超聲心動圖對不同海拔急性心梗患者并發(fā)癥的觀察

格桑卓瑪 邊巴卓瑪 扎西朗杰 胡志文★,2

1 林芝市人民醫(yī)院功能科 西藏林芝 860000 2廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東廣州 510180

在中國心血管疾病的患病人數(shù)及死亡人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計2016 年中國城鄉(xiāng)居民的心血管病死亡率高居首位，高于包括腫瘤內(nèi)的其它疾病，其中推算2018 年中國冠心病患病人數(shù)有1100 萬[1]。而急性ST 段抬高型心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，為致死致殘的主要原因[2]。其中急性心梗常見的并發(fā)癥有室壁瘤形成、左心室血栓、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等，其中左室附壁血栓的脫落可導(dǎo)致重要臟器的血管梗阻并缺血壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人的死亡。高原地區(qū)的低氣壓、低氣溫、低氧、強(qiáng)輻射環(huán)境會對人的生理功能產(chǎn)生不同程度的影響[3]。急性心?；颊咭蚋咴厥獾沫h(huán)境血流動力學(xué)特點對心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的影響也有所不同。高原低氧環(huán)境造成的高原人群血液中促紅細(xì)胞生成素 (erythropoietin，EPO)增多，過多的紅細(xì)胞造成血液粘稠度高，導(dǎo)致阻礙血液流向組織[4]。超聲心動圖在診斷心肌梗死并發(fā)癥方面有著較高的敏感性[5,6]，而在高原地區(qū)急性心梗并發(fā)癥的超聲心動圖診斷少見報道。本研究回顧性分析了西藏林芝地區(qū)與成都市，急性心?；颊咧型ㄟ^超聲心動圖對比觀察常見并發(fā)癥的發(fā)病率，進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象：

選擇2017 年～2020 年2 月我院收治的急性心梗患者109 名，作為高原組（海拔為3100m）；選取同期在四川大學(xué)華西醫(yī)院成辦分院收治急性心?；颊?09例，作為平原組（海拔500m）。兩組所有患者均于急性心肌梗死后12 天內(nèi)行心臟超聲檢查。兩組所有患者符合心電圖診斷急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。平原組男性78例、女性31例，年齡50～72 歲，平均年齡為62±12 歲；廣泛前壁心梗69例，后壁心梗18例，前壁+下壁心梗22例，均接受溶栓抗凝治療有效。高原組男80例，女29例，年齡56～70 歲，平均年齡為50±13 歲，廣泛前壁心梗65例、后壁心梗20例，前壁+下壁心梗24例，均進(jìn)行溶栓抗凝治療有效。兩組間性別、年齡、病程、發(fā)病部位，均具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《內(nèi)科學(xué)》第9 版[7]急性心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受溶栓抗凝治療有效的；③研究有經(jīng)過本院倫理委員會準(zhǔn)許。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房顫患者；②凝血功能障礙患者。

1.3 方法：

1.3.1 治療方法

1.3.2 儀器

兩組所有患者均于急性心肌梗死后12 天內(nèi)行心臟超聲檢查。均采用Philips 中高端心臟彩色普譜勒儀器診斷儀，其中高原組使用的儀器為Philips A70、Philips EPIQ7C，探頭S5-1，頻率1.5～3.5MHZ.；平原組使用儀器為Philips IE33，Philips EPIQ7，探頭S5 -1，頻率1.5～3.5MHZ。均要求受檢者左側(cè)臥位，超聲心動圖檢查要求清晰顯示并獲取胸骨旁左室長軸切面，胸骨旁大動脈短軸從大動脈根部起到乳頭肌水平及心尖水平連續(xù)短軸切面，心尖四腔切面，左室兩腔心切面等的一系列標(biāo)準(zhǔn)圖像，重點觀察心臟左室壁厚度、連續(xù)性、及左室心肌各段運動及有無室壁瘤及血栓形成，發(fā)現(xiàn)血栓者記錄血栓部位，數(shù)目及大??；二尖瓣瓣葉斷裂及返流情況。

1.4 觀察指標(biāo)

患者超聲心動圖心臟17 節(jié)段室壁運動情況及超聲心動圖觀察心梗并發(fā)癥的影響特點。

1.5 統(tǒng)計分析

應(yīng)用軟件 SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采取%率表示，以卡方進(jìn)行檢驗，P ＜ 0.05 表示差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣斷裂比較見表1

表1 兩組室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣斷裂比較

2.2 兩組左室附壁血栓比較 見表2

表2 兩組左室附壁血栓比較

2.3 高原組血栓超聲形態(tài)及部位

高原組超聲發(fā)現(xiàn)形成血栓患者59例，合并室壁瘤者20例；56例血栓表現(xiàn)為稍強(qiáng)回聲均質(zhì)型及強(qiáng)回聲影，位置固定，其中20例血栓位于室壁瘤內(nèi)，26例血栓位于心尖處，10例血栓位于在左室腔節(jié)段運動減弱并擴(kuò)大處。另3例血栓表現(xiàn)為煙霧狀，邊界不清晰，在心腔內(nèi)無規(guī)律翻滾飄動。

3 討論

急性心肌梗死后常見的并發(fā)癥之一是左室附壁血栓，其也是常常導(dǎo)致患者死亡的原因之一。左室附壁血栓在超聲心動圖上顯示出來需要6～10d[8]，心肌梗死后梗死區(qū)的心肌會發(fā)生擴(kuò)張變薄、壞死、纖維化等改變，而心腔內(nèi)的壓力會導(dǎo)致該處心肌逐漸向外膨出形成室壁瘤，而左室附壁血栓常附著于擴(kuò)張成室壁瘤及有反向波動的部位，以心尖部或前壁心肌梗死區(qū)最為常見。血栓形態(tài)不規(guī)則，多數(shù)呈扁平狀，而血栓內(nèi)不均勻的回聲強(qiáng)度及密度，則顯示該血栓有不同程度的機(jī)化與纖維化。血栓基底多廣泛附著于心室壁，位置固定。形成血栓的部位會出現(xiàn)室壁運動消失、矛盾運動或形成室壁瘤，這是左室附壁血栓形成的病理學(xué)基礎(chǔ)[9]。而患者的心腔越大，左室射血分?jǐn)?shù)越低，其心肌的收縮力就越弱，導(dǎo)致左室腔內(nèi)的血流速度變慢，使得血液成分沉積，有利于形成血栓[10]。而高原因低氧環(huán)境下血液流體學(xué)發(fā)生一定的改變，血液粘稠度高即（濃、黏、稠、粘）、血流緩慢[11]，急性心梗患者因高原特殊的環(huán)境血流動力學(xué)特點對心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的影響也有所不同,低氧環(huán)境造成的高原人群血液中促紅細(xì)胞生成素增多，過多的紅細(xì)胞造成血液粘稠度高，導(dǎo)致阻礙血液流向組織，而這些因素更是使得心梗患者心肌梗死部位擴(kuò)大的心腔及心腔向外膨出而形成的室壁瘤因血流淤滯更有利于血栓的形成，本研究結(jié)果與此相吻合?？梢娢覀兏咴貐^(qū)超聲工作者在心?；颊叱曅膭訄D檢查中需要更多考慮高原環(huán)境特殊的血液狀態(tài)，仔細(xì)的觀察一系列的心臟切面以免遺漏附壁血栓。超聲心動圖在檢測左室內(nèi)附壁血栓方面有獨特的優(yōu)勢，不僅敏感而特異，而且簡單、快捷、準(zhǔn)確、重復(fù)性高，對急性心肌梗死并發(fā)左室附壁血栓的診治有一定臨床價值，特別是可在早期血栓形成前顯示出在動脈瘤或心腔內(nèi)漩渦狀的致密回聲群，可用于指導(dǎo)抗凝或溶栓治療。因此在進(jìn)行高原地區(qū)心?；颊哌M(jìn)行超聲檢查時，要考慮多重因素的影響，仔細(xì)注意多個切面認(rèn)真觀察急性心?；颊哂袩o附壁血栓形成，以免遺漏附壁血栓，為臨床治療提供最準(zhǔn)確的評估報告。

最后同時我們的調(diào)研有很多的不足，如病例數(shù)不夠多、觀察指標(biāo)相對單一、提出的觀點也有待進(jìn)一步探討深究等，但筆者更多的期待是希望通過我們這一回顧性研究，能夠起到一種拋磚引玉的作用，期待能有更多的高原地區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者注重總結(jié)工作經(jīng)驗，研討更多高原醫(yī)學(xué)的特點，去豐富和探索高原醫(yī)學(xué)更多的內(nèi)容，造福高原人員。