突發(fā)性聾伴眩暈患者頭脈沖抑制試驗(yàn)特征分析*

余津穎 陳飛云 趙歡娣 魏馨雨 張玉忠 陳耔辰 薛婷婷 任曉勇 張青，3

突發(fā)性聾(sudden sensorineural hearing loss, SSNHL)患者中約28%～57%聽(tīng)力下降同時(shí)伴眩暈、惡心、嘔吐等前庭受累癥狀，多為單側(cè)發(fā)病，低于5%患者為雙側(cè)發(fā)病。頭脈沖抑制試驗(yàn)(suppression head impulse paradigm, SHIMP)[1]是一種新型的高頻高速半規(guī)管功能檢測(cè)方法，該方法和頭脈沖試驗(yàn)(head impulse paradigm,HIMP)共同用于量化評(píng)估患者前庭眼動(dòng)反射功能和損傷的定位分析。以往研究表明視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impulse test，vHIT)可以作為檢測(cè)突聾患者外周前庭器損傷了多少的指標(biāo)，而SHIMP有可能反映外周前庭器還保留多少，這兩項(xiàng)檢查的結(jié)果可以相互映證[2]。迄今為止，HIMP和SHIMP在前庭神經(jīng)炎中應(yīng)用已有初步研究[3～5]，本研究擬進(jìn)一步對(duì)突發(fā)性聾伴眩暈患者的SHIMP特征進(jìn)行研究，探討SHIMP在外周前庭疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2019年10月至2020年4月經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的33例突聾伴眩暈患者為研究對(duì)象，年齡23～77歲，平均49.7±14.9歲；男13例，女20例；其中聽(tīng)閾曲線呈全聾型19例，平坦下降型7例，低頻下降型4例，高頻下降型3例；輕度聽(tīng)力損失5例，中度3例，中重度4例，重度5例，極重度16例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)(2015)突發(fā)性聾診斷和治療指南[6]；②發(fā)病2周以?xún)?nèi)的單側(cè)突聾伴眩暈患者；③外耳道及鼓膜均正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型圖；④無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、轉(zhuǎn)頸困難等；⑤既往無(wú)頭暈、眩暈病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱及內(nèi)聽(tīng)道MRI排除其他中樞性眩暈或合并其他外周性眩暈者；其他外耳、中耳以及內(nèi)耳疾病患者，有先天性聾家族史者，既往眩暈、頭暈及頭痛患者。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審批，受試者檢測(cè)前簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1vHIT、HIMP和SHIMP檢測(cè) 采用ICS 暈派思TMImpulse 4.0甩頭試驗(yàn)儀對(duì)每位受試者分別行雙側(cè)vHIT、HIMP和SHIMP檢測(cè)?；颊呷《俗?，將帶有視頻攝像頭、速度傳感器和紅外照明燈的視頻眼鏡固定于頭部，囑患者始終注視視靶(距離受試者120 cm)，按照要求先校準(zhǔn)設(shè)備，檢查者站立于患者后方并雙手抱住其頭部，向左、右水平方向,以及前、后垂直方向做快速(150～200 ms)、低幅(15°～20°)、中等角速度(150°/s～250°/s)、高角加速度(3 000°/s2～6 000°/s2)的被動(dòng)、突發(fā)突止和不能預(yù)知的甩頭動(dòng)作，vHIT分別檢測(cè)六個(gè)半規(guī)管，HIMP分別檢測(cè)左、右側(cè)水平半規(guī)管，即vHIT中的左右水平半規(guī)管的情況;雙側(cè)各20次。隨后去除墻上固定視靶，選擇SHIMP檢測(cè)界面，讓患者固定視頻眼鏡所發(fā)出的激光點(diǎn)，依據(jù)上述方法，分別向左、右水平方向各甩頭20次,注意檢查時(shí)讓受試者放松頸部；檢查者甩動(dòng)的時(shí)機(jī)和方向無(wú)規(guī)律性，保證受試者不能預(yù)測(cè)；眼鏡固定緊密，避免出現(xiàn)眼動(dòng)和頭動(dòng)軌跡不同步導(dǎo)致的假性結(jié)果;雙側(cè)各20次甩頭必須為有效甩頭。分別獲取患者患側(cè)HIMP和SHIMP增益、掃視潛伏期、速度峰值和顯性掃視。HIMP和SHIMP增益均以低于0.8為異常，vHIT中垂直半規(guī)管增益以低于0.7為異常[7]；HIMP低增益伴補(bǔ)償性掃視判定為異常，掃視振幅>100°/s,SHIMP低增益伴反代償性掃視波減少為異常。

1.2.2冷熱試驗(yàn) 測(cè)試儀為丹麥耳聽(tīng)美ICS Chartr200眼震視圖儀。檢查前充分告知患者放松心情，盡量睜大眼睛看前方，避免眨眼睛，有特殊不適反應(yīng)或不能耐受誘發(fā)的強(qiáng)眩暈需要及時(shí)報(bào)告給檢查醫(yī)生；檢查前簡(jiǎn)略詢(xún)問(wèn)病史，常規(guī)檢查外耳道、鼓膜?；颊咂教捎跈z查床上，頭枕于30°枕頭上，頭戴眼震視圖眼罩并調(diào)整至適宜位置確保瞳孔完全遮蓋并充分暴露，分別在雙耳灌注冷熱氣(冷氣為 24 ℃，熱氣為50 ℃，順序?yàn)橄壤浜鬅?，先右后?，灌注量為 8 L，灌注時(shí)間為1分鐘，為達(dá)到最大的刺激量，噴氣嘴需盡量靠近并正對(duì)鼓膜灌氣;觀察并記錄眼震強(qiáng)度及方向，待受試者眼震停止、眩暈感覺(jué)消失后再行下一次灌注。若受試者出現(xiàn)嚴(yán)重眩暈、嘔吐癥狀，則暫停檢查，直至患者恢復(fù)再繼續(xù)新的一次灌注。冷熱試驗(yàn)以眼震單側(cè)減弱(unilateral weakness，UW)值大于25%為異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用配對(duì)t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)性分析比較突聾伴眩暈患者患側(cè)HIMP和SHIMP各指標(biāo)的關(guān)系，比較突聾伴眩暈患者HIMP和SHIMP患側(cè)、健側(cè)增益的差異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1vHIT、HIMP和SHIMP檢測(cè)異常率及圖形特征 33例患者vHIT檢查中所有半規(guī)管增益均正常者10例，異常23例(69.70%,23/33)；HIMP正常19例，異常14例(42.42%,14/33);SHIMP正常18例，異常15例(45.45%,15/33)。vHIT圖形中可顯示六個(gè)半規(guī)管的增益值，正常人vHIT圖形表現(xiàn)為正常增益，每側(cè)甩頭可見(jiàn)少量微弱掃視；SHIMP左右側(cè)甩頭增益正常時(shí)可見(jiàn)明顯的反代償性掃視。當(dāng)某一半規(guī)管損傷時(shí)，vHIT中出現(xiàn)相應(yīng)半規(guī)管的低增益伴代償性掃視，SHIMP健側(cè)甩頭引出反代償性掃視，患側(cè)甩頭可見(jiàn)反代償性掃視明顯減少，并且振幅降低。圖1中顯示突聾伴眩暈患者在vHIT檢查中，左側(cè)后半規(guī)管和左側(cè)外半規(guī)管增益均降低并伴有代償性掃視。圖2顯示SHIMP右側(cè)甩頭引出反代償性掃視，左側(cè)甩頭反代償性掃視明顯減少。

圖1 一例左側(cè)突聾伴眩暈患者vHIT檢查結(jié)果 左側(cè)外半規(guī)管和后半規(guī)管損傷(低增益伴代償性掃視)。

圖2 同一例左側(cè)突聾伴眩暈患者SHIMP檢測(cè)結(jié)果 左側(cè)半規(guī)管低增益，反代償性掃視明顯減少。

2.2HIMP和SHIMP檢測(cè)相關(guān)指標(biāo) 33例突聾伴眩暈患者HIMP和SHIMP患側(cè)增益值、HIMP和SHIMP掃視的潛伏期、速度峰值及顯性掃視等相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1，33例患者SHIMP增益明顯小于HIMP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.87，P<0.01)，SHIMP增益與HIMP增益呈正相關(guān)(r=0.933，P<0.01)。HIMP潛伏期與SHIMP潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.585，P>0.05)，也無(wú)相關(guān)性(r=-0.232，P>0.05)。HIMP掃視振幅小于SHIMP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.865，P<0.01)，二者掃視振幅呈負(fù)相關(guān)(r=-0.56，P<0.01)。HIMP掃視百分比與SHIMP掃視百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.000，P>0.05)，掃視百分比呈負(fù)相關(guān)(r=-0.45，P<0.01)(圖3)。

圖3 HIMP與SHIMP各指標(biāo)相關(guān)性分析散點(diǎn)圖 a.HIMP增益與SHIMP增益呈正相關(guān)；b.HIMP掃視振幅與SHIMP掃視振幅呈負(fù)相關(guān)；c.HIMP掃視百分比與SHIMP掃視百分比呈負(fù)相關(guān)。注：H代表HIMP，S代表SHIMP。

表1 患側(cè)HIMP和SHIMP增益、潛伏期、振幅及掃視百分比(n=33例)

2.3患、健側(cè)HIMP和SHIMP增益的比較 33例突聾伴眩暈患者患側(cè)HIMP增益為0.84±0.21，健側(cè)HIMP增益為1.02±0.12；患側(cè)SHIMP增益為0.77±0.24，健側(cè)SHIMP增益為0.95±0.12；患側(cè)HIMP平均增益均小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.91,P<0.05)。SHIMP患側(cè)平均增益均小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.29,P<0.05)。

2.4冷熱試驗(yàn)結(jié)果 33例患者中冷熱試驗(yàn)正常3例(這3例HIT也正常)，異常30例，其中患側(cè)減退24例，雙側(cè)減退4例，健側(cè)減退2例，異常率為90.9%(30/33)。

3 討論

突發(fā)性聾的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,可能的病因包括血管疾病、病毒感染、自身免疫疾病、外傷、腫瘤等[6]。耳蝸與前庭器官解剖位置臨近，突聾時(shí)易累及前庭系統(tǒng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙等前庭損傷癥狀。突發(fā)性聾患者中約31%會(huì)出現(xiàn)眩暈或失衡(Nosrati-Zarenoe,2007)，研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾不論是否伴眩暈，均有不同程度的前庭功能損傷，只是伴眩暈者損傷范圍更廣[8，9]。本組33例患者均伴有眩暈癥狀，但冷熱試驗(yàn)與v-HIT檢查均正常者3例，考慮此類(lèi)患者可能未損傷半規(guī)管而只累及耳石器官。前庭系統(tǒng)對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和頭動(dòng)的感知具有頻率特性，每一種前庭功能檢測(cè)技術(shù)都有其頻率的限制性，目前還沒(méi)有一種技術(shù)能涵蓋前庭的全部頻率范圍[10]。本研究中冷熱試驗(yàn)檢測(cè)的是水平半規(guī)管的超低頻反應(yīng)，反映前庭-眼動(dòng)反射(vestibular ocular reflex VOR)的間接通路，異常率高達(dá)90.9%(30/33)；而vHIT、HIMP、SHIMP檢測(cè)VOR的直接通路，為半規(guī)管的高頻反應(yīng)并可檢測(cè)單一半規(guī)管的功能，本組對(duì)象中所有半規(guī)管增益均正常者10例；HIMP正常19例，14例異常；SHIMP正常18例，異常15例；其異常率分別為69.70%(23/33)、42.42%(14/33)、45.5%(15/33)，從冷熱試驗(yàn)、vHIT、HIMP、SHIMP檢查結(jié)果中不難看出突發(fā)性聾伴眩暈患者半規(guī)管損傷大多在低頻[11]，部分也可損傷高頻區(qū)的功能，與之前學(xué)者報(bào)道[12]相同。

HIMP、SHIMP通過(guò)高頻高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)直接刺激雙側(cè)水平半規(guī)管，不會(huì)誘發(fā)腦干中的速度儲(chǔ)存機(jī)制和快速?gòu)?fù)位機(jī)制[13];SHIMP掃視通常在整個(gè)頭部運(yùn)動(dòng)結(jié)束后出現(xiàn)，尤其是在單側(cè)前庭功能減退患者患側(cè)甩頭時(shí)，患者需要一直緊盯目標(biāo)靶點(diǎn)而消除了自發(fā)眼震和隱形掃視的影響，從而獲得更準(zhǔn)確的VOR增益，進(jìn)而提高了突聾伴眩暈患者半規(guī)管功能異常的檢出率。本文結(jié)果顯示SHIMP異常率大于HIMP，同側(cè)SHIMP平均增益較HIMP 平均增益較小，與既往文獻(xiàn)[14]報(bào)道相同，增益大小還可能與檢查者是右利手、甩頭力度不均，或受檢者雙眼眼瞼遮蓋瞳孔以及攝像頭記錄儀僅記錄右眼數(shù)據(jù)有關(guān)[15,16]。本研究選擇發(fā)病2周以?xún)?nèi)的患者，其眩暈尚未消失，動(dòng)態(tài)代償尚不完善，結(jié)果顯示SHIMP患側(cè)增益與HIMP患側(cè)水平半規(guī)管增益呈線性正相關(guān),與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。另外，從文中結(jié)果看，SHIMP的掃視振幅與掃視百分比與HIMP呈正相關(guān)，與前庭神經(jīng)炎患者和正常人群一致[4]；HIMP的掃視振幅和掃視百分比較SHIMP的小，是由于33例患者中有19例HIMP增益正常者，因此產(chǎn)生掃視的百分比較低，掃視振幅明顯降低，與前庭神經(jīng)炎的表現(xiàn)一致，更進(jìn)一步印證了HIMP和SHIMP檢查在VOR直接通路評(píng)估中的協(xié)同作用，SHIMP甩頭過(guò)程在一定程度上抑制了VOR[17]。HIMP和SHIMP患側(cè)增益均小于健側(cè)增益，與既往報(bào)道相同[2],表明患側(cè)VOR通路功能較健側(cè)有一定損傷，進(jìn)一步證明，在前庭神經(jīng)炎和突發(fā)性聾伴眩暈這兩種急性單側(cè)外周前庭損傷疾病中，SHIMP作為HIMP的補(bǔ)充檢查，同樣能體現(xiàn)二者的互補(bǔ)協(xié)同效應(yīng)，評(píng)估半規(guī)管損傷及代償程度。

綜上所述，HIMP和SHIMP均是評(píng)價(jià)水平半規(guī)管功能的手段，在對(duì)突發(fā)性聾伴眩暈患者應(yīng)用SHIMP檢查，可提高半規(guī)管功能異常的檢出率，比HIMP更加靈敏。HIMP與HIMP的各項(xiàng)指標(biāo)特征與VOR生理特征有關(guān)，HIMP和SHIMP的互補(bǔ)可以更加全面地評(píng)價(jià)突發(fā)性聾伴眩暈患者的前庭功能及康復(fù)療效。