耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜重建上鼓室外側(cè)壁的臨床應(yīng)用

王濤 瞿申紅 唐鳳珠 唐杰 桂志 莫錦營(yíng) 李春玲

對(duì)于病變累及外耳道后壁、上鼓室、鼓竇的外耳道膽脂瘤或中耳膽脂瘤的手術(shù)治療,需開(kāi)放上鼓室外側(cè)壁、部分鼓竇,徹底清理病灶,通暢中上鼓室引流，盡可能恢復(fù)聽(tīng)力，并減少膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)采用開(kāi)放式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)(canal wall down，CWD)或完壁式乳突切開(kāi)鼓室成形術(shù)(canal wall up，CWU)可達(dá)此目的，但為了暴露術(shù)野需要開(kāi)放沒(méi)有病變的乳突氣房,而且各自存在不同弊端,如：術(shù)后長(zhǎng)期濕耳、需定期清理術(shù)腔、助聽(tīng)器選配困難及膽脂瘤復(fù)發(fā)等。采用耳內(nèi)鏡下手術(shù)，可直接磨除上鼓室外側(cè)壁及鼓竇，入路直接，相較顯微鏡更加微創(chuàng)而且局部視野清晰[1，2]。術(shù)中將顳肌筋膜或耳屏軟骨膜重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁，但若移植材料張力不夠，可造成術(shù)后移植物內(nèi)陷，影響聽(tīng)力，甚至有繼發(fā)膽脂瘤風(fēng)險(xiǎn)。而在耳內(nèi)鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，利用軟骨本身的硬度和彈性可重建外耳道后壁或上鼓室外側(cè)壁，術(shù)后既可預(yù)防移植物回縮粘連，又可保證足夠的中耳及乳突含氣腔。因此，2015年8月～2019年8月應(yīng)用該術(shù)式治療累及上鼓室的外耳道膽脂瘤和中耳膽脂瘤病例取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年8月～2019年8月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治了外耳道或中耳膽脂瘤患者52例(52耳)，其中男30例，女22例，左耳27例，右耳25例，年齡11～72歲，平均43.5±7.2歲，病程0.3～42年，平均8.2±4.5年。術(shù)前所有患者均行電子鼻咽喉鏡檢查、純音聽(tīng)閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢查、顳骨軸位及冠位薄層CT掃描；術(shù)前懷疑顱內(nèi)并發(fā)癥行顱腦MRI掃描3例。根據(jù)患者病史、體征、臨床檢查及影像學(xué)結(jié)果，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年中耳炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]及外耳道膽脂瘤Shin分型[4]確診為中耳膽脂瘤或外耳道膽脂瘤(Shin Ⅱ型)，52例中，45例中耳膽脂瘤，7例外耳道膽脂瘤；鼓膜松弛部穿孔41例，緊張部大穿孔8例,鼓膜完整3例。顳骨CT所見(jiàn)：上鼓室、鼓竇或外耳道受累，部分聽(tīng)骨鏈破壞(圖1、2)，0.5、1、2、4 kHz平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾53.2±10.4 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差41.5±7.4 dB。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT顯示膽脂瘤超越鼓竇累及乳突氣房者；②術(shù)前有嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥者；③術(shù)前純音聽(tīng)閾測(cè)試為中重度及以上感音神經(jīng)性聾者；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)鐙骨或底板固定者；⑤隨訪時(shí)間小于12個(gè)月者。

圖1 顳骨CT軸位片 a.術(shù)前病變累及上鼓室，聽(tīng)骨鏈被包繞；b.術(shù)后3月復(fù)查，上鼓室含氣，聽(tīng)骨鏈形態(tài)完好 圖2 顳骨CT冠狀位片 a.術(shù)前病變累及上鼓室，吸骨鏈被包繞；b.術(shù)后3月復(fù)查，上鼓室含氣，聽(tīng)骨鏈形態(tài)完好 圖3 術(shù)中及術(shù)后3個(gè)月耳屏軟骨-軟骨膜重建上鼓室外側(cè)壁耳內(nèi)鏡圖像 a.術(shù)中耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁，外耳道皮瓣尚未復(fù)位；b.術(shù)后3個(gè)月外耳道通暢、結(jié)構(gòu)正常，鼓膜完整，外耳道少許肉芽組織

1.2手術(shù)方法 所有患者均為全身麻醉，于耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路，清除外耳道病變組織，耳道后上壁距鼓環(huán)4～6 mm處作一耳道切口，分離外耳道皮瓣至骨性鼓環(huán)，掀起鼓膜，暴露鼓室、聽(tīng)骨鏈，鼓膜松弛部多因病變侵蝕大部缺失，沿病變邊緣分離周邊正常組織，鼓膜緊張部正常組織予以保留。注意保護(hù)鼓索神經(jīng)，切削電鉆磨除盾板及上鼓室外側(cè)骨壁，開(kāi)放上鼓室，完整暴露錘砧關(guān)節(jié)，清除上鼓室病變組織；探查聽(tīng)骨受侵程度，砧骨破壞時(shí)，切除殘余砧骨；錘骨頭未破壞時(shí)，給予保留，否則切除錘骨頭，盡可能保留錘骨柄；盡可能保留殘存的鐙骨，依據(jù)鐙骨的受損程度，17例植入部分聽(tīng)骨贗復(fù)物(PORP)、9例植入全聽(tīng)骨贗復(fù)物(TORP)行聽(tīng)骨鏈重建。取耳屏內(nèi)側(cè)緣0.8～1 cm切口，分離并切取1.0～1.2 cm耳屏軟骨及耳屏軟骨膜，形成1 cm×2 cm軟骨膜帶1 cm大小的耳屏軟骨，上鼓室腔內(nèi)填充透明質(zhì)酸鈉明膠海綿，修剪后備用。將上鼓室缺損骨面電鉆磨成梯形骨槽，根據(jù)外耳道后壁或上鼓室外側(cè)缺損大小(圖3)，所取軟骨稍大于上鼓室外側(cè)壁缺損，置入上鼓室梯形骨槽之上，利用缺損周圍骨質(zhì)充分固定，也可酌情用耳腦膠固定；耳屏軟骨表面覆蓋有耳屏軟骨膜，復(fù)位外耳道皮瓣鋪放于耳屏軟骨膜之上；外耳道內(nèi)填塞透明質(zhì)酸鈉明膠海綿及碘仿紗條固定。

1.3術(shù)后隨訪 本組患者術(shù)后1、2、12 個(gè)月定期復(fù)查，耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜形態(tài)，有無(wú)外耳道狹窄、上鼓室內(nèi)陷、人工聽(tīng)骨脫出、鼓膜穿孔、外耳道后壁塌陷等，并行純音聽(tīng)閾測(cè)試，統(tǒng)計(jì)0.5、1.0、2.0、4.0 kHz氣導(dǎo)純音平均聽(tīng)閾(pure tone average,PTA)及氣骨導(dǎo)差(air-bone gap，ABG)，并與術(shù)前比較，評(píng)估手術(shù)療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料(患者術(shù)前及術(shù)后的PTA及ABG值)比較使用自身配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后干耳時(shí)間統(tǒng)計(jì)其均值，鼓膜愈合情況及其他相關(guān)情況等計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)其百分率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后耳內(nèi)鏡隨訪觀察結(jié)果 本組患者均隨訪觀察1年以上，平均26.3±7.2個(gè)月。所有患者術(shù)腔創(chuàng)面愈合時(shí)間為14～49 d，平均27.5±8.8 d；鼓膜完全愈合47耳(90.4%，47/52)，其中，鼓膜完全愈合且形態(tài)正常41耳(78.8%，41/52)，鼓膜愈合但內(nèi)陷6耳(11.5%，6/52)；復(fù)發(fā)5耳(9.6%，5/52)，緊張部?jī)?nèi)陷穿孔者1耳(1/52，1.9%)，松弛部?jī)?nèi)陷穿孔4耳(4/52，7.7%)；耳屏切口感染1例(1/52，1.9%)；無(wú)1例發(fā)生面癱及外耳道狹窄。

2.2術(shù)后聽(tīng)力療效 52例術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月0.5～4 kHz平均氣導(dǎo)(AC)、骨導(dǎo)(BC)聽(tīng)閾及ABG見(jiàn)表1，可見(jiàn)，術(shù)后聽(tīng)力較術(shù)前有明顯提高(P<0.01)，ABG較術(shù)前明顯縮小(P<0.01)；骨導(dǎo)聽(tīng)閾較術(shù)前無(wú)明顯差異(Ρ>0.05)。1例患者鼓室探查術(shù)后第一天訴術(shù)耳聽(tīng)力減退明顯，床邊林納試驗(yàn)偏健側(cè)，純音測(cè)聽(tīng)示術(shù)耳聽(tīng)力全頻下降，PTA達(dá)100 dB HL(術(shù)前PTA55 dB HL，ABG 30 dB)，復(fù)查頭顱MRI平掃+DWI示多發(fā)腔隙性腦梗，考慮突聾可能性大，按突聾對(duì)癥治療1周后，恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后15個(gè)月復(fù)診，PTA 35 dB HL，氣骨導(dǎo)差消失。

表1 52例患者術(shù)前及術(shù)后1年AC、BC聽(tīng)閾及ABG比較

以術(shù)后語(yǔ)頻ABG縮小大于15 dB或語(yǔ)頻氣導(dǎo)聽(tīng)閾降低10 dB為手術(shù)有效標(biāo)準(zhǔn)，52例總有效率為78.8%(41/52)，其中，41例修復(fù)區(qū)形態(tài)正常、聽(tīng)力穩(wěn)定患者中有效率92.7%(38/41)，6例修復(fù)區(qū)出現(xiàn)不同程度內(nèi)陷患者中的有效率50%(3/6)，5例鼓膜未愈合患者有效率為0。

3 討論

耳內(nèi)鏡下完成上鼓室、鼓竇開(kāi)放同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建外耳道后壁或上鼓室外側(cè)壁，對(duì)于病變累及上鼓室的外耳道膽脂瘤或中耳膽脂瘤的外科治療，是一種較為理想的術(shù)式。有作者2018年報(bào)道了23例上鼓室膽脂瘤，最長(zhǎng)復(fù)診23個(gè)月，最短1個(gè)月，平均13個(gè)月；術(shù)后23例膽脂瘤無(wú)復(fù)發(fā)；14例患者采用軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建的外耳道形態(tài)良好，4例移植物內(nèi)陷[5]；Alicandri-Ciufelli等[6]建議復(fù)查時(shí)間不短于5年。本組累及上鼓室、鼓竇的外耳道膽脂瘤及中耳膽脂瘤患者，選擇耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道上鼓室切除術(shù)同期耳屏軟骨及軟骨膜重建上鼓室外側(cè)壁，均隨訪1年以上，平均26.3±7.4個(gè)月，結(jié)果顯示47例治愈(47/52，90.4%)，5例復(fù)發(fā)二次手術(shù)(5/52,9.6%)。但本組隨訪時(shí)間較短，樣本量較少，不能說(shuō)明內(nèi)鏡下手術(shù)復(fù)發(fā)率低，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以及大樣本積累。

van der Toom等[7]曾系統(tǒng)分析1 534例采用CWD或CWU術(shù)式手術(shù)治療的膽脂瘤患者的資料，平均復(fù)發(fā)率為4.6%，殘留率為5.4%。Kim等[8]報(bào)道顯微鏡下上鼓室病變切除鼓室成形術(shù)平均隨訪27.4個(gè)月，復(fù)發(fā)率3%；Uyar等[9]報(bào)道83例行上鼓室切開(kāi)術(shù)的膽脂瘤患者復(fù)發(fā)率為4.8%；Sakai等報(bào)道上鼓室病變切除和鼓室盾板重建術(shù)的患者中，膽脂瘤的復(fù)發(fā)率為5.1%[10]；本組病例復(fù)發(fā)率9.6%。由此可見(jiàn)，局限于上鼓室的膽脂瘤行上鼓室切開(kāi)鼓室成形術(shù)，既可保留外耳道后壁，又能清除病變，且能重建上鼓室缺損，術(shù)后復(fù)發(fā)率及殘留率基本同CWD或CWU，相對(duì)CWD或CWU是更好的選擇。

本組患者術(shù)后聽(tīng)力改善總有效率為78.8%(41/52)，與龍瑞清等[11]報(bào)道的顯微鏡下耳甲軟骨上鼓室重建患者有效率(81.1%，30/37)相近，說(shuō)明耳內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)聽(tīng)力改善情況差異不大。但本組有1例62歲男性患者鼓室探查術(shù)后第一天術(shù)耳聽(tīng)力減退明顯，純音測(cè)聽(tīng)示術(shù)耳聽(tīng)力全頻下降平均達(dá)100 dB HL，復(fù)查頭顱MRI平掃+DWI示多發(fā)腔隙性腦梗，按突聾治療1周后復(fù)查聽(tīng)力恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后15個(gè)月復(fù)查PTA 35 dB HL，氣骨導(dǎo)差消失；考慮該病例全麻手術(shù)刺激內(nèi)耳血管痙攣致突聾的可能性大。

與顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下清除膽脂瘤，重建上鼓室外側(cè)壁或外耳道后壁具有切口隱蔽、省去大量磨骨、局部視野寬廣、減少面神經(jīng)損傷等優(yōu)點(diǎn)[12，13]；但耳內(nèi)鏡手術(shù)亦有缺點(diǎn)：不適用外耳道狹窄或過(guò)度彎曲患者、單手操作相對(duì)困難、耳內(nèi)鏡下出血控制較顯微鏡下操作困難、手術(shù)適應(yīng)癥有一定局限。顯微鏡與耳內(nèi)鏡手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)病變范圍及性質(zhì)、手術(shù)醫(yī)師自身技術(shù)特長(zhǎng)選取合適的手術(shù)方式。

目前關(guān)于乳突腔及上鼓室術(shù)腔填塞或非填塞與否尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，主張?zhí)钊膶W(xué)者[7]認(rèn)為上鼓室及乳突腔完全填塞后具有支撐作用，能有效避免術(shù)后上鼓室內(nèi)陷袋形成，而且乳突封閉后中耳腔縮小形成較小的含氣腔，氣體交換表面積減少，可減少中耳負(fù)壓形成。而反對(duì)行上鼓室及乳突腔填塞的學(xué)者們則認(rèn)為保留乳突、上鼓室含氣腔有利于重建的聽(tīng)骨鏈的活動(dòng)，可以有助于術(shù)后聽(tīng)力的提高，填塞后導(dǎo)致較小的含氣腔會(huì)增加中耳阻抗，減少聲波傳導(dǎo)[14]，中耳在沒(méi)有乳突氣房緩沖前提下抗負(fù)壓能力減弱，當(dāng)咽鼓管功能障礙時(shí)更易形成鼓室負(fù)壓從而誘發(fā)鼓膜不張或粘連性中耳炎。Kim等[8]報(bào)道98例上鼓室膽脂瘤，59例患者(60.2%)進(jìn)行了上鼓室填塞術(shù)，39例(39.8%)進(jìn)行了上鼓室重建，僅有3例(3%)復(fù)發(fā)，行上鼓室重建病例術(shù)后聽(tīng)力改善明顯好于上鼓室填塞病例；其經(jīng)驗(yàn)是如果錘砧骨結(jié)構(gòu)完整，可選擇上鼓室重建，如果錘砧骨破壞，則行上鼓室填塞。是否行填塞手術(shù)通常基于幾個(gè)因素，例如：病變程度、中耳通氣功能、聽(tīng)骨鏈形態(tài)、術(shù)前聽(tīng)力、對(duì)側(cè)耳狀態(tài)、術(shù)前并發(fā)癥、隨訪的可能性以及手術(shù)醫(yī)生的偏好[15]。本組患者均外耳道內(nèi)填塞透明質(zhì)酸鈉明膠海綿及碘仿紗條固定。

上鼓室病變切除術(shù)最重要的缺點(diǎn)是術(shù)后形成內(nèi)陷。為了解決這個(gè)問(wèn)題，Sakai等[10]使用自體皮質(zhì)骨代替軟骨，術(shù)后3.8%發(fā)生內(nèi)陷。Uyar等[9]報(bào)告術(shù)后6.3%發(fā)生內(nèi)陷，提出皮質(zhì)骨或耳甲腔軟骨重建上鼓室外側(cè)壁，用骨膜瓣覆蓋軟骨表面，以防止軟骨移位，促進(jìn)血管形成并增強(qiáng)抵抗內(nèi)陷的能力。本組對(duì)象均于耳內(nèi)鏡下利用耳屏軟骨-軟骨膜行上鼓室外側(cè)壁重建后，仍有部分患者(21.2%，11/52)術(shù)后發(fā)生內(nèi)陷，與Kim報(bào)道[8]基本相似，但高于Uyar[9]及Sakai[10]?？赡芘c以下4個(gè)因素有關(guān)：①患者術(shù)前存在咽鼓管功能不良，清除上鼓室病變后，導(dǎo)致咽鼓管功能不良的病因未解除，鼓室通氣未完全改善；②耳屏軟骨與上鼓室骨壁接縫處接縫間隙稍大，但這種情況引起的內(nèi)陷不嚴(yán)重，不影響術(shù)后鼓室含氣；③骨槽及軟骨接觸面設(shè)計(jì)不合理，固定不良，后期移位。所以，在手術(shù)中，剪裁軟骨要耐心，軟骨邊緣最好做成斜面，且骨槽邊緣盡量磨成外大內(nèi)小梯形狀，使軟骨面更好與骨槽面貼合且穩(wěn)固固定，減小軟骨與骨壁的接縫間隙。

耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜重建上鼓室外側(cè)壁是一種有效的手術(shù)方式，對(duì)隱匿部位有更好的視野、對(duì)必要結(jié)構(gòu)和組織有更好的保留、損傷最??；其術(shù)后效果、復(fù)發(fā)率、病變殘留率、聽(tīng)力改善等方面，與文獻(xiàn)報(bào)道的顯微鏡術(shù)后效果相當(dāng)。但為避免術(shù)后病變復(fù)發(fā)、鼓膜內(nèi)陷，耳內(nèi)鏡下上鼓室術(shù)腔是否填塞仍需將來(lái)長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。