空心釘與鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘治療第五跖骨基底部Ekrol2型骨折的療效分析

王攀峰，孫永明

0 引 言

第五跖骨基底部骨折為I區(qū)損傷，由遠(yuǎn)及近的分為3種類型，其中2型為第五跖骨基底至骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折，約占基底骨折的26.6%，是最為常見的類型[1]。此類骨折發(fā)生于基底部干骺端，血運(yùn)較差，且骨折易受腓骨短肌、第三腓骨肌腱及跖腱膜外側(cè)束牽拉，所以骨折后若未正確處理常發(fā)生延遲愈合、畸形愈合，甚至不愈合[2]?？招尼攦?nèi)固定治療可促進(jìn)足踝功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為多數(shù)骨科醫(yī)師的首選，但對于骨折塊較小者，可能并發(fā)骨折粉碎程度增加，增加了手術(shù)難度。鎳鈦記憶合金的優(yōu)勢在于其具有持續(xù)的壓縮力，其他普通的金屬材料很難企及，其對骨折治療效果顯著[3-5]。而兩者治療Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折患者的療效對比研究較少，因此本研究通過回顧性分析，比較空心釘與鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘在治療Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年12月至2018年12月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科50例第五跖骨基底部Ekrol 2型骨折患者的臨床資料。依據(jù)不同的治療方法分組：空心釘組(微型加壓螺釘治療，n=23)，記憶合金組(鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘治療，n=27)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折(即第五跖骨基底部與骰骨關(guān)節(jié)面之間的斜行骨折)；②采用切開復(fù)位鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘或空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療；③隨訪時間>12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有足部其他骨折；②切口周圍皮膚、軟組織條件差及開放性骨折患者；③糖尿病、下肢血管閉塞等疾患影響患足血液供應(yīng)者；④隨訪資料不完整的患者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：JD-LK-2021-028-02)，患者均簽署知情同意書。

表1 第五跖骨基底部Ekrol2型骨折患者術(shù)前一般資料的比較Table 1 General information on the two groups were compared before surgery

1.2治療方法所有患者均表現(xiàn)為患足第五跖骨外側(cè)皮膚青紫，略腫脹，局部壓痛陽性；患足x線片示第五跖骨基底部Ekrol 2型骨折。所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉?？招尼斀M：患者取仰臥位，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，屈曲髖、膝關(guān)節(jié)；在第五跖骨基底部粗隆處縱行切開皮膚長約2 cm，切開皮膚及皮下組織，注意保護(hù)血管及腓腸神經(jīng)，分離顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折，復(fù)位鉗臨時同定，從粗隆部頂點(diǎn)處通過骨折線平行穿入2枚克氏針，C臂透視標(biāo)準(zhǔn)的足部正、斜、側(cè)位，檢查骨折復(fù)位滿意及克氏針位置良好后，置入1枚或2枚合適長度的微型加壓螺釘(美國麥迪戴克公司)，再次透視確定骨折復(fù)位滿意后沖洗切口并逐層縫合，關(guān)閉切口。記憶合金組：手術(shù)入路及復(fù)位方法與空心釘組相同，復(fù)位鉗或克氏針臨時同定；C臂透視示骨折復(fù)位滿意后于骨折線兩側(cè)鉆孔，擇合適大小鎳鈦形狀記憶合金弓齒釘(蘭州西邁記憶合金公司產(chǎn)品)于0～4 ℃冰水中展開，兩側(cè)加壓爪支卡入之前所鉆骨孔中，噴灑熱水后記憶合金弓齒釘弓背部收縮實(shí)現(xiàn)骨折端的有效加壓固定。再次透視確定骨折復(fù)位滿意后沖洗切口并逐層縫合，關(guān)閉切口。

術(shù)后囑患者抬高患肢，術(shù)后第2天開始行患肢非負(fù)重功能鍛煉，并復(fù)查術(shù)后x線片，無需石膏或支具外固定，術(shù)后1、2、3、6、9、12個月定期門診隨訪復(fù)查。

1.3隨訪及評價指標(biāo)術(shù)后第2天、術(shù)后1、2、3、6、9、12個月及每半年定期門診復(fù)查患足正、側(cè)、斜位X線片，隨訪時間12～24個月，平均(17.9±4.9)個月，了解骨折復(fù)位及愈合情況、有無復(fù)位丟失移位及第五跖骨長度改變，同時觀察腓骨短肌的功能及是否存在腓腸神經(jīng)刺激癥狀。按照美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)前足評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評價患足功能；視覺模擬評分(Visual and Analogue Score, VAS)評估術(shù)后疼痛；生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)評分評估患者生存質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果2組術(shù)后骨折固定良好，無一例出現(xiàn)螺釘松動。2組隨訪時間及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者隨訪時間、手術(shù)時間、骨愈合時間等指標(biāo)的比較分析Table 2 Comparative analysis of the two groups in follow-up time, operative time, blood loss, bone healing time, and complications

2.2骨折愈合情況空心釘組患者骨折愈合時間與記憶合金組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3第五跖骨長度縮短情況記憶合金組治療前后跖骨長度短縮較空心釘組明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4療效評價2組患者AOFAS評分、VAS評分、SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.5并發(fā)癥所有患者骨折均獲得骨性愈合，無一例發(fā)生感染、螺釘斷裂、畸形愈合、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥?？招尼斀M出現(xiàn)3例術(shù)后腓腸神經(jīng)刺激并發(fā)癥，記憶合金組1例，并發(fā)癥發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013) ，見表2。所有患者經(jīng)休息后癥狀逐漸減輕，未行進(jìn)一步治療。

3 討 論

第五跖骨是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成結(jié)構(gòu)，其長度對維持足部解剖微結(jié)構(gòu)具有重要意義。Ekrol和Court-Brown將第五跖骨I區(qū)骨折分為3個類型：1型是粗隆尖部骨折，2型是從第五跖骨基底到骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折，3型是貫穿第四跖骨關(guān)節(jié)面的橫行骨折，Ekrol 2型骨折約占第五跖骨骨折的26.6%[2]。Ekrol 2型骨折發(fā)生于基底部干骺端，血運(yùn)較差，且骨折易受腓骨短肌、第三腓骨肌腱及跖腱膜外側(cè)束牽拉，所以骨折后若未正確處理常發(fā)生延遲愈合、畸形愈合，甚至不愈合及關(guān)節(jié)面骨塊移位，極易并發(fā)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，造成跖骰關(guān)節(jié)紊亂，難以恢復(fù)至傷前運(yùn)動水平。所以目前第五跖骨基底部撕脫骨折的手術(shù)適應(yīng)證：①骨折移位>2 mm；②累及第五跖骨遠(yuǎn)端骰骨關(guān)節(jié)面>30%；③粉碎性骨折；④非手術(shù)治療后骨折延遲愈合或不愈合[7]。

大部分第五跖骨I區(qū)Ekrol 2型骨折可以通過克氏針或螺釘固定等方法治療，但對于撕脫的小骨折塊，尤其是碎裂的骨塊，螺釘或克氏針難以有效固定，容易造成骨折塊爆裂，使骨折復(fù)位更加棘手[8-9]，且對于嚴(yán)重粉碎性骨折者，術(shù)后有較高的內(nèi)固定斷裂或脫出的風(fēng)險[10-11]。帶線鉚釘重建腓骨肌腱止點(diǎn)于第五跖骨基底部，雖然手術(shù)創(chuàng)傷小并且無需二期內(nèi)固定取出，但是帶線鉚釘?shù)碾韫羌‰熘裹c(diǎn)重建，需要足夠長的腱骨愈合時間，無法早期進(jìn)行活動，并同時導(dǎo)致了腓骨短肌腱的力學(xué)分布改變，容易并發(fā)后期足部應(yīng)力分布不平衡出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)。切除第五跖骨基底部粉碎骨折塊，會破壞第五跖骰關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并發(fā)后期關(guān)節(jié)紊亂而以引起一些列并發(fā)癥[12]?？招穆葆攦?nèi)固定治療第五跖骨基底部撕脫骨折，可以對骨折端起到加壓作用，有利于骨折愈合，但是對于骨折塊較小者，固定困難，且可能并發(fā)骨折粉碎程度增加。有學(xué)者提出跖跗關(guān)節(jié)2次置入導(dǎo)針及螺釘，可加大對關(guān)節(jié)面的破壞范圍[13-14]，故對已經(jīng)合并關(guān)節(jié)面破壞的第五跖骨基底部骨折不推薦螺釘治療。微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療第五跖骨基底部骨折，穩(wěn)定性較高，可早期進(jìn)行功能鍛煉，但是醫(yī)療費(fèi)用相對昂貴，且需有內(nèi)固定激惹風(fēng)險及需二次手術(shù)取出內(nèi)固定的缺點(diǎn)[15]。

弓齒釘是由鎳鈦形狀記憶合金 (含鎳50 at%～53 at%，余為鈦)材料制成，這種材料在特定溫度下對形狀具有特殊記憶功，其變形溫度為0～5 ℃，恢復(fù)溫度為30～40 ℃，其彈性模量與皮質(zhì)骨接近，組織相容性好，且具有強(qiáng)度高、耐疲勞、耐腐蝕等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用[4-5]。弓齒釘作用的原理是利用形狀記憶合金隨溫度改變產(chǎn)生動態(tài)壓應(yīng)力，在對抗肌肉牽拉或關(guān)節(jié)位置改變時骨折處產(chǎn)生的應(yīng)力同時，可以在克服骨折端骨質(zhì)吸收產(chǎn)生的間隙，維持?jǐn)喽司o密接觸，對骨愈合的刺激作用是其他內(nèi)固定裝置無法比擬的。生物力學(xué)研究表明，對中足外側(cè)損傷，鎳鈦記憶合金固定器可以提供同鋼板一樣有效的固定作用[15]。

綜上所述，本研究利用記憶合金弓齒釘?shù)奶匦?，對Ekrol 2型第五跖骨基底部骨折復(fù)位后進(jìn)行有效固定，療效滿意，且無螺釘斷裂、軟組織激惹等并發(fā)癥，是一種較理想的內(nèi)固定方式。