關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)髁間嵴撕脫骨折1例

亞亞 李忠霖

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科 西藏拉薩 85000

髁間嵴撕脫骨折是指髁間嵴較小骨塊的撕脫，是由于膝關節(jié)過伸或股骨劇烈外旋導致，可造成膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙，需經X 光片或CT 檢查確診。一般將其分為四型，I、II 型撕脫骨折可行保守治療，行石膏固定。III 型及IV 型或經過保守治療后、未達到骨折愈合的撕脫骨折，應采取手術治療；傳統(tǒng)手術方式是切開復位，螺釘內固定，手術創(chuàng)傷大，術后恢復緩慢及預后差。并且，髁間嵴撕脫骨折塊往往較薄較小，傳統(tǒng)螺釘固定容易導致骨塊破裂。關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)髁間嵴撕脫骨折可最大程度地減少手術創(chuàng)傷，手術方法簡便易行，術后患者恢復較快。此手術方式目前為我區(qū)首例。

1 病例簡介

患者，男性，14 歲，因“摔傷致右膝關節(jié)疼痛伴活動受限2 天”之主訴入院。既往右膝關節(jié)無外傷史。入院查體：右膝關節(jié)腫脹明顯，皮溫正常，膝關節(jié)壓痛（+），骨擦音及骨擦感不明顯，膝關節(jié)自主活動受限，被動活動劇烈疼痛，膝關節(jié)前抽屜試驗（+），Lachmann 試驗（-），麥氏癥（-），內外側關節(jié)間隙壓痛（-）。膝關節(jié)側位X 光片顯示髁間嵴撕脫骨折、骨折移位明顯（圖1、2）。MRI 矢狀位顯示髁間嵴撕脫骨折伴前交叉韌帶牽拉骨折塊（圖3）。診斷：右膝關節(jié)髁間嵴撕脫骨折。手術方式為關節(jié)鏡下膝關節(jié)髁間嵴撕脫骨折復位固定術。

圖1

圖2

圖3

手術過程：麻醉成功后右大腿根部上止血帶，行常規(guī)消毒鋪巾；右下肢驅血止血帶充氣、取右膝前外側入路探查可見：可見約50ml 陳舊性關節(jié)積血流出，右膝髕上囊及髕骨關節(jié)、內、外側間室后側關節(jié)囊內滑膜無明顯炎性改變、內外側半月板未見異常；脛骨髁間嵴撕脫骨折、骨折分離移位較明顯，脛骨面撕脫區(qū)后側邊緣可見一約0.5cm 大小碎骨，前叉韌帶松弛、完整性好、后叉韌帶未見異常；建立膝前內側入路用刨刀行清理影響視野脂肪組織、刨刀稍清理骨折面將其新鮮化，取出脛骨面撕脫區(qū)后側邊緣的小碎骨，恐影響骨折愈合。取脛骨結節(jié)內側約2cm 下方1.5cm 處，橫行切口約1.5cm、切開皮膚及皮下顯露脛骨皮質。關節(jié)鏡監(jiān)視下，在髁間嵴撕脫骨折骨床內外側，脛骨平臺邊緣用前叉定位器定位鉆孔，分別建立兩直徑2.4mm 骨道、脛骨上端內側兩骨道間隙骨皮質約0.8cm、用強生合成外科縫線行分別穿入骨道、在前叉韌帶與髁間脊結合處兩線分別右前方及后方繞前叉韌帶一圈，隨后將線尾穿回脛骨兩骨道，拉緊縫線并使用探鉤輔助，將骨折牽拉復位固定（圖4）；在關節(jié)伸直位將縫線在脛骨近端上牢固打結固定；關節(jié)鏡檢查骨折復位固定良好、射頻止血。清理，沖洗關節(jié)腔后縫合傷口，并用無菌紗布覆蓋，大紗布墊覆蓋整個右下肢，以自粘彈力繃帶加壓包扎。治具固定?；颊咝g后右膝關節(jié)冰袋外敷24h，術后第一天X 光片復查（圖5、6）.術后右膝關節(jié)伸直位治具固定1 周，期間從術后第4 天開始行膝關節(jié)屈曲30°功能鍛煉、一天一次，扶拐下地患肢不負重。術后11 天患肢無疼痛，可自行屈曲約40°。佩戴膝關節(jié)支具給予出院。術后患者及家屬均感覺手術效果滿意；建議術后每月定期復查；

圖4

圖5

圖6

2 討論

脛骨髁間嵴骨折約占全身骨折中的0.38%。好發(fā)于青壯年、男性患者多余女性。髁間嵴骨折屬于關節(jié)內骨折、多數為前交叉韌帶止點撕脫骨折、容易引起膝關節(jié)功能障礙。所以應引起骨科醫(yī)生重視。手術方式大致可分以下幾種類型：①切開復位、螺釘固定。但該類手術方式需取大切口、切開關節(jié)囊，手術創(chuàng)傷大、術后容易引起關節(jié)粘連。并且，往往髁間嵴撕脫骨塊較薄較小，使用螺釘固定容易造成骨塊破碎，固定失敗。螺釘固定，往往難以避免內固定物穿過骨骺線，有影響下肢骨骺發(fā)育的風險。②關節(jié)鏡下高強度縫線環(huán)繞固定。該類手術方式創(chuàng)傷小、術后功能鍛煉良好，術后恢復良好。不需要二次手術拆除內固定。即使骨塊很小也可以獲得滿意的固定。固定時只需要2 個直徑2.4mm 骨道穿過骺線，并且使用縫線固定，將影響骨骺發(fā)育的風險降到了最低。③直接采取韌帶重建手術。發(fā)生髁間嵴撕脫骨折時，往往前交叉韌帶本身是完好的，只是其止點撕脫。行止點的復位固定是首選的手術方式。這樣可以獲得良好的止點骨性愈合。前交叉韌帶重建手術需要放棄原撕脫的骨塊及完好的前交叉韌帶，使用自體或異體肌腱移植重建。此類手術患者花費大、造成的手術創(chuàng)傷也大。具有移植失敗的風險。即使手術后愈合良好，由于原有韌帶的本體感覺缺失，重建后韌帶需要有再生的過程，術后功能恢復存在不確定性。

3 結論

關節(jié)鏡下治療脛骨髁間脊撕脫骨折、創(chuàng)傷小，手術簡單、療效確切、功能恢復快。