個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對乙型肝炎肝硬化患者營養(yǎng)不良的影響

天津市第二人民醫(yī)院（300110）鄭萌萌

全世界約有20億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），30%的肝硬化是由HBV感染引起的，約650000人死于HBV感染引起的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌。失代償性肝硬化患者由于免疫力低下等，容易發(fā)生腹部和肺部感染，嚴(yán)重感染會(huì)出現(xiàn)上消化道出血和肝腎綜合征等并發(fā)癥，常常會(huì)危及患者生命。肝臟是人體重要的營養(yǎng)代謝器官，其對于物質(zhì)和能量代謝非常重要。失代償期肝硬化的治療主要是緩解癥狀，同時(shí)對患者進(jìn)行積極的營養(yǎng)干預(yù)也有助于維持肝功能[1][2]。本文探討個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對HBV肝硬化患者營養(yǎng)不良的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月～2018年12月期間就診于我院的HBV感染后的失代償期肝硬化患者60例為研究對象。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各30例。A組采取常規(guī)護(hù)理，B組采取個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)。所有患者年齡范圍為39～67歲，平均年齡為（53.2±2.1）歲。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、治療方式等臨床資料之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為HBV感染后肝硬化。②無消化道出血。③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腎功能障礙及其他器官疾病。②存在肝臟及其他器官惡性腫瘤。③既往存在精神類疾病者。

1.2 方法 A組患者采取常規(guī)護(hù)理，即給予藥物和營養(yǎng)指導(dǎo)，出院后囑定期隨訪復(fù)查等。B組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，包括：①建立營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)：肝硬化患者的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況如腹水、肝功能分級、一般狀況以及飲食習(xí)慣等進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)。需要根據(jù)目前肝硬化患者的治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)建立以患者為中心的營養(yǎng)管理模式[3]。由護(hù)理人員、醫(yī)生、護(hù)士長負(fù)責(zé)。護(hù)士長定期對護(hù)理人員內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核，對存在問題的部分著重補(bǔ)充培訓(xùn)[4]。對不同分期的肝硬化患者的不同營養(yǎng)知識進(jìn)行宣教，個(gè)性化的飲食計(jì)劃由主管醫(yī)生和營養(yǎng)師開發(fā)[5]。②健康教育：入院后24小時(shí)內(nèi)，護(hù)理人員評估患者的營養(yǎng)狀況，飲食習(xí)慣。并且需要評估患者和家庭接受營養(yǎng)教育的能力，告知營養(yǎng)計(jì)劃和目的。建立微信公眾號將營養(yǎng)相關(guān)健康教育文案發(fā)布在此供家屬和患者參考。③適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)：肝硬化患者有不同程度的低蛋白血癥，蛋白質(zhì)補(bǔ)充特別重要，每天根據(jù)不同患者情況補(bǔ)充50克～100克蛋白質(zhì)。建議添加含有更多胱氨酸和維生素的食物。肝功能代償良好的患者每補(bǔ)充2.0g/kg～3.5g/kg蛋白；當(dāng)有肝性腦病時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，每日補(bǔ)充量0.5g/kg。此外，蛋白質(zhì)不應(yīng)一次性大量攝入?？茖W(xué)的高蛋白營養(yǎng)干預(yù)可以減少患者自身的蛋白質(zhì)降解速度，維持患者體內(nèi)蛋白質(zhì)平衡。通過口服患者可以實(shí)現(xiàn)正常攝入蛋白質(zhì)，消化系統(tǒng)疾病患者可以通過靜脈注射氨基酸和蛋白質(zhì)滴注方式補(bǔ)充蛋白質(zhì)[6]。④脂類營養(yǎng)干預(yù)：肝功能損害可導(dǎo)致脂肪代謝紊亂，而脂肪含量增加則會(huì)進(jìn)一步影響肝功能。但是低脂肪食物會(huì)影響食欲。在脂質(zhì)營養(yǎng)干預(yù)的情況下，應(yīng)食用含有中長鏈脂肪酸的食物，脂肪供應(yīng)應(yīng)控制在30～45克。為每位患者的不同身體狀況制定科學(xué)配方，并嚴(yán)格按照配方囑咐患者進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理后1個(gè)月血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、膽紅素、清蛋白、前白蛋白生化指標(biāo)變化。②比較兩組護(hù)理前以及護(hù)理后1個(gè)月營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、血漿白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（Total Protein，TP）水平。③比較兩組護(hù)理后1個(gè)月肝功能Child－Pugh分級，分為A、B、C三級，代表三種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害，其中A代表預(yù)后好，風(fēng)險(xiǎn)低，存活率高，B、C次之。④護(hù)理后1個(gè)月比較兩組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分情況：根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）評分進(jìn)行評估。該表主要從疾病的嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損程度等方面進(jìn)行評價(jià)。評分標(biāo)準(zhǔn)：正常0分；輕度1分；中度2分；重度3分。⑤比較兩組腹水恢復(fù)情況。根據(jù)有無腹水及腹水嚴(yán)重程度分為無；輕度：僅通過超聲檢測到腹水；中/重度：對稱性/顯著腹部膨隆。⑥護(hù)理1個(gè)月后比較兩組護(hù)理滿意度。采用本院自制調(diào)查問卷進(jìn)行比較，項(xiàng)目包括：服務(wù)態(tài)度、治療效果等方面編制而成。每個(gè)項(xiàng)目為1～5分。80以上為滿意，80分以下為不滿意。問卷的信、效度分別為0.81和0.73。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0完成分析，所有計(jì)數(shù)資料“率（%）”采取X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”采取t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 護(hù)理后B組肝功能相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于A組，P＜0.05。見附表1。

附表1 兩組肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 護(hù)理前兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)間比較，P＞0.05；護(hù)理后B組患者優(yōu)于A組，P＜0.05。見附表2。

2.3 Child分級比較 護(hù)理后B組Child A分級人數(shù)為12例（40.00%），多于A組的6例（20.00%），P＜0.05。

2.4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分比較 護(hù)理干預(yù)前A、B兩組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分分別為（3.2±0.6）、（3.3±0.5），兩組間比較，P＞0.05；護(hù)理后B組評分為（2.0±0.5），低于A組的（3.1±0.6），P＜0.05。

2.5 護(hù)理后腹水改善情況比較 護(hù)理后B組腹水改善情況優(yōu)于A組，其無腹水人數(shù)為24例（60.00%），多于A組的12例（40.00%），P＜0.05。

2.6 護(hù)理滿意度比較 B組護(hù)理滿意度為96.67%，高于A組的80.00%，P＜0.05。

3 討論

失代償期肝硬化患者營養(yǎng)不良的主要原因是攝入量減少，新陳代謝增加，消化吸收不良，會(huì)進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。由于肝臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，肝硬化經(jīng)常引起患者的營養(yǎng)和代謝紊亂，在疾病的后期會(huì)出現(xiàn)腹水、感染、門靜脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。這些患者可能由營養(yǎng)不足或飲食不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥的病情加重。營養(yǎng)干預(yù)可有效預(yù)防由于營養(yǎng)問題而導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。通過有效的護(hù)理干預(yù)可以及早發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并改善其營養(yǎng)狀況[9]。

一些學(xué)者對肝硬化患者給予了相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施，得到了其可以有效地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的結(jié)論[10]。這與本文的結(jié)果相似，說明營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢。但不同于既往文獻(xiàn)的是，本研究中對患者進(jìn)行了個(gè)性化的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，組建了個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理小組，針對患者進(jìn)行了個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理服務(wù)，并建立了公眾號使患者和家屬可以自行學(xué)習(xí)營養(yǎng)相關(guān)知識，為良好的預(yù)后提供了優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)護(hù)理基礎(chǔ)。本文應(yīng)用個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)的B組患者其肝功能相關(guān)指標(biāo)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分、營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于A組，且患者的腹水改善情況也優(yōu)于A組，說明對患者進(jìn)行個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)可以避免患者因“大鍋飯”護(hù)理模式而產(chǎn)生的護(hù)理效果欠佳的情況，利于營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)患者的規(guī)范化管理，可更好地開展護(hù)理服務(wù)，顯著提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

綜上所述，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)模式在肝硬化患者中應(yīng)用可以有效地改善營養(yǎng)不良的情況，患者肝功能恢復(fù)好且護(hù)理滿意度高，應(yīng)積極推廣應(yīng)用。