壓力支持模式在顱腦創(chuàng)傷合并肋骨骨折患者的撤機(jī)效果

余志陽(yáng)，張忠華，陳春龍，嵇 晴，朱四海，張利東，劉 楊

0 引 言

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury, TBI)和胸部創(chuàng)傷是重癥外傷患者最常見的損傷類型，且兩者的共發(fā)率較高[1]，可引起低血壓、缺氧、貧血等癥狀[2-3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙等并發(fā)癥[4]，因此需呼吸機(jī)支持治療[5]。既往認(rèn)為導(dǎo)致呼吸障礙的病因得到充分控制后，患者自主呼吸開始恢復(fù)時(shí)即可進(jìn)行呼吸機(jī)撤機(jī)[6]，但大約有25%長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者可出現(xiàn)肌無力癥狀，增加了撤機(jī)難度[7]?，F(xiàn)有的臨床指南也未對(duì)TBI合并胸部損傷患者的呼吸機(jī)撤離提供指導(dǎo)性意見，原因?yàn)椋耗X損傷會(huì)增強(qiáng)機(jī)械通氣引起的肺損傷，同時(shí)也是引起呼吸衰竭的主要原因，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間[8]，因此呼吸機(jī)的撤離是此類患者面臨的主要臨床問題[9]。因此本研究對(duì)TBI合并多發(fā)肋骨骨折患者的呼吸機(jī)撤機(jī)方式進(jìn)行了分析，評(píng)估不同撤機(jī)模式對(duì)撤機(jī)時(shí)間、48 h撤機(jī)成功率、麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(anesthesia intensive care unit, AICU)住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用量的影響，為此類患者呼吸機(jī)治療提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 方法回顧性分析2017年1月至2020年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院AICU接受治療的30例TBI合并多發(fā)肋骨骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale, GCS)<8分；肋骨骨折數(shù)≥4；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃燥B腦外傷、單純性胸部外傷、肋骨骨折已行外科手術(shù)治療者；既往存在呼吸系統(tǒng)疾病者?；A(chǔ)資料見表1。

表1 入組TBI合并多發(fā)肋骨骨折患者的基本資料Table 1 Basic data of 30 patients with traumatic craniocerebral injury combined with multiple rib fractures

1.2觀察指標(biāo)收集所有患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征資料(性別、年齡)、臨床資料(顱腦手術(shù)、肋骨骨折數(shù)、撤機(jī)時(shí)間、AICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間、呼吸模式、呼吸機(jī)參數(shù)、鎮(zhèn)靜藥物的使用量)、影像學(xué)資料(顱腦CT、胸部CT、胸部X線等)、實(shí)驗(yàn)室資料(動(dòng)脈血?dú)?。

1.3機(jī)械通氣的歸類及分組患者機(jī)械通氣分為支持通氣階段和撤機(jī)通氣階段。所有患者支持通氣模式均為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)+呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)+壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)。撤機(jī)模式可分為：直接撤機(jī)組(n=16)，即患者達(dá)到AICU制定的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后，直接撤除呼吸機(jī)輔助呼吸；輔助撤機(jī)組(n=14)，即患者達(dá)到輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)通氣模式轉(zhuǎn)換為PSV+持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)，當(dāng)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后直接撤離呼吸機(jī)。具體流程：患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后開始撤機(jī)(1次/d)，撤機(jī)2 h后判斷撤機(jī)成功與否。撤機(jī)成功者，利用吸氧管連接氣管切開套管輸送氧氣。撤機(jī)失敗者，繼續(xù)行撤機(jī)前的呼吸模式，24 h后再嘗試撤機(jī)。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)、輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)、撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)、撤機(jī)失敗準(zhǔn)標(biāo)參照相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]。將上述兩階段之外的其他通氣模式剔除本研究。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)呼吸機(jī)及其他對(duì)癥支持治療后，均成功撤機(jī)并轉(zhuǎn)入普通病房。輔助撤機(jī)組48 h撤機(jī)成功率明顯高于直接撤機(jī)組(P<0.05)，撤機(jī)時(shí)間、AICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)治療時(shí)間明顯低于直接撤機(jī)組(P<0.05)，鎮(zhèn)靜藥(咪達(dá)唑侖和右美托咪定)使用量明顯低于直接撤機(jī)組(P<0.01)，見表2。

表2 入組患者48 h撤機(jī)成功率、撤機(jī)總時(shí)間、AICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、咪達(dá)唑侖及右美托咪定用量的比較Table 2 Comparative the the success rate of weaning within 48 hours, total time of weaning, duration of AICU treatment, duration of mechanical ventilation, dosages of midazolam and dexmedetomidine between two groups

3 討 論

重型顱腦創(chuàng)傷合并胸部損傷其病情不是顱腦與胸部損傷的疊加，而是相互影響的過程[15]，兩者也是啟動(dòng)機(jī)械通氣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。臨床常見的輔助呼吸模式是SIMV和PSV[17]，兩者聯(lián)合使用在ICU得到廣泛應(yīng)用[18]。TBI合并胸部外傷病人，早期因意識(shí)障礙、骨折疼痛、胸廓穩(wěn)定差等原因，自主呼吸較弱甚至無，選擇SIMV+PSV+PEEP輔助呼吸模式優(yōu)點(diǎn)是：自主呼吸減弱狀態(tài)下人機(jī)對(duì)抗較少、低水平PEEP又可預(yù)防肺不張[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)Drager Savina 300型呼吸機(jī)使用頻率最高，因此將使用其他型號(hào)呼吸機(jī)的病例剔除研究。納入患者早期使用SIMV+PSV+PEEP機(jī)械通氣模式，通過調(diào)整呼吸參數(shù)(潮氣量、呼吸頻率、PSV壓力、PEEP值)可有效維持氧合，在滿足氧合的情況下盡量下調(diào)FiO2值，患者撤機(jī)時(shí)FiO2值也均在35%以下。目前重癥患者的常規(guī)撤機(jī)方式有3種：撤機(jī)前行30～60 min的PSV、撤機(jī)前行30～60 min的CPAP、直接撤出機(jī)械通氣，使用連接氣管插管或氣管切開套管的T管吸氧方式。本研究中輔助撤機(jī)組撤機(jī)方式與上述3種有所不同，先設(shè)置輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)后呼吸模式更改為CPAP+PSV模式，達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后撤離呼吸機(jī)接氧氣管吸氧，而直接撤機(jī)組撤機(jī)方式與第3種撤機(jī)方式相似。結(jié)果顯示，PSV+CPAP撤機(jī)模式較直接撤機(jī)模式，48 h撤機(jī)成功率高，盡管2組的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)一致。主要原因有：①長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助呼吸易造成呼吸機(jī)依賴及肌無力癥狀[7]，而撤機(jī)前使用CPAP+PSV模式，可逐步培養(yǎng)患者的自主呼吸，使呼吸由被動(dòng)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)，既鍛煉了呼吸肌，又因低水平吸氣壓力的支持不會(huì)造成呼吸肌疲勞；②CPAP+PSV模式的壓力觸發(fā)提供了一定的壓力支持，無人機(jī)對(duì)抗，在此期間無需或僅需輕度鎮(zhèn)靜，而SIMV+PSV+PEEP模式在自主呼吸恢復(fù)情況下存在人機(jī)對(duì)抗，需深度鎮(zhèn)靜，而鎮(zhèn)靜藥物可致呼吸遺忘甚至呼吸抑制。因此直接撤機(jī)組出現(xiàn)反復(fù)撤機(jī)現(xiàn)象，即達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后脫離呼吸機(jī)后自主呼吸不能滿足氧合，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)。相關(guān)研究顯示CPAP可改善胸部外傷后氧合[20]，而低水平(8 cmH2O)的PSV具有更高的撤機(jī)成功率[21]。本研究中輔助撤機(jī)組呼吸機(jī)平均治療時(shí)間(24.4±3.5)d，高于Doben等[22]研究多發(fā)肋骨骨折患者呼吸機(jī)輔助18 d的均值時(shí)間，產(chǎn)生差距的主要原因：①顱腦損傷對(duì)呼吸中樞的影響；②2組患者都存在多發(fā)肋骨骨折，同時(shí)伴有不同程度的肺挫傷和胸腔積液。

咪達(dá)唑侖和右美托咪啶作為重癥治療常用的鎮(zhèn)靜藥物，前者具有中樞性肌肉松弛及順行性遺忘作用，后者通過抑制脊髓前角交感神經(jīng)元發(fā)放的沖動(dòng)，抑制兒茶酚胺的釋放，兩者聯(lián)合使用可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果同時(shí)又減輕機(jī)械通氣時(shí)的應(yīng)激損傷[23,24]。2組患者入院GCS評(píng)分均<8分，出院時(shí)GCS評(píng)分仍未達(dá)到清醒標(biāo)準(zhǔn)，因此未對(duì)呼吸機(jī)治療對(duì)意識(shí)恢復(fù)情況做出評(píng)價(jià)。盡管本研究?jī)H納入30例樣本量，但納入研究的標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，皆為TBI合并胸部損傷，且多發(fā)肋骨骨折均未行手術(shù)治療的患者，其臨床診治難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高，需對(duì)神經(jīng)、呼吸、心血管、消化等系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估。同時(shí)納入研究的病例，其呼吸機(jī)輔助呼吸模式為臨床常用模式，因此歸納的結(jié)果具有一定的臨床價(jià)值，可為此類患者呼吸機(jī)治療提供參考意見。

綜上所述，本研究顯示合并多發(fā)肋骨骨折的重癥顱腦創(chuàng)傷患者，呼吸機(jī)治療可設(shè)為兩階段，第一階段為呼吸支持階段，呼吸機(jī)模式可設(shè)置為SIMV+PSV+PEEP模式，根據(jù)病情及氧合情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。達(dá)到輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入第二階段即輔助呼吸階段，呼吸機(jī)模式設(shè)置為CPAP+PSV模式，再行撤機(jī)，直至患者完全脫離呼吸機(jī)輔助呼吸。