劉鑫運用柴胡桂枝湯驗案舉隅

吳曉玲 鄭鑫鎣 劉鑫

摘要：劉鑫教授研讀《傷寒論》，臨床運用柴胡桂枝湯頗具心得，認為臨床凡屬太陽少陽并病，營衛(wèi)不和，少陽樞機不利，均可用柴胡桂枝湯治療，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的原則。臨床診療時，不拘泥于某方治某病，著眼于“證”的異同，體現(xiàn)辨證論治的內(nèi)涵。

關(guān)鍵詞：柴胡桂枝湯;《傷寒論》;太陽少陽并病;異病同治

中圖分類號：R222.2? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：2095-5707（2021）03-0060-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.03.014? ? ? ? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）：

Medical Examples of Liu Xins Application of Chaihu Guizhi Decoction

WU Xiao-ling1， ZHENG Xin-ying1， Instructor： LIU Xin2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of University of South China， Hengyang 421001， China）

Abstract： Professor Liu Xin studies Shang Han Lun， and has some experience in clinical application of Chaihu Guizhi Decoction. He thinks that Chaihu Guizhi Decoction can be used in the treatment of Taiyang disease involving Shaoyang meridian， disharmony between Nutritive qi and Defensive qi， and obstruction of cardinal in Shaoyang， which embodies the principle of “same treatment for different diseases” in TCM. In clinical diagnosis and treatment， we should not only stick to a certain prescription to treat a disease， but focus on the similarities and differences of “syndrome types”， so as to truly understand the connotation of syndrome differentiation and treatment.

Key words： Chaihu Guizhi Decoction; Shang Han Lun; Taiyang disease involving Shaoyang meridian; same treatment for different diseases

柴胡桂枝湯出自《傷寒論？辨太陽病脈證并治》，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之”，“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，可看出發(fā)熱微惡寒、肢體關(guān)節(jié)煩熱疼痛、微嘔均為太陽傷寒表證未除的表現(xiàn);而心下支結(jié)同小柴胡湯證脅下硬滿，為胃中滿悶感，兼有惡心欲嘔，是太陽病傳變?nèi)肷訇栔飨?。柴胡桂枝湯，實則柴胡桂枝各半湯，其條文中疊用2個“微”字，示此證為太陽少陽并病之輕者[1]。劉鑫教授為湖南省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗豐富，師從國醫(yī)大師熊繼柏教授，臨床常用柴胡桂枝湯治療咳嗽、咽痛、隱疹、產(chǎn)后發(fā)熱、痹證等辨證為太陽少陽并病之癥。認為臨床見惡寒發(fā)熱、肢體關(guān)節(jié)疼痛、嘔逆、心下滿悶等癥屬太陽少陽并病，營衛(wèi)不和，少陽樞機不利，即可運用此方，但見一證便是，不必悉俱。柴胡桂枝湯原方劑量為：柴胡四兩，半夏二合半，桂枝、人參、芍藥、黃芩、生姜各一兩半，炙甘草一兩，大棗六枚。臨證視病情加減。茲結(jié)合案例，介紹如下。

1? 驗案舉隅

1.1? 咳嗽

患者，男，50歲，2018年12月14日初診。主訴：咳嗽2個月?；颊呓?個月經(jīng)?？人?，咽癢則咳，咯痰不爽，無鼻塞、流涕，大小便可，口苦，背酸脹，納食可，動則汗出，夜寐可，舌淡紅邊齒痕苔薄、咽部略紅，脈微促微滑。診斷：咳嗽;辨證：營衛(wèi)不和，太陽少陽并病;治則：化痰止咳，調(diào)和營衛(wèi);擬柴胡桂枝湯合止嗽散加減。處方：柴胡15 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，姜黃? ?10 g，甘草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，川貝母? ?3 g，桔梗10 g，前胡10 g，紫菀10 g，荊芥10 g，百部10 g，玄參10 g。5劑，水煎服，日1劑，分2次溫服?；颊叻?劑后咳嗽明顯減輕，5劑后完全消失。

按語：咳嗽是一種常見的肺系疾病，也是肺系多種疾病的一個癥狀。《素問？咳論篇》曰：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！笨人缘牟∫蚍譃橥飧?、內(nèi)傷兩大類。本病患者病程已有2月余，病程較長，反復(fù)發(fā)作，兼有口苦、咽癢、汗出、背酸脹等癥?？诳酁樯訇栕C主癥之一，背脹酸痛為太陽證主癥之一，考慮為外邪入里，表里同病，辨證為營衛(wèi)不和，太陽少陽并病，故擬柴胡桂枝湯合止嗽散加減化痰止咳、調(diào)和營衛(wèi)。咳嗽有痰時加用川貝母化痰止咳，臨床常收益甚佳。

1.2? 咽痛

患者，女，41歲，2018年6月11日初診。主訴：咽痛7 d?；颊哂? d前受涼后出現(xiàn)咽痛，時有咳嗽，無明顯口干口苦，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，脈右略弦細。查體：咽后壁紅腫。診斷：咽痛;辨證：太陽少陽并病，營衛(wèi)不和;治則：調(diào)和營衛(wèi);擬柴胡桂枝湯加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，西洋參 3 g，桔梗6 g，甘草10 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2018年6月17日二診，患者咽痛消失，時有咽癢，微有咳嗽，繼以上方7劑后痊愈。

按語：咽痛是一種常見的肺系疾病，也是肺系多種疾病的一個癥狀。咽部為肺衛(wèi)之門戶，易受外邪侵襲。本病患者病程較短，以咽痛為主癥，兼見咳嗽，結(jié)合舌脈可初步判斷為太陽少陽并病，故擬柴胡桂枝湯利咽，調(diào)和營衛(wèi)。桔梗既有宣肺祛痰，又有利咽之效。故本病用柴胡桂枝湯加桔梗，療效甚佳。

1.3? 隱疹

患者，女，59歲，2009年6月11日初診。主訴：反復(fù)風(fēng)團樣皮疹伴疼痛半年?；颊哂诎雮€月前無明顯誘因出現(xiàn)風(fēng)團樣皮疹，散在發(fā)作，與天氣無關(guān)，口干口苦，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅邊齒痕苔薄中微黃微厚，脈弦。查體：局部皮疹不紅。診斷：隱疹;辨證：營衛(wèi)不和，濕濁內(nèi)生，有化熱之勢;治則：調(diào)和營衛(wèi)，清熱去濕;擬柴胡桂枝湯加減。處方：桂枝12 g，白芍12 g，柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏6 g，刺蒺藜20 g，防風(fēng)10 g，苦參10 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。服用3劑后患者皮疹疼痛明顯減輕，7劑后皮疹完全消退。

按語：隱疹又稱蕁麻疹，是一種由于皮膚過敏出現(xiàn)瘙癢風(fēng)團的皮膚病，皮疹常高出皮膚，呈紅色或蒼白色，時隱時現(xiàn)?！吨T病源候論》曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱疹?！彪[疹多因稟賦不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛侵襲所致;或表虛不固，風(fēng)寒、風(fēng)熱外襲，客于肌表，致使營衛(wèi)失調(diào)而發(fā);或飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，使中焦郁熱，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于皮毛腠理而發(fā)。本病患者除皮疹外兼有口干口苦，符合《傷寒論？辨少陽病脈證并治》“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。再結(jié)合舌脈，考慮皮疹為營衛(wèi)失調(diào)、少陽樞機不利而發(fā)，舌邊齒痕苔薄中微黃微厚提示濕濁內(nèi)生，有化熱趨勢，故擬柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加苦參、法半夏清熱燥濕，刺蒺藜、防風(fēng)加強祛風(fēng)解表之功。

1.4? 產(chǎn)后發(fā)熱

患者，女，35歲，2017年9月15日初診。主訴：產(chǎn)后第23天發(fā)熱?；颊哂谏a(chǎn)后第23天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8 ℃，以下午、晚上明顯，惡風(fēng)，身痛，咳嗽，以干咳為主，汗出，口干，惡露未盡，納寐一般，大便偏稀，小便尚可，舌淡苔薄微黃，脈細。診斷：產(chǎn)后發(fā)熱;辨證：外感風(fēng)熱，營衛(wèi)不和;治則：疏散風(fēng)熱，調(diào)和營衛(wèi);擬柴胡桂枝湯合銀翹散加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏6 g，黨參15 g，連翹6 g，桔梗6 g，牛蒡子10 g，金銀花15 g，甘草? ?6 g，生姜3片，大棗2枚。5劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2017年9月20日二診，患者仍有發(fā)熱，體溫最高38 ℃，以晚上明顯，伴汗出，口干苦，頭項痛，四肢乏力，惡露未盡，納寐可，大便可，小便黃，舌淡苔薄黃，脈細。患者外感已去，仍有營衛(wèi)不和，繼以柴胡桂枝湯加敗醬草，處方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏6 g，黨參15 g，敗醬草30 g，甘草6 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2017年9月27日三診，患者發(fā)熱已退，汗出明顯，面色少華，納食欠佳，夜寐可，二便可，舌淡紅苔薄微黃，脈沉細?；颊呱頍嵋讶?，肺脾氣虛，以東垣清暑益氣湯7劑益氣健脾，患者服用7劑后汗出明顯減少，納食可。

按語：產(chǎn)后發(fā)熱是指產(chǎn)褥期間出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者。《素問？通評虛實論篇》曰：“乳子而病熱……手足溫則生，寒則死?！碑a(chǎn)后發(fā)熱多由感染邪毒、入里化熱，外邪襲表、營衛(wèi)不和，陰血驟虛、陽氣外散，瘀血停滯、營衛(wèi)不通所致[2]。本病患者發(fā)熱、惡風(fēng)，是外感風(fēng)寒，而以風(fēng)邪為主之故，風(fēng)邪傷衛(wèi)，腠理不固，衛(wèi)氣外泄，營陰不得內(nèi)守，所以汗出而發(fā)熱惡風(fēng)。后又有口干口苦等癥，是太陽之證傳至少陽的表現(xiàn)，舌淡紅苔薄微黃、脈沉細等均為外感風(fēng)熱、營衛(wèi)不和、太陽少陽并病的表現(xiàn)，故擬柴胡桂枝湯合銀翹散加減疏散風(fēng)熱，調(diào)和營衛(wèi)。二診患者體溫降低，已無明顯表證，繼以柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)?？紤]患者惡露未盡，小便黃，或有下焦?jié)駸狃鲎?，加敗醬草助祛瘀排膿。三診時患者已無太陽少陽病征象，改東垣清暑益氣湯調(diào)理肺脾之氣。

1.5? 痹證

患者，女，66歲，2018年10月31日初診。主訴：肩部疼痛1年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)肩部疼痛伴活動受限，以脹痛為主，咽干，口苦，納食欠佳，二便可，舌淡紅苔薄微黃，脈右略弦。X片示：頸椎退行性改變，左、右肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常。診斷：肩痹;辨證：營衛(wèi)不和;治則：調(diào)和營衛(wèi);擬柴胡桂枝湯加減。處方：桂枝15 g，白芍15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，姜黃10 g，當(dāng)歸10 g，羌活10 g，生地黃30 g，蜈蚣（配方顆粒）2 g，威靈仙15 g，甘草10 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2018年11月7日二診，患者肩痛明顯減輕，咽干口苦消失，繼以上方7劑后肩痛消失。

按語：痹證是臨床常見病。《素問？痹論篇》謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?；颊咭约绮刻弁礊橹靼Y，兼有活動受限，可診斷為痹證。肩部為太陽經(jīng)所屬，口苦咽干考慮兼有少陽病，結(jié)合舌脈可判斷為太陽少陽并病，故以柴胡桂枝湯加減。本方加用羌活、姜黃、當(dāng)歸，羌活祛風(fēng)濕、散寒而止痛，姜黃祛風(fēng)活血而止痛，當(dāng)歸活血而止痛，有祛風(fēng)先活血、血活風(fēng)自滅之意，三藥合用有祛風(fēng)除濕蠲痹之功，可治療風(fēng)寒濕邪侵襲人體所引起的痹證。羌活配伍生地黃，羌活辛溫，疏風(fēng)散寒、發(fā)汗解表、透利關(guān)節(jié)，生地黃甘寒，清熱滋陰、涼血止血，二者伍用，剛?cè)嵯酀?，疏散而不燥烈傷正，清熱則不凝滯戀邪，共奏解表散寒、兼清內(nèi)熱之功。痹證久病入絡(luò)，加蜈蚣、威靈仙兩藥行搜風(fēng)通絡(luò)止痛之效。

2? 小結(jié)

柴胡桂枝湯為仲景名方，方中柴胡、黃芩清解半表半里之熱;桂枝、芍藥散邪斂汗，調(diào)肌表之營衛(wèi);生姜、大棗健脾和胃，調(diào)脾胃之營衛(wèi);半夏和胃降逆，人參、炙甘草健脾益氣。因生甘草有清熱解毒、祛痰止咳之效，臨床常改用生甘草。

以上案例中，主癥各有不同，但均有太陽少陽并病、營衛(wèi)不和的表現(xiàn)。劉教授認為臨床凡有發(fā)熱惡寒、微嘔、肢體酸痛等太陽證癥狀，又出現(xiàn)口苦、咽干、咽癢、胃中滿悶感等少陽證癥狀之一，均可選用柴胡桂枝湯。著眼于“證”的異同，辨證準確，即可藥至效現(xiàn)。

參考文獻

[1] 李登嶺，李好，邱筱瑾.《傷寒論》“合病”“并病”小議[J].河南中醫(yī)，2018，38（6）：811-813.

[2] 馬寶璋，齊聰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012： 205-208.

（收稿日期：2020-08-22）

（修回日期：2020-09-09;編輯：魏民）