雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流術(shù)在重度腦室出血患者中的應(yīng)用

葉 昀 許令明 蔣昌政 張道兵

目前，我國人口老齡化，生活快節(jié)奏等因素使得高血壓患病率顯著增加，因高血壓發(fā)生重癥腦出血患者日益增多[1]。重癥腦出血若不能及時(shí)有效地處理，腦室系統(tǒng)中因蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞等致腦脊液循環(huán)障礙，患者早期即有腦積水表現(xiàn)，患者的致殘率和死亡率明顯升高[2]。故及時(shí)有效清除出血，降低并發(fā)癥是重度腦室出血治療的關(guān)鍵[3]。我科室近3年采取雙側(cè)側(cè)腦室外聯(lián)合腰大池引流手術(shù)治療重度腦室出血患者，取得較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本醫(yī)院神經(jīng)外科于2018年1月-2020年12月收治入院的76例重度腦室出血患者作為研究對象，按治療方式不同分為實(shí)驗(yàn)組（雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流術(shù)）和對照組（雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)），每組各38例患者。入院時(shí)患者如有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病的均予以排除。納入本研究的76例患者入院時(shí)，頭顱CT檢查提示有腦室系統(tǒng)出血，腦室出血按Graeb評分為重度腦室出血，入院后急診手術(shù)治療。兩組重度腦室出血患者在年齡、性別、出血部位、發(fā)病后就診時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，均積極行頭顱CT檢查，明確診斷后立即行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，其中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24 h內(nèi)行腰大池引流術(shù)。雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)多采取穿刺雙側(cè)側(cè)腦室額角，穿刺點(diǎn)為冠狀縫前2.0 cm，中線旁開2.5 cm，穿刺進(jìn)入側(cè)腦室的額角后，將引流管充分固定。腰大池引流術(shù)手術(shù)方式，穿刺點(diǎn)多選擇位于L3/4椎間隙，視實(shí)際情況進(jìn)行上移或下移一個(gè)腰椎間隙，將穿刺針入蛛網(wǎng)膜下腔后，置入引流管于腰大池處，深度為15 cm左右，需勻速（10~15 mL/h）引流，引流瓶高度按照引流量多少調(diào)整。術(shù)后2 d，為保證腦室系統(tǒng)引流管通暢，可采取3 mL生理鹽水中加入20000 IU尿激酶，通過三通閥將生理鹽水加入側(cè)腦室，夾閉三通管2 h后再打開。引流管拔管處理，可于術(shù)后7 d拔去側(cè)腦室引流管，術(shù)后14 d內(nèi)拔去腰大池引流管。對照組患者除未進(jìn)行腰大池引流外，同上雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后2 d可在腦室系統(tǒng)注入尿激酶，術(shù)后7 d拔除側(cè)腦室引流管。若為血性腦脊液，可實(shí)施腰椎穿刺使得腦脊液轉(zhuǎn)清。兩組重度腦室出血患者均于術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組重度腦室出血患者的腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間、術(shù)后7 d血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥如腦積水、顱內(nèi)感染等發(fā)生率。參考相關(guān)文獻(xiàn)術(shù)后3個(gè)月預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評分標(biāo)準(zhǔn)判定患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況[3]，5分表示病情恢復(fù)良好；4分表示輕度殘疾；3分表示重度殘疾，需人照料日常生活；2分表示植物生存；1分表示死亡。GOS評分為5分和4分為神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，兩組患者腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間、GOS評分等計(jì)量資料比較采用（±s）表示，行配對t檢驗(yàn)；兩組患者術(shù)后血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的術(shù)后情況比較 兩組患者入院后，絕對臥床休息，積極降低并且穩(wěn)定血壓≤160 mmHg/100 mmHg，積極止血、脫水降顱壓等對癥處理，并預(yù)防并發(fā)癥如保護(hù)胃黏膜等處理，對照組5例患者死亡，實(shí)驗(yàn)組3例患者死亡。實(shí)驗(yàn)組患者腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05）。術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后7 d血腫完全清除率明顯高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后對照組有9例（23.68%）患者出現(xiàn)腦積水現(xiàn)象，患者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，經(jīng)脫水對癥處理癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)組有2例（5.26%）腦積水，予以對癥處理，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。對照組患者發(fā)生顱內(nèi)感染4例（10.53%），實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生顱內(nèi)感染3例（7.89%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩者患者術(shù)后情況比較

2.2 術(shù)后GOS評分 術(shù)后3個(gè)月，患者出院門診隨訪，以GOS評分標(biāo)準(zhǔn)判定。對照組患者中4例5分，10例4分，12例3分，7例2分，5例1分；實(shí)驗(yàn)組患者中8例5分，19例4分，4例3分，4例2分，3例1分。實(shí)驗(yàn)組患者GOS評分優(yōu)良27例（71.05%），明顯高于對照組的14例（36.84%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.951，P=0.003），表示實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能優(yōu)良預(yù)后更好。

3 討 論

在臨床上，由于重度腦室內(nèi)出血會(huì)引起腦脊液回流急性梗阻，患者病情較為兇險(xiǎn)，若治療不及時(shí)，僅僅內(nèi)科治療或單純腦室外引流清除出血，患者預(yù)后不佳，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡。同時(shí)，重度腦室出血早期會(huì)并發(fā)腦積水，對丘腦和腦干出現(xiàn)壓迫現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷，GOS評分下降，甚至腦壞死。因此，臨床腦室內(nèi)出血治療中及早通暢腦脊液回流特別是有腦積水現(xiàn)象非常重要[4]。腦室內(nèi)出血不能及時(shí)充分引流，形成腦室鑄型，腦脊液循環(huán)障礙，藥物很難有效清除，行雙側(cè)側(cè)腦室外引流是目前臨床常用的治療腦積水和清除血凝塊，保證腦脊液循環(huán)通暢，解除壓迫腦干，有效減少患者致殘和致死情況，恢復(fù)患者術(shù)后意識和神經(jīng)功能，降低顱內(nèi)感染發(fā)生[5]。本組76例重度腦室內(nèi)出血患者引流后，對照組患者33例，聯(lián)合引流的實(shí)驗(yàn)組患者中35例被挽救生命，兩組比較差異無顯著性，需進(jìn)一步收集病例以獲得準(zhǔn)確研究結(jié)果。

在雙側(cè)側(cè)腦室引流的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰椎穿刺引流腦脊液；可更快的促進(jìn)腦脊液循環(huán)，有效防止血性腦脊液的影響和腦室積血占位，降低其壓迫下丘腦和腦干，防止蛛網(wǎng)膜下腔粘連[6]。因腦出血進(jìn)入腦室系統(tǒng)形成血性腦脊液，分解產(chǎn)生氧自由基加重?fù)p傷腦組織，腦室內(nèi)積血引起腦室血性粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，降低腦脊液吸收，引起腦積水，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步延緩腦脊液吸收。同時(shí)，在腦室內(nèi)出血早期，聯(lián)合腰大池引流能夠有效引流出血性腦脊液，從而降低血性腦脊液分解產(chǎn)生的氧自由基和有害損傷腦組織，及時(shí)使顱內(nèi)壓下降和腦脊液的吸收[7]。本研究也證實(shí)，聯(lián)合性腰大池引流，使得重度腦室出血患者的血性腦脊液和有害分解產(chǎn)物及時(shí)有效的引流后，實(shí)驗(yàn)組患者較對照組患者腦室系統(tǒng)在更短時(shí)間內(nèi)填充脈絡(luò)叢組織產(chǎn)生的新腦脊液，縮短了血性腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間。同時(shí)，術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫完全清除，實(shí)驗(yàn)組較對照組血腫完全清除率明顯增高。術(shù)后3個(gè)月GOS評分證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能恢復(fù)較對照組更有效。在腰大池引流時(shí)，長期置管，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。為安全高效引流腦脊液，在腦室外引流聯(lián)合腰大池引流時(shí)應(yīng)使用專用腦室硅膠引流管，若凝血塊堵塞引流管，引起腦脊液引流不暢時(shí)，可應(yīng)用20 mL生理鹽水反復(fù)注射沖洗腰大池引流管內(nèi)使其通暢，每天腰大池腦脊液勻速引流，量10~15 mL/h；同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以防感染[8]。本研究顯示，嚴(yán)格的無菌操作和有效的引流管護(hù)理[9]，聯(lián)合腰大池引流的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率與僅實(shí)施雙側(cè)側(cè)腦室外引流差異無顯著性。

總之，緩解急性腦積水和腦脊液循環(huán)梗阻，清除腦室內(nèi)積血，從而降低繼發(fā)性腦干損害，是臨床上治療腦室內(nèi)出血的關(guān)鍵，不僅可以維持腦室內(nèi)出血患者生命，而且提高患者生活質(zhì)量。雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合腰椎穿刺引流腦脊液在臨床操作中，方法簡易、操作安全、療效顯著，可有效減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。