阿司匹林對維持性血透合并糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生風險的影響

朱爽

（昆明同仁醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科，云南 昆明 650000）

慢性腎臟的主要發(fā)病原因為糖尿病、高血壓、CKD家族遺傳人群，因此，CKD患者常伴有糖尿病。同時，糖尿病腎病患者由于血中促聚集的和促凝因子均增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機制受損等原因使蛋白C和蛋白S活性降低，處于高凝狀態(tài)[1]。其血漿白蛋白低于20～25 g/L時，發(fā)生靜脈血栓的風險增加。這一綜合疾病高發(fā)于老年、肥胖人群等，由于糖尿病腎病患者合并多種臨床癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。慢性腎臟病易并發(fā)心血管疾病，且致死率高，需及時接受治療，在治療中維持性血液透析較常見，該治療方式通過吻合患者手臂部動脈和靜脈，并將穿刺針穿入瘺管，再與透析機連接[2]。利用透析機清除體內(nèi)積聚的代謝廢物實現(xiàn)凈化血液及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。維持性血液透析治療能替代部分腎臟缺失的功能，改善癥狀，但不能完全取代正常腎臟功能[3]。糖尿病腎病及心腦血管疾病患者易并發(fā)外圍神經(jīng)病變，中毒素物質(zhì)對外圍神經(jīng)病變影響較大，而維持性血液透析不能對其清除[4]?；诖?，本研究選取本院收治的136例維持性血液透析合并糖尿病患者作為研究對象，旨在分析阿司匹林治療對心腦血管事件發(fā)生風險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年6月至2019年6月在本院進行維持性血液透析合并糖尿病的136例患者，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與實驗組，各68例。對照組男34例，女34例；年齡49～67歲。實驗組男35例，女33例；年齡51～69歲。納入標準：合并糖尿??；需服用阿司匹林抗血栓。排除標準：阿司匹林過敏；凝血異常；2個月前發(fā)生急性心腦血管事件；肝功能異常。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組予以血液透析，每周2次，通過手術吻合患者手臂部一根動脈和靜脈建立動靜脈通道，在靜脈動脈化處作穿刺動脈端血液引入透析器，經(jīng)透析作用將凈化后的血液由靜脈端回輸體內(nèi)，選用中空纖維型透析器；予以血液透析濾過，每周1次，啟動透析機血泵，用0.9%氯化鈉溶液排空管路及血液透析濾過器血室膜內(nèi)、氣體，血泵速度調(diào)至200 mL/min，，排凈透析器透析液室膜外、氣體。沖洗完畢后行動靜脈內(nèi)瘺穿刺，中心靜脈留置導管連接；通過0.9%氯化鈉溶液將殘留血液回輸?shù)絼用}壺。關閉血泵憑借重力將血液回輸入患者體內(nèi)。實驗組在對照組基礎上口服阿司匹林腸溶片[華東醫(yī)藥（西安）博華制藥有限公司，國藥準字H61022718]每次100 mg，每天1次，療程2年。

1.2.2 體檢及檢測 及時通知患者來院復查，體檢包括肝腎功能、血糖指標、血常規(guī)檢查、CRP等，每2周進行1次電話隨訪，記錄患者不良反應，持續(xù)隨訪2年。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組心腦血管事件發(fā)生率、不良反應發(fā)生率、死亡率。心腦血管事件包括猝死、急性緊急梗死、急性腦出血、腦卒中。心腦血管事件發(fā)生率=（猝死+急性緊急梗死+腦卒中）/總例數(shù)×100%。不良反應包括皮疹、出血、胃腸道反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心腦血管事件發(fā)生率比較 實驗組心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心腦血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較 實驗組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組死亡率比較 實驗組死亡率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組死亡率比較[n（%）]

3 討論

糖尿病常見于中老年人，由于患者長期存在高血糖造成身體多處組織受損，如腎臟、心臟、血管等功能障礙，因此，糖尿病患者常伴有慢性腎臟病。心腦血管疾病是糖尿病腎病患者的主要并發(fā)病和致死原因，發(fā)生心腦血管事件的原因主要有年齡、肥胖、體力活動減少、心腦血疾病家族史、糖尿病等，這些病因為傳統(tǒng)危險因素[5]?；颊咭蚵阅I炎、尿病、高血壓引起腎功能衰竭。近年來，慢性腎臟病發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，慢性腎臟病患者冠狀動脈疾病的發(fā)生率為16.5%，左室肥厚發(fā)生率為58%，在維持性血透患者中20%合并冠心病，50%合并糖尿病。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率為37%，死于心腦血管疾病的占全死亡原因的80%以上。因此，醫(yī)護人員需采取有效治療手段，降低心腦血管事件發(fā)生風險。

由于糖尿病腎病患者的腎臟存在功能障礙，在治療中血液透析是常見的治療方法。且慢性腎臟病易并發(fā)心血管疾病，當處于Ⅱ期慢性腎功能不全階段時，患者若出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀、腦病、代謝異常等，需及時接受血液透析[6]。患者因腎功能障礙不能清除代謝廢物，易出現(xiàn)酸中毒或電解質(zhì)異常，維持性血液透析通過對血液的凈化，濾除體內(nèi)積聚的代謝廢物，糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。但需注意的是該治療方法只能清除各種水溶性小分子物質(zhì)，改善部分臨床癥狀，延長生存期，但不能完全替代正常腎臟的全部功能，因此，易發(fā)生相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲狀膀腺功能亢進、外圍神經(jīng)病變等。繼發(fā)性甲狀膀腺功能亢進會引起甲狀膀腺素水平升高，導致血鈣增高，使心肌和傳導系統(tǒng)鈣化引起心血管系統(tǒng)疾病。維持性血液透析只能清除小分子物質(zhì)，甲狀膀腺素屬大分子，不能清除。維持性血液透析合并糖尿病患者常處于高凝狀態(tài)，且心腦血管事件發(fā)生率高，致死率高，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓的形成[7]。近年來在維持性血液透析合并糖尿病患者的治療中，阿司匹林的應用越來越受到關注。該藥物經(jīng)口服后易吸收，并分布在全身組織中。阿司匹林與cyclooxygenase-1多肽鏈發(fā)生乙酰化，使環(huán)氧化酶失活，阻斷血栓烷A2的轉化途徑，抑制血小板聚集[8]。慢性腎臟病終末期患者體內(nèi)血栓烷A2合成較多，服用阿司匹林能阻斷其合成路徑，降低心腦血管意外事件的發(fā)生，避免血栓的形成。但在臨床中，部分血液透析患者服用阿司匹林后發(fā)生心腦血管事件造成死亡[9]。因此，在慢性腎臟病患者預防心腦血管事件中，部分專家對阿司匹林持有不同意見。其原因為部分人群存在阿司匹林抵抗，據(jù)研究[10]顯示在人群中阿司匹林抵抗的發(fā)生率為8%～45%，發(fā)生率較高?；颊甙l(fā)生阿司匹林抵抗也存在個體化差異，可能發(fā)生在開始服用時，也可能發(fā)生在服用一段時間后。有研究[11]表明部分患者在服用固定劑量的阿司匹林一段時間后出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，不同患者的服用量不同，但用藥量較高的患者更易出現(xiàn)阿司匹林抵抗。臨床上阿司匹林抵抗在老年患者、女性患者中發(fā)生率較高。因此，患者在服用阿司匹林前應預測阿司匹林抵抗，確保服藥效果，預防心腦血管缺血性事件發(fā)生。由于阿司匹林能降低血栓形成率，對血管進一步狹窄起到抑制作用。在我國，該藥物已成為預防腦血管疾病的一線藥物，且在2002年至2004年，國際組織就阿司匹林預防心腦血管事件的發(fā)生發(fā)表了相關推薦指南。美國糖尿病協(xié)會與美國心臟協(xié)會在2007年聯(lián)合發(fā)表阿司匹林預防心腦血管事件的言論，組織認為對不同個體的糖尿病患者服用不同劑量阿司匹林的能顯著降心腦血管事件發(fā)生率及死亡率，且不增加出血性風險。有研究[12]認為，患者體質(zhì)量將影響阿司匹林的耐受性。患者體質(zhì)量＜50 kg，服藥劑量在75～100 mg時存在風險，而體質(zhì)量＞70 kg，服藥劑量在75～100 mg時療效較差。

本研究結果顯示，治療后，實驗組心腦血管事件發(fā)生率為5.9%（4/68），明顯低于對照組的19.1%（13/68），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組不良反應發(fā)生率為10.3%（7/68），低于對照組的11.8%（8/68），差異無統(tǒng)計學意義；實驗組死亡率為10.3%（7/68），低于對照組的11.8%（8/68），差異無統(tǒng)計學意義。證明該治療安全性較高，效果顯著。影響維持性血透合并糖尿病患者的生存率的因素較多，導致阿司匹林抵抗的原因尚未明確。本研究的局限性在于患者樣本容量較少，隨訪期較短，導致結論的準確性存在一定偏倚，未來需進行長期的臨床試驗予以證實。

綜上所述，阿司匹林治療維持性血透合并糖尿病患者，能降低心腦血管事件發(fā)生風險，且不增加良反應發(fā)生率及死亡率，安全性較高，值得臨床推廣應用。但該病研究方向應針對阿司匹林抵抗人群，需探討如何提高阿司匹林的用藥有效性，降低心腦血管事件發(fā)生率。