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    房間隔缺損或卵圓孔未閉合并房間隔瘤介入封堵治療臨床經(jīng)驗

    2021-07-13 08:27:48徐吉喆江尕學(xué)劉天蕊白明
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:房性房間隔心尖

    徐吉喆 江尕學(xué) 劉天蕊 白明

    1974年King等[1]首次經(jīng)導(dǎo)管封堵房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)成功。20世紀(jì)90年代,隨著Amplatzer ASD封堵器廣泛應(yīng)用于臨床,介入封堵成為代替外科手術(shù)治療解剖形態(tài)合適的繼發(fā)孔型ASD的首選方式。歐洲成人先天性心臟病指南推薦級別為(Ⅰ,C)[2]。盡管經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD安全性、有效性得到普遍肯定,但也存在較低概率的并發(fā)癥,包括封堵器移位和脫落、氣體栓塞、房性心律失常和主動脈磨蝕穿孔[3]。有研究表明,介入封堵ASD后房間隔擺動或存在房間隔瘤(atrial septal aneurysm,ASA)是封堵器移位和脫落的預(yù)測因素[4]。特殊類型ASD介入封堵仍存在一定難度,多發(fā)孔型ASD、ASD合并ASA/復(fù)雜型卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)在封堵器型號選擇上存在困難,降低一次手術(shù)成功率,從而增加操作次數(shù),增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究采用超聲心動圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略,特制小腰大盤型ASD封堵器成功封堵29例ASA合并ASD/PFO,現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 對象與方法

    1. 1 研究對象

    本研究回顧性分析2018年1月至2020年1月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行ASD/PFO介入封堵術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)多孔型繼發(fā)孔型ASD;(2)ASA合并ASD;(3)術(shù)前超聲心動圖提示ASA合并PFO,術(shù)中加硬導(dǎo)絲通過后測量提示PFO直徑≥6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)隨訪資料不全的患者。ASA超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn):ASA基底部直徑≥15 mm,瘤體深度≥10 mm。

    1. 2 常規(guī)檢查

    所有患者術(shù)前均行超聲心動圖、心電圖及X線胸片,行血常規(guī)、血生化、凝血及感染八項檢查。存在心悸癥狀的患者術(shù)前均行24 h動態(tài)心電圖檢查。房性心律失常包括頻發(fā)房性早搏、房性心動過速、心房撲動和心房顫動。新發(fā)房性心律失常定義為術(shù)前無心律失常,術(shù)后心電圖及動態(tài)心電圖明確發(fā)現(xiàn)的房性心律失常。使用美國GE公司VIVID 7超聲儀行超聲心動圖檢查,于胸骨旁長軸測量左心房內(nèi)徑及右心室前后徑,于胸骨旁短軸測量右心室流出道內(nèi)徑及肺動脈內(nèi)徑,于心尖四腔測量右心房內(nèi)徑,Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。在心尖四腔心、大動脈短軸及劍突下雙房心切面測量ASD最大直徑。心尖四腔心測量ASA基底寬度及深度。所有超聲心動圖提示PFO的患者均行發(fā)泡試驗確認(rèn)右向左分流為大量固有型。雙孔及多孔型ASD加行經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)明確缺損位置、數(shù)目、最大缺損直徑、缺損之間關(guān)系及缺損范圍。

    1. 3 超聲心動圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略

    術(shù)前溝通病情,患者簽署知情同意書。于導(dǎo)管床行超聲心動圖檢查再次評估患者ASA及ASD/PFO。常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉后穿刺股靜脈,給予肝素鈉100 U/kg行肝素化,使用MPA 2導(dǎo)管常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查,測定肺動脈及分支壓力、右心室壓力及右心房壓力。MPA 2導(dǎo)管通過ASD/PFO至左心房,經(jīng)導(dǎo)管送Amplatzer super stiff導(dǎo)絲至左上肺靜脈,退出右心導(dǎo)管,再次行超聲心動圖,分別于心尖四腔心、大動脈短軸及劍突下雙心房切面判斷邊緣組織回聲,測量導(dǎo)絲所壓迫邊緣組織的長度及對側(cè)緣至導(dǎo)絲的距離,兩者之間最大距離判定為封堵器型號范圍(圖1)。PFO大小亦同上述測量方法。同時在心尖四腔心切面測量房間隔伸展徑。本研究患者均選擇特制型小腰大盤ASD封堵器,由鎳鈦合金材料絲編織,內(nèi)由聚四氟乙烯補片制成,具有6 mm、8 mm、10 mm、12 mm、14 mm和16 mm直徑的型號,與普通ASD封堵器相比,小腰大盤型號的ASD封堵器左心房盤面展開直徑比腰部大24 mm,右心房盤面展開直徑比腰部大16 mm。所有封堵器均為上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)。介入操作過程按照專家共識標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行[5]。封堵成功定義為:封堵器位置形態(tài)良好,主動脈短軸夾合穩(wěn)定,房間隔重整,無殘余漏,二、三尖瓣未受影響。

    1. 4 術(shù)后處理及隨訪

    術(shù)后穿刺血管所在下肢制動8 h,給予心電監(jiān)護(hù),記錄心電監(jiān)護(hù)時有無心律失常。給予低分子肝素抗凝24 h,24 h后給予阿司匹林3~5 mg/kg、每日1次口服6個月,置入腰部直徑>14 mm的封堵器患者加用氯吡格雷75 mg、每日1次口服1個月,術(shù)后1個月及6個月門診隨訪復(fù)查采用超聲心動圖。門診隨訪時對存在心悸癥狀的患者行心電圖及動態(tài)心電圖檢查;隨訪時記錄新發(fā)腦梗死情況。

    圖1 超聲心動圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略 A.心尖四腔心切面,顯示房間隔缺損1.79 cm;B.劍突下雙心房切面,可見房間隔瘤;C.導(dǎo)絲壓迫上腔靜脈緣后示例,方括號為壓迫長度,Guide wire 導(dǎo)絲

    1. 5 統(tǒng)計學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較用獨立樣本t檢驗,分析前均作方差齊性檢驗;計數(shù)資料用例(構(gòu)成比)表示,組間比較采用Pearson卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 基本臨床資料

    總共納入29例患者,平均年齡(46.97±13.53)歲,其中女性22例(22/29),ASA合并ASD 22例(22/29),ASA合并PFO 7例(7/29)。所有患者均一次封堵成功,術(shù)中無封堵器更換,無并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時間(43.51±13.42)min。22例ASD使用封堵器直徑為6~24 mm,7例PFO患者中有5例使用腰部直徑為6 mm的封堵器,2例用腰部直徑8 mm封堵器;雙孔及多孔型ASA合并ASD 9例(9/29),最大孔直徑(多孔型ASD時最大孔直徑)為5~12 mm,平均缺損范圍(兩個最遠(yuǎn)缺損的范圍)(23.56±5.13)mm。封堵傘釋放即刻5例患者存在殘余漏,均為多孔型ASD合并ASA患者,平均殘余分流為(2.20±0.84)mm。其余基線資料見表1。

    2. 2 術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)變化

    所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月及6個月行超聲心動圖隨訪左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑和右心室前后徑均未見明顯變化,二尖瓣及三尖瓣均未見明顯影響,LVEF均未受到影響(均P>0.05,表2);超聲心動圖提示封堵器位置良好,所有ASA均達(dá)到完全夾合重整(圖2),無器械相關(guān)血栓形成、心臟壓塞及再次腦梗死發(fā)生。術(shù)后即刻5例患者存在殘余分流,但分流量較小,無血流動力學(xué)意義,完全封堵24例;隨訪6個月后2例患者殘余分流消失,仍有3例患者存在殘余分流,殘余分流直徑均<3 mm,無血流動力學(xué)意義,完全封堵26例。1例患者ASA較大,置入24 mm ASD封堵器,術(shù)后34 h出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動,給予藥物治療控制。

    表1 29例患者基本臨床資料

    表2 29例患者術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)變化

    3 討論

    ASA是位于房間隔水平的房間隔“囊袋狀”組織,在心動周期中向右心房或左心房擺動突出超過房間隔平面15 mm,有文獻(xiàn)報道其與PFO相關(guān)卒中及卒中復(fù)發(fā)有關(guān)[6]。ASA合并ASD/PFO時由于缺損殘端薄弱,采用常規(guī)ASD封堵器很難使ASA完全夾合達(dá)到房間隔重整。Lee等[4]納入213例ASD術(shù)后的患者,隨訪3年結(jié)果發(fā)現(xiàn),10例患者出現(xiàn)封堵器移位或脫落,分析原因發(fā)現(xiàn),封堵后肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量>3.13、房間隔動度增加或ASA是封堵器脫落的預(yù)測因素。ASA合并ASD患者封堵時不僅要封堵缺損,同時封堵器應(yīng)覆蓋整個瘤體,且抱夾正常的房間隔,使房間隔達(dá)到重整,避免出現(xiàn)房間隔甩動或殘留ASA,故封堵器選擇尤為重要。王祥等[7]研究結(jié)果表明,PFO封堵器用于封堵兒童ASD合并ASA,能有效遮蓋缺損及膨出瘤,在把握適應(yīng)證的前提下具有較好的封堵效果。ASA因其間隔發(fā)育不良,缺損殘端薄弱,球囊測量易導(dǎo)致房間隔組織撕裂,單純超聲心動圖評估低估缺損大小。根據(jù)本中心封堵經(jīng)驗,除術(shù)前測量常規(guī)數(shù)據(jù)外,準(zhǔn)確評估瘤體范圍、篩孔狀缺損范圍及房間隔伸展徑,確定封堵器左盤面尺寸;導(dǎo)絲通過后由于壓迫效應(yīng),部分薄弱殘端受到擠壓,在心尖四腔心、大動脈短軸及劍突下雙房心切面判斷導(dǎo)絲壓迫組織長度,判斷組織回聲強度,測量對側(cè)緣-導(dǎo)絲之間最大距離,從而確定封堵器腰部直徑尺寸,選擇的封堵器可達(dá)到最佳封堵。

    圖2 采用6 mm小腰大盤型封堵器封堵1例ASA合并PFO A.術(shù)前超聲心動圖;B.封堵術(shù)后X線影像;C.封堵術(shù)后即刻超聲心動圖提示ASA得到重整

    由于常規(guī)封堵器腰部直徑與左盤面相差14~16 mm,不能完全覆蓋膨出瘤,造成封堵器與房間隔存在夾角及房間隔甩動,不利于封堵器內(nèi)皮化,且殘余分流和封堵器移位脫落風(fēng)險增加。國產(chǎn)特制小腰大盤型封堵器成為ASA合并ASD的最佳選擇。陳火元等[8]研究表明,采用小腰大盤型ASD治療ASA合并ASD/PFO,可避免使用多個封堵器置入,最大限度的夾合ASA和ASD/PFO,明顯降低術(shù)后殘余分流的發(fā)生率,在臨床上是一種安全、有效的治療方法。本中心經(jīng)驗提示采用超聲心動圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略及小腰大盤型ASD封堵器使用可較好地達(dá)到治療目的,封堵成功率達(dá)到29/29,封堵器一次釋放成功,無更換封堵器操作,降低了手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險,術(shù)后房室腔大小及房性心律失常均未見明顯增加,偏頭痛發(fā)生率無明顯增加。

    本研究5例患者釋放封堵傘后出現(xiàn)殘余分流,均為ASA合并多孔型ASD,術(shù)后6個月隨訪仍有3例患者存在殘余分流,但均小于3 mm,定義為封堵成功。有研究表明,Amplatzer多孔篩狀A(yù)SD封堵器治療ASA合并ASD安全有效,封堵后未見殘余分流,但對于孔間距>6 mm的雙孔或多孔型ASD合并ASA患者封堵亦有一定困難[9]。本研究1例巨大ASA合并雙孔型ASD,兩孔間距較大,單一封堵器封堵無法達(dá)到完全封堵,考慮雙封堵器存在無法完全重整房間隔及內(nèi)皮化緩慢造成器械相關(guān)血栓風(fēng)險增加,最終采用超聲心動圖定位引導(dǎo)下房間隔穿刺,置入10 mm小腰大盤封堵器取得較好封堵效果,在多孔型間距較大的ASD封堵中可考慮使用。

    PFO直徑的測量與檢查手段有一定關(guān)系。Kumar等[10]指出,測徑球囊比超聲心動圖成像方法(TEE和心腔內(nèi)超聲)顯示的PFO直徑更大,因為PFO大部分時間保持關(guān)閉狀態(tài),導(dǎo)致超聲心動圖低估了潛在的PFO大小,而PFO的高度和寬度與功能性右向左分流血流束相關(guān)性差,基于超聲心動圖測量結(jié)果不能指導(dǎo)PFO封堵器選擇。常規(guī)Amplatzer PFO封堵器以3 mm圓柱鏈接左、右心房盤面,腰部徑向支撐力弱,依賴左、右心房盤夾合房間隔組織而固定,適用于常規(guī)PFO。當(dāng)PFO直徑>6 mm時,常規(guī)封堵器因腰部無足夠的徑向支撐力,不能很好地固定于房間隔上,存在封堵器移位、脫落風(fēng)險,故不建議繼續(xù)使用常規(guī)PFO封堵器進(jìn)行復(fù)雜病例的治療。本中心采用導(dǎo)絲通過PFO,對PFO邊緣進(jìn)行壓迫,更好地顯現(xiàn)出PFO真實大小,在心尖四腔心、大動脈短軸及劍突下雙房心切面判定導(dǎo)絲后邊緣的回聲及與導(dǎo)絲的壓迫關(guān)系、測量對側(cè)緣-導(dǎo)絲最大距離、使用彩色多普勒超聲確定PFO及卵圓窩尺寸,據(jù)此選擇封堵器類型及型號,使用相應(yīng)型號的常規(guī)ASD封堵器或小腰大盤型ASD封堵器成功封堵。納入本研究的7例PFO患者中5例采用6 mm小腰大盤型封堵器封堵成功,2例采用8 mm小腰大盤型封堵器封堵成功,術(shù)后隨訪左右心房大小、房性心律失常均未增加,二尖瓣及三尖瓣均未受到影響,未見殘余分流。

    綜上所述,采用超聲心動圖指導(dǎo)下導(dǎo)絲參比封堵器選擇策略及特制小腰大盤型ASD封堵器治療ASA合并ASA/PFO、多孔型ASD及復(fù)雜型PFO具有良好的安全性及療效性。本研究由于所選人群發(fā)病率低,故樣本量較小,需更大樣本量的長期研究進(jìn)一步證實。由于小腰大盤封堵器較常規(guī)封堵器雙側(cè)盤偏大,血栓形成概率增加,術(shù)后需注意規(guī)范化抗凝、抗栓治療。

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