探討改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療60例顱骨缺損患者的臨床療效

周金旋 施輝秋 廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾逸揮基金醫(yī)院神經(jīng)外科 516600

顱骨缺損是臨床中常見的神經(jīng)外科并發(fā)癥，導(dǎo)致這一并發(fā)癥的手術(shù)疾病有重型顱腦損傷、自發(fā)性腦出血、腦腫瘤等，顱骨缺損不僅會(huì)影響患者的外形美觀，還會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)腦部組織萎縮、惡心、神經(jīng)異常等癥狀，并損害患者的生理健康。當(dāng)前，臨床治療顱骨缺損常用的方法為顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)， 而經(jīng)顳肌外、顳肌下進(jìn)行手術(shù)是常用的修補(bǔ)術(shù)方式[1]。雖然常規(guī)的顳肌下顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)更適合解剖生理要求，但該術(shù)式對(duì)顳肌的分離與游離時(shí)間較長，且操作較為復(fù)雜，為改善這一情況，臨床對(duì)常規(guī)顳肌下顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，得到較好的效果。本文探討改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損患者的臨床療效。所得結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2012年2月—2019年2月于我院行改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的60例患者為觀察對(duì)象，按手術(shù)方式的不同分為A組與B組，每組30例。A組中男15例，女15例；年齡35～70歲，平均年齡(52.50±7.01)歲；缺損時(shí)間4～12個(gè)月，平均缺損時(shí)間(8.03±3.23)個(gè)月；缺損面積：6.0cm×6.6cm～10.3cm×11.4cm。B組中男16例，女14例；年齡35～69歲，平均年齡(52.01±6.89)歲；缺損時(shí)間4～13個(gè)月，平均缺損時(shí)間(8.55±3.42)個(gè)月；缺損面積：6.0cm×6.7cm～10.4cm×11.3cm。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。本研究已醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿簽署知情同意書后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合衛(wèi)計(jì)委頒布的顱骨缺損疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；患者年齡>34歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有免疫缺陷或血液系統(tǒng)疾病者；顳肌纖薄并已萎縮者；隨訪期間退出研究者。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均先經(jīng)顱腦CT掃描，之后根據(jù)掃描結(jié)果制作三維鈦網(wǎng)。A組行傳統(tǒng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療：從原手術(shù)大骨瓣切口入刀，將骨膜到骨窗外緣處1cm剝離，找到腱膜并分離腱膜下間隙。再以顳部為起點(diǎn)，完全剝離硬腦膜側(cè)的顳肌，暴露出骨窗，并將鈦網(wǎng)置于其中，再加螺釘固定。最后，縫合顳肌，并進(jìn)行止血、縫合、包扎與抗感染處理，留置引流管。B組實(shí)施改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療：切開顳部皮膚至深部顳肌筋膜、額部到骨質(zhì)處皮膚。首先分離顳肌外與顳肌深筋膜，分離至顴弓內(nèi)側(cè)即止，顯露骨窗后再沿著原顳肌切口切開，將硬腦膜與顳肌間隙分離，按顳底、顳頂、顳額逐漸分離，期間注意避免干擾到硬腦膜與腦組織。充分暴露骨窗缺損區(qū)后于顳肌下放置鈦網(wǎng)，使用鈦釘固定好后可見到患者顳肌有不同程度的瘢痕化。將顳肌瓣呈扇形式解剖，用可吸收線固定顳肌末端于顳上線位置，避免過度牽拉，以確保血運(yùn)良好。最后留置引流管，并給予藥物抗感染、定期換藥處理。兩組患者術(shù)后均連續(xù)隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組修補(bǔ)優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)功能(NIHSS)評(píng)分、認(rèn)知障礙(MMSE)評(píng)分，記錄不同時(shí)間(術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月)的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生情況與并發(fā)癥發(fā)生率。(1)修補(bǔ)優(yōu)良率：對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，并以鈦網(wǎng)固定情況進(jìn)行判定，優(yōu)：鈦網(wǎng)牢靠且外形美觀，無并發(fā)癥發(fā)生情況；良：鈦網(wǎng)微微松動(dòng)，經(jīng)處理后并發(fā)癥有好轉(zhuǎn)；差：鈦網(wǎng)移位，或患者有嚴(yán)重并發(fā)癥需取出鈦網(wǎng)。修補(bǔ)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能評(píng)分：分別在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)量表進(jìn)行評(píng)估，其包含有意識(shí)、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)功等共15個(gè)項(xiàng)目，總分42分，分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)功能改善越好。(3)認(rèn)知障礙評(píng)分：分別在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估，該表有地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向力、語言、視空間等共30個(gè)問題，總分30分，分?jǐn)?shù)越低表示患者認(rèn)知恢復(fù)越好。(4)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、局部感染、硬膜外血腫、鈦網(wǎng)松動(dòng)、癲癇。

2 結(jié)果

2.1 兩組修補(bǔ)優(yōu)良率比較 兩組修補(bǔ)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.963，P=1.052>0.05)，見表1。

表1 兩組修補(bǔ)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)、NIHSS、MMSE評(píng)分比較 B組手術(shù)時(shí)間短于A組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于A組(P<0.05)；術(shù)前兩組的NIHSS、MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后B組的NIHSS、MMSE評(píng)分低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)、NIHSS、MMSE評(píng)分比較

2.3 兩組不同時(shí)間的外觀、咀嚼力、顳部疼痛發(fā)生情況比較 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月B組的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生率均低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間的外觀、咀嚼力、顳部疼痛發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生顱內(nèi)出血1例、局部感染3例、硬膜外血腫3例、鈦網(wǎng)松動(dòng)2例、癲癇1例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(10/30)；B組發(fā)生局部感染1例、硬膜外血腫1例、鈦網(wǎng)松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)；B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.813，P=0.027)。

3 討論

顱骨缺損會(huì)影響患者頭部美觀，并還會(huì)引起頭痛、精神障礙等癥狀，且這些癥狀會(huì)隨著缺損面積的擴(kuò)大表現(xiàn)得越來越明顯[2]。當(dāng)前臨床多以鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料，醫(yī)師經(jīng)過顱腦CT掃描患者后可根據(jù)掃描所得信息制作合適的鈦網(wǎng)形態(tài)，隨后使用顳肌下或顳肌外的修補(bǔ)方法治療顱骨缺損。金盼盼等[3]的研究指出，顱骨缺損患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)條件為：(1)患者顱內(nèi)水腫消退，且肝腎功能良好，無其他嚴(yán)重疾?。?2)原手術(shù)切口愈合良好(甲級(jí)愈合)；(3)患者取站立位時(shí)，其骨窗塌陷良好。符合上述的顱骨缺損修補(bǔ)條件，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，這不僅利于疾病的改善，還有益于患者康復(fù)。

本文結(jié)果顯示，兩組的修補(bǔ)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與郭紅雨[4]的研究結(jié)果相似，表明改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損患者有較好的效果。究其原因，顱骨缺損患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)，所選的切口位置多以原手術(shù)切口位置為主，這主要是避免因頭皮止血過度對(duì)傷口愈合造成不利的影響，且顱骨修補(bǔ)術(shù)操作要求精細(xì)，術(shù)中還要盡量避免剝離肌瓣引起頭皮供血不足發(fā)生壞死。經(jīng)過改良的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)通過顳淺動(dòng)脈技術(shù)可有效地保護(hù)顳肌筋膜與硬腦膜，盡可能地降低對(duì)硬腦膜的損傷，以此提高修復(fù)治療效果。

目前，臨床治療顱骨缺損患者有顳肌外、顳肌下修補(bǔ)方法，雖然顳肌外修補(bǔ)手術(shù)簡單快速，術(shù)中出血量少，但是經(jīng)過骨窗下緣固定鈦網(wǎng)容易過度壓迫顳肌，使其壞死；且行顳肌外修補(bǔ)術(shù)后，對(duì)患者的外形美觀有不良的影響。傳統(tǒng)的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)更符合人體生理解剖，且能夠有效地避免因鈦網(wǎng)卡壓顳肌引起的疼痛，但是該手術(shù)方式所用的分離顳肌方法極易損傷到硬腦膜，并造成腦挫傷出血。改良顳肌下修補(bǔ)術(shù)在分離顳肌時(shí)，并未全部分離顳肌，而是保留1/3厚度的顳肌于硬腦膜中，這不僅有效地節(jié)約術(shù)中分離顳肌與硬腦膜的時(shí)間，還能效控制術(shù)中游離、分離顳肌時(shí)因操作問題造成出血過多的情況[5]。本文結(jié)果顯示，B組的手術(shù)時(shí)間短于A組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于A組(P<0.05)，表明改良顳肌下修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)顳肌下修補(bǔ)術(shù)用時(shí)更短、創(chuàng)傷更小。本文結(jié)果還顯示，B組術(shù)后的NIHSS、MMSE評(píng)分低于A組(P<0.05)。因?yàn)轱B骨缺損時(shí)，會(huì)將腦組織暴露出來，而腦組織失去顱骨的保護(hù)后，原有的顱內(nèi)壓開始失衡，腦內(nèi)的腦脊液循環(huán)發(fā)生紊亂，患側(cè)大腦的皮質(zhì)腦血流灌注也因此下降，繼而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害，引發(fā)出神經(jīng)功能障礙。而改良后的顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)術(shù)中保留的1/3顳肌降低了完全分離硬腦膜與顳肌間隙發(fā)生腦組織、硬腦膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，在修補(bǔ)患者外觀的同時(shí)，還能改善患者的腦血流灌注[6]。患者腦血流正常灌注，神經(jīng)功能障礙得以改善，所以NIHSS、MMSE評(píng)分就隨之下降。

本文結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月B組的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛的發(fā)生率低于A組(P<0.05)。原因是顱骨修補(bǔ)術(shù)所用的鈦網(wǎng)，在進(jìn)行固定時(shí)可能會(huì)因?yàn)椴粔蚶喂虒?dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)顳部頭皮凹陷、顳肌下垂的情況，且還會(huì)因?yàn)殁佱攧幉涑霈F(xiàn)顳部疼痛，繼而出現(xiàn)咀嚼無力的情況。改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)與常規(guī)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)明顯不同之處在于術(shù)中分離顳肌時(shí)，只分離掉2/3，術(shù)中剩下的1/3顳肌能在固定鈦網(wǎng)后繼續(xù)加強(qiáng)固定，有效地降低硬腦膜的損傷與腦挫傷出血概率。同時(shí)用鈦網(wǎng)外顳肌扇形縫合固定鈦網(wǎng)，術(shù)后的鈦網(wǎng)與內(nèi)外側(cè)顳肌重新長合，既能夠固定住鈦網(wǎng)，避免出血松動(dòng)，又能減輕患者顳肌下墜、顳部頭皮凹陷、顳部疼痛以及咀嚼無力的情況[7]。本文結(jié)果顯示，B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。傳統(tǒng)的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)在分離顳肌時(shí)，可能會(huì)因?yàn)闋坷^度損傷硬腦膜，進(jìn)而引發(fā)各種并發(fā)癥。改良后的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)，利用分離剩下的顳肌進(jìn)行扇形縫合與固定鈦網(wǎng)，在防止鈦網(wǎng)松動(dòng)的同時(shí)，還有效保護(hù)硬腦膜不受損傷，減少了顱內(nèi)出血、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損效果顯著，能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，改善患者的精神及認(rèn)知狀態(tài)。有效減少患者咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率低。