分析急性腦出血患者早期中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞和CRP與PCT的特點(diǎn)及其臨床意義

王玉亮，賴少娟，崔志新

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院ICU，廣東 廣州 511400）

急性腦出血是一種臨床常見的急危重癥疾病，起病迅速、進(jìn)展快，通常由于急性期顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致意識(shí)障礙而易合并吸入性肺炎、下肢靜脈血栓形成等多種并發(fā)癥，預(yù)后較差。目前對(duì)影響腦出血預(yù)后的機(jī)制尚未完全明確，因此，對(duì)出血性腦卒中至今尚無(wú)明確的藥物及手術(shù)治療方案[1]。有研究顯示，炎癥機(jī)制參與影響腦出血后腦損傷[2]，但尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論。本研究主要收集2018年2月至2020年1月本科收治的急性腦出血患者住院期間臨床常用的相關(guān)炎癥因子指標(biāo)，回顧性分析其變化特點(diǎn)及其與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科2018年2月至2020年1月收治的急性腦出血患者92例，其中男62例，女30例；按格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度，輕型（13～15分）18例，中型（9～12分）17例，重型（3～8分）57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)新的病灶出現(xiàn)；符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)全部患者均有不同程度的神經(jīng)功能缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官大出血，失血性休克；患有慢性免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾?。徽谑褂眉に刂委?；入院前合并日常生活障礙；發(fā)病前存在感染性疾病，正在使用抗生素治療。

1.2 方法 入院后根據(jù)患者病情予對(duì)癥治療，經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估有手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證患者，經(jīng)家屬同意后行相應(yīng)的外科手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)指征或存在手術(shù)禁忌證患者予內(nèi)科保守治療。采用全自動(dòng)分析儀及相關(guān)試劑監(jiān)測(cè)入院時(shí)（T0）、入院第2天（T1）、入院第5天（T2）中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)值、PCT、CRP。各項(xiàng)指標(biāo)的參考區(qū)間：中性粒細(xì)胞2～7.5×109/L，淋巴細(xì)胞0.8～4.0×109/L，PCT＜0.05 ng/mL，CRP＜10 mg/L。以GOS評(píng)分評(píng)估并統(tǒng)計(jì)患者出院時(shí)的預(yù)后情況，GOS評(píng)分依次為恢復(fù)良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NRL）、CRP、PCT在各時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì)；比較不同預(yù)后患者在不同時(shí)點(diǎn)的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NRL、CRP、PCT；可能影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的以“±s”表示，選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，選擇非參數(shù)檢驗(yàn)；分類變量的單因素研究，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NRL）、CRP、PCT在各時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì) T0時(shí)，中性粒細(xì)胞、NLR高于正常值，淋巴細(xì)胞、CRP、PCT基本正常；T1時(shí)，所有指標(biāo)均高于正常值且較T0變化明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2時(shí)，中性粒細(xì)胞、NLR均低于T1時(shí)，CRP、PCT均高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各時(shí)點(diǎn)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NRL）、CRP、PCT比較Table 1 The comparison of neutrophils/lymphocytes(NRL),CRP and PCT at each time point

2.2 不同預(yù)后患者在不同時(shí)點(diǎn)的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NRL、CRP、PCT比較 入院時(shí)預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者年齡和性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)后不佳組患者入院時(shí)的GOS評(píng)分低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。T1時(shí)，兩組患者中性粒細(xì)胞水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)在各時(shí)點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)的單因素分析結(jié)果Table 2 Results of univariate analysis of related indicators between the two groups

2.3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 T1時(shí)，中性粒細(xì)胞不能作為評(píng)估患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P=0.538）；GOS評(píng)分是評(píng)估患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，GOS評(píng)分越低，預(yù)后不佳的可能性越大（P＜0.01），見表3。

表3 兩組多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis results between the two groups

3 討論

腦組織是人體血液循環(huán)最豐富的組織，除顱內(nèi)出血導(dǎo)致的腦組織損傷和出血后血腫的占位效應(yīng)可對(duì)周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷外，顱內(nèi)出血引起的炎癥和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的級(jí)聯(lián)反應(yīng)介導(dǎo)的損傷機(jī)制可能進(jìn)一步加重腦組織損傷，加重患者神經(jīng)功能缺損[4]。有研究顯示，小膠質(zhì)細(xì)胞在顱內(nèi)出血發(fā)生后數(shù)分鐘即被激活并釋放各種細(xì)胞因子、自由基等物質(zhì)，不但導(dǎo)致腦損傷加重并促進(jìn)促炎調(diào)節(jié)因子釋放及外周炎癥細(xì)胞增加，其中中性粒細(xì)胞是最早浸潤(rùn)出血部位的白細(xì)胞亞型[5-6]。中性粒細(xì)胞是一種吞噬細(xì)胞，在無(wú)菌性炎癥及感染性炎癥中均起重要的免疫調(diào)節(jié)作用[7]。NRL是目前綜合反映中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞臨床意義的炎癥指標(biāo)，不同的炎癥反應(yīng)類型其數(shù)值的升高程度不同，可更好體現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)類型及應(yīng)激反應(yīng)程度[8]。然而，腦出血患者早期多出現(xiàn)意識(shí)障礙，易出現(xiàn)吸入性肺炎[9]。因此，研究腦出血患者早期是否發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NRL與腦出血之間的關(guān)系需更多的指標(biāo)參與對(duì)照。PCT由甲狀腺C細(xì)胞生成，其聯(lián)合CRP用于早期診斷細(xì)菌感染及膿毒癥具有較高的靈敏度及特異性[10]。本研究中所有患者在T0時(shí)即出現(xiàn)中性粒細(xì)胞及NRL升高，在T1時(shí)升高得更明顯，并在T2時(shí)數(shù)值逐步下降，這種變化與腦出血后腦水腫的發(fā)展過程一致[11]。CRP與PCT在T0時(shí)基本正常，并在T1、T2持續(xù)升高，這種變化趨勢(shì)與中性粒細(xì)胞及NRL不一致，說明腦出血患者早期確實(shí)發(fā)生中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，并且這種炎癥反應(yīng)參與腦水腫的發(fā)展過程[12]。然而中性粒細(xì)胞及NRL并不能成為影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與既往的研究[2，12]不一致，這可能與研究方法及研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，在本研究中診斷合并吸入性肺炎的患者77例，比例高達(dá)83.7%，不排除感染性因素對(duì)中性粒細(xì)胞及NRL水平產(chǎn)生影響，另外是否有更多的因子參與腦出血患者發(fā)生的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)仍需進(jìn)一步研究，這需更大量的樣本及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

GOS評(píng)分是目前用于評(píng)估患者昏迷程度及腦損傷嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)低GOS評(píng)分是預(yù)測(cè)腦出血患者短期預(yù)后不佳的有效因素。腦出血患者出現(xiàn)意識(shí)障礙是在出血過程所導(dǎo)致的顱內(nèi)局限性或彌漫性腦組織損傷及由此產(chǎn)生的腦水腫及腦疝形成等其他因素所致。腦出血患者昏迷程度與出血部位、血腫體積、是否發(fā)生腦疝、腦疝類型、是否破入腦室等因素相關(guān)，且血腫進(jìn)行性擴(kuò)大、腦水腫加重及由此引起的持續(xù)加重的原發(fā)性損傷和進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者意識(shí)障礙程度加重的關(guān)鍵原因[13]。因此，GOS評(píng)分越低，可能預(yù)示血腫越大，原發(fā)性腦損傷越嚴(yán)重，腦水腫越嚴(yán)重，顱內(nèi)壓力越高，患者預(yù)后越差。

綜上所述，炎癥機(jī)制參與腦出血早期的損傷過程。中性粒細(xì)胞、NRL變化可在一定程度上反映患者腦水腫發(fā)展趨勢(shì)，但不能作為評(píng)估患者預(yù)后的指標(biāo)。GOS評(píng)分作為傳統(tǒng)的評(píng)估手段，可有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后，提示臨床醫(yī)生需更加注重傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)查體。