慢性耳鳴患者合并焦慮和抑郁影響因素的分析

宋勇莉 齊柳 陳陽 查定軍

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀。耳鳴是目前耳科最常見的癥狀之一，其病因復雜，發(fā)病機制不清。近年來研究證實耳鳴(特別是慢性耳鳴)患者常合并各種心理障礙，其中以抑郁和焦慮最常見，而通過治療合并的心理障礙可有效減輕耳鳴的嚴重程度[1～5]，因此評估耳鳴患者是否合并心理障礙及相關(guān)影響因素有利于提高耳鳴的治療效果。本研究擬通過對慢性主觀性耳鳴患者合并焦慮和抑郁的情況及可能的影響因素進行分析，以便為耳鳴的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2018年1月到2019年11月就診于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診并診斷為慢性主觀性耳鳴的278例患者為研究對象，其中男 157 例，女121 例，年齡18～70歲，平均42.09±12.82 歲；右耳36例，左耳59例，雙耳183例；病程1～40年，平均5±5.62年；受教育程度在初中及以下者62例，高中至大專117例，大學及以上99例：未婚41例，已婚227例，離婚或喪偶10例。納入標準：①所有患者均以耳鳴為第一主訴，病程≥1年；②年齡18～70歲；③聽力檢測正常或伴感音神經(jīng)性聾。排除標準：①病程<1年；②年齡小于18歲或大于70歲；③客觀性耳鳴或搏動性耳鳴；⑤合并急慢性外耳道炎、分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤、耳硬化癥、梅尼埃病等耳科疾病；⑥合并慢性腎功能衰竭、心力衰竭及呼吸衰竭等嚴重全身疾??；⑦合并嚴重精神疾病如精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥等，或正在進行抗焦慮/抑郁治療的患者；⑧不能完成量表填寫或配合檢查者。

1.2研究方法 所有患者均進行詳細的病史詢問和評估，接受純音測聽，耳鳴心理聲學(主頻率匹配、響度匹配)檢測，所有患者均填寫耳鳴病史調(diào)查表，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、居住情況、耳鳴起病情況、耳鳴聲性質(zhì)、耳鳴側(cè)別，病程及伴發(fā)疾病等，同時填寫耳鳴殘疾量表(tinnitus handicap inventory，THI)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep scale, PSQI)和D型人格量表(type D personality scale-14, DS-14)，所有評估量表均由同一名專業(yè)的醫(yī)師進行指導幫助并計分。

1.2.1耳鳴嚴重程度評估 采用THI量表評估耳鳴嚴重程度，THI量表由25個項目組成，包含3個維度，分別為情感性、功能性及嚴重性部分，總分0～100分。根據(jù)THI評分將耳鳴分為5級: I級(輕微，0～16分)，II級(輕度，18～36分)，III級(中度38～56分)，IV級(重度58～76分)，V級(極重度，78～100分)，級別越高提示耳鳴越嚴重[6]。

1.2.2焦慮及抑郁評估 采用SAS和SDS量表進行評估，各含20個項目，每個項目分為4級評分。將20個項目的各個得分相加并乘以1.25，取整數(shù)部分分別為SAS或SDS的標準分，以SAS或SDS評分≥50分判定為合并焦慮或抑郁，50～59分判定為輕度焦慮或抑郁，60～69分判定為中度焦慮或抑郁，70分及以上判定為重度焦慮或抑郁[7，8]。

1.2.3睡眠情況評估 采用PSQI量表評估睡眠情況，PSQI量表包含18個項目，歸屬于7個因子，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物使用及日間功能障礙。每個因子按0～3等級計分, 累積各因子分值為PSQI總分，總分0～21分，以PSQI評分≤5分為睡眠正常,>5分判斷為合并有睡眠障礙,其中6～10分為輕度睡眠障礙，11～15分為中度睡眠障礙，16～21分為重度睡眠障礙，分值越高提示睡眠質(zhì)量越差[9]。

1.2.4D型人格評估 采用DS-14量表進行評估，包括14個項目，分為2個維度，即消極情感(negative affectivity，NA)和社交抑制(social inhibition，SI)，各含7個項目，每個項目分為4級評分，將兩個維度各項評分分別相加，以NA≥10分，且SI≥10分判定為D型人格[10]。

1.2.5聽力評估 所有患者均接受純音測聽，由同一聽力技師在隔聲室內(nèi)進行，分別測試雙耳125～8 000 Hz氣導(air conduction, AC)及250～4 000 Hz骨導(bone conduction, BC)聽力閾值，計算患者純音氣導聽閾均值(250、500、1 000、2 000 Hz)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的聽力障礙分級標準(1997年)進行聽力損失程度分級：≤25 dB HL正常，26～40 dB HL為輕度聽力損失，41～60 dB HL為中度聽力損失，61～80 dB HL為重度聽力損失，≥81 dB HL為極重度聽力損失。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用均數(shù)±標準差描述計量資料，頻數(shù)和百分比描述計數(shù)資料，分別采用t檢驗或單因素方差分析對SAS及SDS評分的影響因素進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，最后采用二分類Logistic回歸分析對上述有統(tǒng)計學意義的因素進一步分析，計算Exp(B)值及其95%區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1278例慢性主觀性耳鳴患者焦慮及抑郁狀態(tài)分布 278例患者平均SAS評分為43.66±8.71，平均SDS評分為45.38±9.96，均高于正常人常模得分(30分)[7,8]；其中伴焦慮73例(26.26%)(輕度55例，中度17例，重度1例)，伴抑郁91例(32.73%)(輕度62例，中度26例，重度3例)，同時合并焦慮及抑郁51例(18.35%)。

2.2慢性主觀性耳鳴患者焦慮/抑郁影響因素分析 采用方差分析或t檢驗對278例慢性主觀性耳鳴患者焦慮和抑郁嚴重程度的影響因素進行分析，結(jié)果顯示不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、病程、聽力損失程度、THI評分、PQSI評分及D型人格分組中SAS及SDS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在不同耳鳴側(cè)別、耳鳴頻率及響度分組中患者SAS及SDS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)(表1)。通過二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別(男性O(shè)R=0.29)、THI評分(OR=1.03)、D型人格(OR=5.34)及PSQI評分(OR=1.31)與患者焦慮相關(guān)(表2)，而THI評分(OR=1.03)，D型人格(OR=4.75)及PSQI評分(OR=1.32)與患者抑郁相關(guān)(表3)。

表1 不同影響因素各組的SAS與SDS評分比較

表2 焦慮影響因素Logistical回歸分析結(jié)果(n=278)

表3 抑郁影響因素Logistical回歸分析結(jié)果(n=278)

3 討論

耳鳴是臨床常見癥狀，流行病學調(diào)查結(jié)果顯示10%～15%的人群有耳鳴的癥狀，約1%～3%人群中耳鳴明顯影響生活質(zhì)量，2012年中國耳鳴專家共識將病程大于1年的耳鳴定義為慢性耳鳴，慢性耳鳴患者常伴有生活質(zhì)量及心理健康水平降低[11，12]。心理因素與耳鳴關(guān)系復雜，研究認為心理因素不僅僅是耳鳴的合并癥，還是促進耳鳴持續(xù)和慢性化的重要機制[13]，在治療慢性耳鳴時對患者的心理障礙進行評估和治療可以有效提高患者耳鳴療效[5]。Trevis等[4]對慢性耳鳴患者的心理狀態(tài)進行Meta分析,發(fā)現(xiàn)慢性耳鳴患者常常伴有心理健康程度降低，以焦慮和抑郁最常見。宋凡等[14]對343例急、慢性耳鳴患者的研究發(fā)現(xiàn)，急性耳鳴患者中以焦慮常見，而慢性耳鳴患者中以抑郁更常見。本研究中278例慢性主觀性耳鳴患者伴發(fā)抑郁97例(34.89%)，伴焦慮73例(26.26%)，抑郁更為常見，與文獻報道一致。

耳鳴患者伴發(fā)焦慮或抑郁受多種因素影響，李堯等[15]通過對167例急、慢性特發(fā)性耳鳴患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮抑郁水平與睡眠障礙、病程長短及耳鳴嚴重程度相關(guān)。本研究對278例慢性耳鳴患者中焦慮或抑郁的可能影響因素進行分析，結(jié)果顯示女性、老年、受教育程度低、病程長、離婚或喪偶、獨居、聽力損失程度重及伴睡眠障礙的耳鳴患者焦慮/抑郁嚴重程度顯著增高(P<0.05)，進一步行Logistic回歸分析結(jié)果提示性別(男性)、THI評分，PSQI評分及D型人格與慢性耳鳴患者焦慮相關(guān)，而THI評分、PSQI評分及D型人格與抑郁相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示女性耳鳴患者的焦慮狀態(tài)顯著重于男性，Logistic回歸分析結(jié)果提示性別(男性)(OR=0.292)與慢性耳鳴患者發(fā)生焦慮相關(guān)，這可能與女性本身比男性更易出現(xiàn)焦慮[16]有關(guān)。由于女性特殊的生理因素，女性感受到壓力時更易出現(xiàn)焦慮情緒，其調(diào)節(jié)及適應能力與男性相比存在差異；同時由于社會性別角色的差異，女性可能面臨更大的社會壓力，因此女性耳鳴患者更容易出現(xiàn)焦慮癥狀[17]。

耳鳴聲作為一種負性刺激因素，可導致患者產(chǎn)生焦慮、緊張等負性情緒，并可進一步發(fā)展為情緒障礙。本組患者中D型人格者占52.52%(146/278),結(jié)果顯示THI評分與SAS和SDS 評分顯著相關(guān)，提示隨著耳鳴嚴重程度增加，合并焦慮或抑郁的風險越大，與文獻報道一致[18]。此外，THI評分是目前應用最廣的耳鳴評估量表，共25個項目，包括耳鳴的嚴重性、情感性和功能性三個方面，與焦慮或抑郁量表部分重疊，因此THI評分在一定程度能夠預測耳鳴患者的心理狀態(tài)。

耳鳴患者常伴有睡眠質(zhì)量下降，本研究結(jié)果顯示慢性耳鳴患者中PSQI評分與焦慮或抑郁評分呈正相關(guān)，伴睡眠障礙的慢性耳鳴患者發(fā)生焦慮和抑郁的風險顯著高于不伴睡眠障礙的患者。而各種原因?qū)е碌乃哒系K可引起大腦膠質(zhì)淋巴系統(tǒng)的清潔功能出現(xiàn)故障，代謝產(chǎn)物在大腦堆積，從而影響大腦功能[19～22]。睡眠障礙同時也是導致心理障礙的重要原因，耳鳴-睡眠障礙-情緒障礙三者相互影響，形成惡性循環(huán)，最終導致耳鳴代償障礙[23]。

D型人格是由荷蘭學者約翰.德諾雷在1996年提出的心理學概念，以消極情感和社交抑制為主要表現(xiàn)，在正常人群約占20%，這類人看問題悲觀，與多種慢性疾病，如：失眠、情緒障礙等有關(guān)[24,25]。Bartels等[26,27]和Choi等[28]研究發(fā)現(xiàn)耳鳴患者中D型人格的比例顯著高于正常人群(35%～58.1%)，與耳鳴的嚴重程度及耳鳴痛苦相關(guān)。本組患者中D型人格者占52.52%(146/278),結(jié)果顯示，D型人格耳鳴患者的SAS和SDS評分顯著高于非D型人格患者，Logistical回歸分析結(jié)果示D型人格耳鳴患者合并焦慮和抑郁的風險分別是非D型人格的5.34倍和4.75倍，推測D型人格可能是通過焦慮和抑郁進而影響耳鳴的嚴重程度和代償。人格是影響個體認知的重要因素，認知過程又是決定情緒反應的關(guān)鍵因素[29]；D型人格的個體由于認知的偏差導致其患耳鳴后更易出現(xiàn)消極的情緒反應，甚至出現(xiàn)情緒障礙。因此，對耳鳴患者進行D型人格的評估有助于預測耳鳴患者的預后及其伴發(fā)焦慮或抑郁的風險，從而為制定治療策略提供有效依據(jù)。

綜上所述，焦慮和抑郁是慢性耳鳴患者常見的情緒障礙，受耳鳴的嚴重程度、睡眠障礙及D型人格影響，以D型人格最為突出，因此在慢性耳鳴合并焦慮或抑郁的診治過程中應予以關(guān)注。