麻黃類方在小兒肺系疾病中運用探討

張圓圓

摘要：《傷寒論》中以麻黃為主藥的一系列擁有相似方藥的類方被后世醫(yī)家稱為麻黃類方，本類方在小兒肺系疾病如扁桃體炎、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、新生兒肺炎、支氣管哮喘等中運用廣泛，至今仍廣泛指導(dǎo)兒科臨床，若合理的運用可明顯增強臨床療效。本文旨在從麻黃類代表方證分析及治法特點、原則分析以探討在小兒肺系疾病中運用的規(guī)律，以更好的指導(dǎo)兒童臨床辯證及提高療效。

關(guān)鍵詞：傷寒論；麻黃類方；小兒肺系疾??；方證；治法；規(guī)律

麻黃類方包括麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、麻桂合半湯、射干麻黃湯、葛根湯等，此類方常加減運用于小兒肺系疾病，如中醫(yī)的發(fā)熱、咳嗽、咳喘、氣促、憋喘，西醫(yī)的扁桃體炎、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管肺炎、新生兒肺炎、支氣管哮喘等常見病情程度不一的各種小兒肺系疾病中。以下就隸屬于麻黃類方中的常用經(jīng)方在兒童肺系疾病中方證運用及治法特點、藥物配伍等相關(guān)問題進行一些探討。

1 基本方證分析及運用舉隅

1.1麻黃湯 本方條文為“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之?！盵1]，主要藥物為“麻黃（去節(jié)）三兩，桂枝二兩，甘草（炙）一兩，杏仁（湯浸去皮尖）七十個”，本條主要論述了太陽傷寒，肺衛(wèi)郁閉所導(dǎo)致的喘證證治。麻黃湯本身在傷寒論中運用可見五點：①用于治療太陽傷寒表實證，其主癥為惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛身痛、腰痛、喘、脈浮緊，以麻黃湯發(fā)汗解表、宣肺平喘；②太陽陽明合病病情偏重太陽之表，其主癥在太陽傷寒表實證的基礎(chǔ)上兼有胸滿而喘的癥狀，病情偏重于太陽表證，故治療以麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘；③太陽病日久表實證仍在者，但仍見惡寒發(fā)熱、無汗、身疼痛、脈浮緊等太陽表實證，亦用麻黃湯發(fā)汗解表，并不拘于患病時日；④太陽表證邪郁不解致衄血者，本證為表邪郁遏，無從宣泄上迫陽絡(luò)致衄，衄后表實仍在，仍用麻黃湯治其表閉，使邪有出路，衄血自止；⑤陽明表證者，風(fēng)寒中于陽明經(jīng)，亦見發(fā)熱惡寒無汗，治療以麻黃湯發(fā)汗疏通營衛(wèi)。麻黃湯為宣肺發(fā)汗之劑，其在兒童肺系病癥中運用廣泛，包括發(fā)熱、鼻炎、上吸道感染、支氣管肺炎、支氣管哮喘、急性扁桃體炎、小兒遺尿、急性結(jié)膜炎等以外感風(fēng)寒為主均可以麻黃湯為主加減治療，其組方以麻黃為君藥，又用透營達衛(wèi)的桂枝為臣藥，解肌祛風(fēng)，溫經(jīng)散寒，既可助麻黃發(fā)汗解表之力，又能使邪氣去而營衛(wèi)和；麻黃，桂枝相配，一發(fā)衛(wèi)氣之郁以開腠理，一透營分之郁以和營衛(wèi)，相須為用，以增強發(fā)汗解表之功；杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，以復(fù)肺氣之宣降，增強宣肺平喘之功為佐藥；炙甘草既能調(diào)和宣降之麻杏，又能緩和麻桂相合峻烈之性，使汗出不致過猛而傷耗正氣，四藥合用，表寒得散，肺氣宣通，則諸證自平。

1.2麻杏石甘湯 本方條文為“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[1]及“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”，其藥物組成為麻黃四兩、杏仁五十枚、炙甘草二兩、石膏半斤，病機為邪熱壅肺，氣逆不降。本證邪氣內(nèi)傳，陽郁化熱，迫津外泄則汗出；熱邪迫肺，肺氣宣肅不利，則喘。汗出同時，反映了邪熱有外越的趨勢，故重點宣散陽郁，合內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”，兼清里熱，使郁熱邪氣，透達于外。從疾病的發(fā)展過程來看，本證處于太陽病向陽明病的過渡階段，即大青龍湯證轉(zhuǎn)麻杏甘石湯證再轉(zhuǎn)白虎湯證的過程，可見肺病的兩個出口和趨勢，可以外走皮毛，從太陽而解，也可以入內(nèi)從陽明而解。方中麻黃配杏仁，一宣一降恢復(fù)調(diào)節(jié)氣機，恢復(fù)肺氣升降；麻黃配石膏，麻黃走太陽而性宣散，石膏走陽明而性涼降，二者相合有，使邪熱清化于體內(nèi)，透達于體外。甘草一味，安胃和中，調(diào)和諸藥。實際運用根據(jù)熱與閉程度的不同調(diào)整麻黃石膏用藥比例，以達到開郁泄熱之功。本方為治療小兒肺系疾病的常用方，小兒體質(zhì)易化火化熱，外感寒邪后常呈現(xiàn)出表寒內(nèi)熱之象，諸如咳嗽、肺炎、哮喘均可以此方為基礎(chǔ)化裁而取得良好的效果。有報道用此方治療納入西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)肺炎并符合表寒肺熱的兒童80例均取得良好的療效，與單純西藥治療組有明顯的療效差異[2]。

1.3小青龍湯 本方條文為“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”與“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯己渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”[1]，病機為“外有表邪、內(nèi)有水飲”，簡稱“外寒內(nèi)飲”，在肺病的治療中，痰飲作為病理產(chǎn)物又是內(nèi)生邪氣，是肺系疾病治療的重要環(huán)節(jié)，小青龍湯針對肺中飲邪，外散內(nèi)溫兼消，本方由麻黃、桂枝、芍藥、炙甘草、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子組成，麻桂從太陽以散表邪；細(xì)辛入少陰而行里水，干姜溫中暖肺，五味子、芍藥合用溫斂肺氣，芍藥尚可通利水邪，化上中下二焦之飲，半夏降上逆之氣化痰飲，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。八藥同用“使無形之邪氣，從肌膚出，有形之水飲從水道出，邪氣水飲并五廓淸矣”[3]，小兒脾肺常不足，易生痰生濕，常致飲邪停肺，以本方為基礎(chǔ)臨床運用于小兒痰喘類疾病可取得較好的療效。蒲輔周曾以小青龍湯為主加減治療小兒咳喘醫(yī)案[4]：患兒6歲，因腺病毒肺炎住院三周，發(fā)熱，咳嗽氣喘，發(fā)憋，面青白，下利，肺部啰音較多，舌淡苔灰黑，脈滑數(shù)。辨證屬內(nèi)飲兼感外寒，治療宜宣肺，處方麻黃五分，干姜三分，細(xì)辛三分，五味子打十枚，法半夏一錢，桂枝五分，生石膏二錢，炙甘草五分，杏仁十枚，白芍五分，大棗二枚煎水毫升，分三次溫服。復(fù)診時小兒身微熱，面紅潤，喉間有痰，胃口好些，大便次數(shù)己減少，舌淡苔灰黑已減，脈滑微數(shù)，治以調(diào)理脾胃，理肺化痰，處方法半夏一錢，橘紅八分，炙甘草五分，紫苑八分，五味子十枚，細(xì)辛三分，蘇子炒一錢，前胡五分，生姜三片，大棗五枚。三診熱退，喘憋減，精神轉(zhuǎn)佳，食納好，脈緩，舌淡苔減，繼服前方而愈。本案合乎小青龍湯病機，故飲邪一除，肺氣通暢而咳喘自平。

1.4麻黃附子細(xì)辛湯 本方條文為“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”[1]，此用于治療太少兩感證，其病機為腎陽虛基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)寒而發(fā)病，以溫經(jīng)發(fā)表為主要治法。本方以麻黃開腠理，細(xì)辛散浮熱并交通太少兩經(jīng)，以附子以固元陽，附子與麻黃并用，寒邪散而陽不亡，脈沉而能發(fā)汗，起助陽祛邪之妙用。有報道用本方為基礎(chǔ)加減治療納入西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘患兒52例總有效率達96.2%，較單純西藥治療對照組疾病發(fā)作次數(shù)及癥狀消失時間均較明顯減少和提高[5]。

2 麻黃類方治療小兒肺病治法、配伍特點

2.1治法特點 關(guān)于肺病治則，《內(nèi)經(jīng)》論述了五味補瀉治肺的原則，如《素問·臟氣法時論》“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”[6]，《難經(jīng)·六十九難》“虛者補其母，實者瀉其子”[7]，《難經(jīng)·十四難》“損其肺者，益其氣”[7]，論述了虛實異治的原則，并強調(diào)肺虛病當(dāng)以補益肺氣為先?！峨y經(jīng)·四十九》“形寒飲冷則傷肺”[7]，《靈樞·邪氣臟腑病形》“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”[6]，《素問·咳論》“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳”[6]。麻黃類方體現(xiàn)了內(nèi)經(jīng)對肺系疾病治療的法則，并貫穿了以下幾個治法特點：

2.1.1以祛邪為手段，注重肺臟輕靈及氣機的暢通。小兒肺為嬌臟，其位最高，主宣發(fā)及肅降，肺氣的宣通是肺臟維持生理功能的必備條件，邪氣外襲阻斷肺氣通達，氣機內(nèi)閉，氣郁則生痰濁淤熱，逆而表現(xiàn)為咳、為嗽、為喘。麻黃類方為調(diào)整氣機，開達郁閉，恢復(fù)正常升降，以麻黃為主，開宣肺閉，配合如桂枝、細(xì)辛等藥物通暢陽氣，恢復(fù)其“主治節(jié)”功能。

2.1.2調(diào)氣機注重宣降平衡。小兒肺氣始充，肌膚稚嫩，為藩籬之所，肺向外周的宣發(fā)布散將衛(wèi)氣敷布至全身體表，從而起到“溫分肉、肺腠理、司開合”作用。肺宣發(fā)衛(wèi)氣通過玄府驅(qū)邪外出，為“宣肺氣”，假外邪侵襲皮毛，則令汗孔閉塞，衛(wèi)氣郁滯，影響肺臟，導(dǎo)致肺氣不宣，而出現(xiàn)無汗，惡寒發(fā)熱，咳嗽氣喘等癥狀，肺生理以清肅下行為順，然又須宣發(fā)肺氣，使肺衛(wèi)之氣機通暢外布，其生理趨勢向外、下。故麻黃類方中常以麻黃開宣，同時兼配伍杏仁、五味子、芍藥等內(nèi)收藥物使氣機下降，令肺宣降功能回調(diào)正常。

2.1.3注重痰淤等病理產(chǎn)物的清除，以保元氣、陽氣為貴。小兒脾肺常不足，又因貪食恣食而易損傷脾肺，易成痰、食、淤，此常為病因進一步阻礙肺氣正常的布散宣降，《傷寒論》治肺相當(dāng)注重從相關(guān)臟腑入手對肺病進行調(diào)治，在肺與余四臟關(guān)系之中，尤重視肺與脾胃之間的關(guān)系，正如東垣謂“脾胃一傷，百病由生”，仲景在辨治肺系疾病過程中，驅(qū)邪不忘顧護脾胃。脾胃為后天之本，關(guān)系著人體正氣的強弱，決定病變的轉(zhuǎn)歸，脾胃被傷，母病及子，肺亦傷，此乃是治未病。其中不乏峻汗辛烈祛邪之劑，如麻黃湯、小青龍湯、大青龍湯，但多以棗芍味生姜等藥固護胃氣，培土生金。

2.2配伍特點 治療小兒肺系疾病麻黃類方中常選用的藥味有桂麻夏姜杏、膏辛味草芍、芪栝附升等，如麻黃具散寒宣肺，通陽利水之功，桂枝則辛溫和衛(wèi)，溫通經(jīng)脈、半夏化痰燥濕生發(fā)少陽，干姜溫中散寒守中，杏仁下氣平喘，石膏清透郁熱、細(xì)辛溫肺納氣，五味子平喘益腎，炙甘草溫補心脾之陽等，麻黃與石膏相配以解表清里，用治風(fēng)水咳喘，如越婢湯及麻杏石甘湯；麻黃與厚樸相配以宣肺泄?jié)M，用治咳喘而胸滿，如厚樸麻黃湯；麻黃與白術(shù)相配以發(fā)散寒濕，用于寒濕在表之痹癥咳嗽，如麻黃加術(shù)湯；麻黃與薏苡仁相配以清宣溫化、發(fā)散風(fēng)濕，用于風(fēng)濕在表之痹癥咳嗽，如麻杏薏甘湯；麻黃配桂枝以通陽散寒，如治療表實寒證之麻黃湯。對于治療小兒肺系疾病所需的藥物劑量比例關(guān)系上，以麻黃與石膏、桂枝為例，小兒體質(zhì)稚陰稚陽，易虛易實，外邪犯表，衛(wèi)氣閉即可迅速傳變化熱，如治療外寒未明顯傳里化熱之于表傷寒表實證（麻黃湯），其中麻黃∶桂枝為3∶2，而治表寒肺熱之麻杏石甘湯，其麻黃石膏劑量為1∶2，而在另一治療外寒郁熱之大青龍湯中麻黃石膏劑量則約等于1∶1.5，麻黃的用量數(shù)及比例相應(yīng)提高，提示大青龍湯病機中肺氣被外邪郁遏的程度較麻杏石甘湯加重。由此可見，劑量之間的關(guān)系比例是根據(jù)肺氣外閉及肺熱程度不同而靈活的調(diào)整，與病機相契合。

若臨床醫(yī)生能將麻黃類方在小兒肺系疾病中靈活運用，并同時結(jié)合后世溫病學(xué)派用藥清輕靈動，注重保陰增液及衛(wèi)氣營血階段特性的理論，將兩者異同有機融會貫通，必將有效的提高臨床療效。

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編輯/楊倩