唐遠(yuǎn)山教授運(yùn)用和法臨證經(jīng)驗擷要

段青于藍(lán)，唐遠(yuǎn)山，李 霖，范榮波，劉 波，王向陽，胡興律，唐廣慧

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046;3.加拿大吉祥中醫(yī)藥診所，加拿大 貴湖 NIG3L8 )

老子曰：“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”[1]，唐遠(yuǎn)山教授受中醫(yī)文化長期浸潤，在醫(yī)療臨床中躬耕與高上林先生“身體失和，百病由生”發(fā)病學(xué)說理論啟迪，對中醫(yī)“和法”有了自己獨(dú)特的理解和融匯貫通，踐入老年病學(xué)科病人的治療實踐中悟“和陰陽，法融于心”，悟疑難雜癥多由“氣結(jié)”為先，立“調(diào)達(dá)肝氣，散結(jié)化郁”法，推而廣之運(yùn)用在臨床治療內(nèi)、婦的疑難雜癥中效捷。對糖尿病、膽囊炎、咳喘等病做到病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神同調(diào)。

“和”本于《易》，在周易《易傳》中提出六爻之間有種關(guān)系叫做相互比應(yīng)。初爻與四爻，二爻與五爻，三爻與上爻比應(yīng)；在此比應(yīng)中，若為陰爻陽爻相比，謂之有應(yīng)，即和；若陽同陽爻，陰同陰爻，謂之無應(yīng)[2]，即不和，可見“和”本于陰陽之交融。而“和法”為燮理陰陽平衡八法之一，八綱辨證[3]是表里、寒熱、虛實、陰陽兩兩相反，施治以寒者熱之，熱者寒之，虛則補(bǔ)之，實則瀉之，益火之源以消陰翳，壯水之主以制陽光，“中和”思想可見一斑，使身體恢復(fù)至平和的健康狀態(tài)。

隨著和法的不斷發(fā)展，元·危亦林在其著作《世醫(yī)得效方》中列有和解劑，提出邪在半表半里之間，皆可用和解之法[4]。明·張景岳創(chuàng)制八陣，提出和者，乃和其不和者也[5]。張景岳認(rèn)為和之義廣，亦猶土兼四氣，在補(bǔ)瀉溫涼中均可使用，主要作用是調(diào)平元?dú)?，不失中和[6]。清·程國彭論“和法”云：“有清而和者,有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者.和之義則一，而和之法變化無窮焉[7]”。唐遠(yuǎn)山主任醫(yī)師是西安市首屆名中醫(yī)，他繼承高老常用藥“厚半山”即厚樸、半夏、山藥，均為平和、安中、清補(bǔ)之品，在此基礎(chǔ)上予以治療之藥，可使藥性發(fā)揮且更溫和易接受。和法可用于各類疾病的治療，本于和而發(fā)揚(yáng)于其他七法，因和無偏性，故佐以其他七法，變化多端而療效顯著，以下舉四則以證和法。

1 消而和者

1.1 消法運(yùn)用范圍 理氣消脹、活血化瘀、消疳化積、化痰祛痰、祛濕化濁、消腫散結(jié)、軟堅散結(jié)皆屬消法之范疇[8]。消法消機(jī)體多余之壅贅，用于氣滯、血瘀、痰凝、食積、水停、蟲積之證多有良效。

1.2 消而和之法 疾病發(fā)展的過程中，氣、血、痰、食、水、蟲等所結(jié)成的有形之邪聚于體內(nèi)，若想病愈，則需用消法。消而和之是在和法的基礎(chǔ)上，微施以消之偏性，使病邪在藥物作用下與身體之正氣達(dá)到和解。

1.3 “消而和者”愈郁證 曾某某，女，45歲。初診患者抑郁，時常煩躁欲哭?；颊咴诙嗉裔t(yī)院就診過，在我院神經(jīng)內(nèi)科做過“心理測試量表”，提示中度焦慮。伴周身疲乏，怕冷，四肢冷甚，時有氣喘，偶見心慌心悸。胃脹，食少納差，胃中嘈雜，眠差易醒，小便調(diào)，大便3～4次/d，不成形。舌暗苔薄白，舌體胖有齒痕。脈弦澀，右寸浮。根據(jù)其癥狀體征、舌脈診斷為：郁證，證屬：水血不利兼肝郁氣滯，治當(dāng)先分利水血兼行氣暖肝，方用當(dāng)歸芍藥散加味，方用：當(dāng)歸、川芎、生澤瀉、厚樸、烏藥、焦檳榔各10 g，炒白芍、炒白術(shù)、茯苓、浙貝母各15 g，山藥、生姜皮各30 g，4劑，水煎服。方中當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝體，柔肝緩急[9]，起到助肝趨于平和的作用。除了當(dāng)歸芍藥散組方外，因其肺脈大、氣喘，方中用浙貝母散肺中之痰結(jié)；厚樸、檳榔、生姜皮化氣行水，健中土以運(yùn)四旁；烏藥暖下焦，散寒除濕；用生山藥增強(qiáng)生津之功，使水液歸于正化，“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”和血為要[10]。

二診患者服8劑而再診，氣喘癥狀改善明顯，周身冷感仍有，胃脹不適，眠差易醒，大便次數(shù)仍多，不成形，每日2～3次。舌暗苔薄黃，舌體胖有齒痕。脈弦澀，右寸浮。雖見效但久病多瘀，久病及腎，故擬胡蘆巴方加味以行氣利水兼溫腎通絡(luò)。方用：吳茱萸5 g，小茴香4 g，胡蘆巴、片姜黃各6 g，巴戟天、厚樸、焦檳榔各15 g，烏藥、姜半夏、路路通各10 g，炒山藥30 g，4劑，水煎服。胡蘆巴方善溫通下焦經(jīng)脈，厚樸、半夏、山藥調(diào)理氣機(jī)、顧護(hù)脾胃，片姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛；路路通祛風(fēng)通絡(luò)，利水除濕。

三診患者服藥后，周身發(fā)冷明顯改善，胃脹、睡眠均改善,大便2～3次，較成型。舌暗苔薄黃，脈弦澀。舌脈、癥狀顯示仍有水血不利，故綜合上兩方，予當(dāng)歸芍藥散加味。方用：當(dāng)歸、炒白芍、生澤瀉、川芎、烏藥、姜半夏、生姜各10 g，茯苓、炒白術(shù)、焦檳榔、厚樸、巴戟天各15 g，4劑，水煎服。此方在當(dāng)歸芍藥散的基礎(chǔ)上，植入溫腎化瘀思路，隨后患者再未出現(xiàn)身冷、肢涼不適，睡眠佳,胃脹嘈雜緩解,大便1～2次/d，成形。

按：當(dāng)歸芍藥散最早見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》“婦人懷娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之[11]”。六郁：氣、血、痰、食、濕、熱。然氣郁則生濕，……血郁則食不消而成癥痞，六者皆相因為病[12]?；颊呒膊∨c氣、血、濕病因相關(guān)，三者交織如油裹面，故先用當(dāng)歸芍藥散分利水血，后用胡蘆巴方溫腎而達(dá)腎陽且溫煦脾胃之陽，則水寒自消；消而和絡(luò)，水血分利，津精液正化，通達(dá)身體上下，郁證得消。兩年后患者家人訴，生活如常人。

2.1 兩組研究對象的PTX3、瘦素及性激素與HOMA-IR比較 PCOS組患者的瘦素、T、LH、FSH及HOMA-IR均高于對照組(P<0.05)，PCOS組患者的PTX3、E2水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2 溫而和者

2.1 溫法運(yùn)用范圍 根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證的溫法運(yùn)用，太陽經(jīng)溫肺化飲，陽明溫暖肝胃、降逆平?jīng)_，太陰溫中散寒，少陰溫陽利水，厥陰回陽救逆，少陽存津液[13]，溫法在六經(jīng)辨證中也是運(yùn)用廣泛。對于肺寒飲停，肝寒虛冷、氣機(jī)上沖，中焦虛寒，寒濕水停，津液不存、不歸正化及陽厥等證有著立竿見影的療效。

2.3 “溫而和者”緩痹癥 汪某，女，38歲。初診訴顏面、四肢畏寒伴水腫6年余?；颊攥F(xiàn)自覺顏面、四肢畏寒，水腫時作，伴腹脹，每遇風(fēng)或生氣后皮膚易出一過性紅疹，伴瘙癢，易乏困，出虛汗，時有呃逆，咳吐黃黏痰，小腹發(fā)涼，小便頻，大便不成形，黏膩不爽，夜眠差，平素月經(jīng)量少。風(fēng)濕系列、抗核抗體檢查均未見異常，1年前離異，未孕。查體：舌暗苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦澀。診斷：痹癥，證屬：脾陽虛兼飲停胃脘。方用：苓桂術(shù)甘湯合小建中湯加減，以建中化濕，溫經(jīng)散寒。方用：細(xì)辛3 g，干姜5 g，桂枝6 g，炒白術(shù)40 g，白芍、炒山藥各30 g，茯苓、老鸛草各15 g，甘草、當(dāng)歸、通草、姜半夏、生姜、大棗各10 g，6劑，水煎服。

二診患者服上方后小腹發(fā)涼、腹脹、畏寒均較前改善，睡眠較差，大便不成形，小便調(diào)。服藥期間月經(jīng)未變化。舌紅苔薄黃，舌體胖，有齒痕，脈弦澀。處方：繼服上方12劑。

三診患者服藥后面脹畏寒消失，睡眠改善，偶有少腹發(fā)涼，下肢涼感，身體怕風(fēng)、畏寒，大便不成形，一日一次，小便夜頻，自汗，偶有心跳快，手足心熱，間斷紅疹再未發(fā)作。查體：舌暗苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲。處方：苓桂術(shù)甘湯合腎四味加減，以補(bǔ)腎健脾。方擬：干姜5 g，甘草10 g，炒山藥30 g，茯苓、炒白術(shù)、老鸛草、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、仙茅、白蒺藜、姜半夏各15 g，12劑，水煎服。

四診患者服藥后夜眠安，腹部不涼，畏寒改善明顯，雙下肢偶有抽筋，間斷紅疹再未發(fā)作。查體：舌淡苔白膩，脈澀細(xì)數(shù)。處方：上方去仙茅、老鸛草、白蒺藜，加桂枝6 g，仙靈脾、防風(fēng)各15 g，6劑，水煎服。之后鞏固治療6個月后癥狀基本消失。

按：《金匱要略》有云“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹[15]”，患者內(nèi)有寒邪，因肝郁乘脾而日久厥陰寒證現(xiàn),“夫短氣,有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之[16]。”患者水飲停于顏面、四肢，當(dāng)從小便去；畏寒、腹脹、小腹涼，足太陰腑證，故先予苓桂術(shù)甘湯合小建中湯溫中補(bǔ)虛。脾為后天之本，腎為先天之本，肝為調(diào)節(jié)氣機(jī)之樞紐，俾脾氣健運(yùn)達(dá)溫補(bǔ)腎陽，肝氣調(diào)暢，則諸癥釋然。

3 補(bǔ)而和者

3.2 補(bǔ)而和之法 和法中的補(bǔ)法作用更貼近患者病情，除了不同程度之虛，和而補(bǔ)之法重視患者的虛實平衡，且用精妙的辨證和解這種因虛引起的失衡。

3.3 “補(bǔ)而和者”穩(wěn)肺癌 韓某，女，62歲。初診，患者以“右肺上葉癌腫切除術(shù)后9月余”為主訴，癥見氣短、乏力、動則汗出，頭暈?zāi)垦＃瑦盒姆次?。眠可，納可，二便調(diào)。輔助檢查：腫瘤系列：CA19-941.26 U/ml，尿常規(guī)：潛血()，胸部CT提示右肺感染。癌胚抗原(CEA)：4.5 ng/ml。查體：舌紅苔黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺癌，證屬：肺腎氣虛兼痰阻肺絡(luò)，治則治法：潤肺滋腎，化痰通絡(luò)。處方：自擬百合浮石湯加味。方用：浮海石20 g，生薏苡仁30 g，白英、麥冬、百合、浙貝母、化橘紅、茯苓各15 g，姜半夏、厚樸、炒杏仁、炒麥芽各10 g，6劑，水煎服。

二診患者服藥后汗出減少，現(xiàn)咽部不適，咳嗽咯痰減少，無其他不適。舌暗，苔薄黃。脈沉細(xì)?；颊邭鈾C(jī)已通故減浙貝母、化橘紅、茯苓、炒麥芽，原方加大祛邪之力改冬凌草、炒山藥各30 g，忍冬藤20 g,砂仁4 g。海浮石、冬凌草軟堅散結(jié)、清肺化痰，砂仁顧護(hù)脾胃，忍冬藤清熱解毒通絡(luò)，炒山藥平補(bǔ)。12劑，水煎服。

三診患者服藥后，汗出、咽部不適繼續(xù)減輕、咳嗽偶作，痰消，無其他不適。舌質(zhì)暗，苔薄黃。脈沉細(xì)。胸部CT提示右肺上葉切除術(shù)后，與之前無明顯變化，CEA降至3.66 ng/ml。處方：上方減忍冬藤、厚樸、炒杏仁、生薏苡仁，加生地、浙貝母、北沙參各15 g，甘草10 g。緣肺絡(luò)通大氣已轉(zhuǎn)，故減忍冬藤、厚樸、炒杏仁、生薏苡仁，加生地止肺經(jīng)之衄熱，北沙參清肺虛之勞熱，甘草調(diào)和諸藥療臟傷咳嗽，12劑，水煎服。 此后三年，患者偶有感冒不適前來就診，隨訪再未訴身體不適。

按：肺癌術(shù)后，正氣虧虛，故氣短乏力，動則汗出，氣機(jī)不能上達(dá)頭面，故頭暈?zāi)垦?，面色萎黃，動則汗出氣喘，肢體無力。肺為儲痰之臟，脾為生痰之源。協(xié)調(diào)補(bǔ)虛與攻邪尤為突出，百合滋肺之陰，海浮石祛濁之痰，白英、麥冬、浙貝母滋陰降火，厚樸、姜半夏、化橘紅、杏仁疏理氣機(jī)，麥芽生于三月取其疏肝和解少陽，山藥則宗薯蕷丸之意，補(bǔ)肺而和絡(luò)，緩圖取功。

4 清而和者

4.1 清法運(yùn)用范圍 清者，主清熱。臟腑有熱，則清之?？蓪ⅰ扒宸ā狈譃榍褰狻⑶謇?，可去機(jī)體之熱?！扒濉背Ｓ脹鏊帲鶕?jù)機(jī)體不同之偏性，及臟腑熱相，使用不同的清藥，是清法的本質(zhì)。

4.2 清而和之法 清而和者是在和法中加入“清”的理念，從而使處于“熱”中的機(jī)體變溫和，從而平衡機(jī)體本身之熱之偏性。在平和之藥中加入少許清涼之藥，緩加量或減量，徐徐圖之恢復(fù)平和，這是清法在和法之中的表現(xiàn)。

4.3 “清而和者”安子滿 郭某，女，31歲。初診時主訴：妊娠29周，胎兒肺囊腺瘤?，F(xiàn)病史：患者懷孕28周時，在外院例行產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)胎兒肺囊腺瘤。當(dāng)時B超示：宮內(nèi)孕：單胎，頭位，活胎；胎兒左側(cè)胸腔偏強(qiáng)回聲腫塊，大小66 mm×56 mm×59 mm，考慮：胎兒肺囊腺瘤Ⅲ型；羊水過多，羊水指數(shù)27.0 cm?；颊邿o特殊不適，眠一般，眠時腹中憋脹，納可，二便調(diào)。舌邊尖紅赤，苔薄黃，舌下脈絡(luò)迂曲。脈滑澀。診斷：子滿，證屬：胎中濕熱，處方：豬苓湯加味利水、滋陰、安胎。方用：阿膠9 g，生澤瀉、當(dāng)歸、黃芩各10 g，滑石、炒白術(shù)、蘇梗各15 g，豬苓、茯苓、炒山藥各30 g，3劑，水煎服。

二診患者自服6劑后復(fù)診，自訴小便通利，眠時腹中憋脹感明顯改善。B超示：羊水過多，羊水指數(shù)26.0 cm；舌尖紅赤，舌下脈絡(luò)迂曲，脈滑略澀。胎兒肺囊腺瘤未增大，前方有效且增利濕清熱之力，故伍甘草、白芍，防利濕傷陰津，伍桑寄生安胎。

三診患者共服上方6劑后，胃脘稍不適，小腹隱痛，納食一般，眠安，便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈滑澀。與初診同一家醫(yī)院復(fù)查B超示：羊水偏多，羊水指數(shù)22 cm；余報告同前，患者羊水明顯減少，效不更方。

四診患者服上方4劑，預(yù)產(chǎn)期將近，同一家醫(yī)院 B超示羊水適量，羊水指數(shù)12 cm；胎兒左側(cè)胸腔高回聲團(tuán)塊，6.0 cm×3.8 cm×5.3 cm考慮肺囊腺瘤(Ⅲ型)；胎兒心臟受壓向右側(cè)移位。舌紅邊尖赤苔薄黃，脈滑數(shù)。舌脈證合參孕婦仍有濕熱征象，故繼用豬苓湯清利濕熱，加入菟絲子、川斷、熟地各15 g、百合30 g補(bǔ)腎填精，兼溫腎陽而安胎。隨后在他院生產(chǎn)，新生兒出生7 d后完成肺囊腺瘤切除術(shù)，回訪母子平安。

按：《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中曰：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之[18]?！被颊咴泻笱蛩^多屬水積胞宮,胎兒肺部囊腺瘤，辨胎體肺腎兩臟失安，中醫(yī)五行金為水之母，水病及金，胞宮系于腎。胎中之熱不能直接除，豬苓湯育陰清熱,用“清而和者”之法，和解金水，使水液得歸氣化達(dá)胎元穩(wěn)固，豬苓湯有阿膠培育陰液，茯苓、豬苓、澤瀉利水，滑石清熱，加白術(shù)、蘇梗、黃芩均有安胎之效，取“有故無殞，亦無殞也[19]”之意。

5 小 結(jié)

縱觀以上醫(yī)案，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一》言：“若五臟元真通暢，人即安和[20]?！闭f明主導(dǎo)“以和為主”的治療理念，暢達(dá)身體內(nèi)外，宣通上下致臟腑氣機(jī)調(diào)順，病證對應(yīng)而療效顯。當(dāng)今陜西“秦晉高氏內(nèi)科流派”源于山西原平縣中醫(yī)世家，高上林主任醫(yī)師自小隨其父高子云學(xué)中醫(yī)，唐遠(yuǎn)山主任醫(yī)師傳承了高老學(xué)術(shù)思想，窺見高氏“和法”運(yùn)用的一脈相承。