從惠民保全國生態(tài)預(yù)判城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險未來發(fā)展路徑
——《城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》解讀

陳 賢 本刊記者

2021年6月9日，在由上海市保險學(xué)會和復(fù)旦大學(xué)聯(lián)合主辦的“普惠保險與健康中國2030”高峰論壇上，復(fù)旦大學(xué)泛海國際金融學(xué)院保險創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布的《城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱“圖譜”）備受關(guān)注。復(fù)旦大學(xué)泛海國際金融學(xué)院保險創(chuàng)新與投資研究中心執(zhí)行主任許閑教授帶領(lǐng)團隊，針對當(dāng)前我國城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展狀況，基于多維數(shù)據(jù)的深度挖掘與豐富先進的統(tǒng)計手段，生動直觀地還原出全面立體的惠民保生態(tài),并結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀與理性預(yù)期，對惠民保產(chǎn)品的未來發(fā)展路徑進行預(yù)判。

“健康中國”迎來多層次醫(yī)療保障體系不斷完善

知識圖譜（Knowledge Graph），在圖書情報界稱為知識域可視化或知識領(lǐng)域映射地圖，是顯示知識發(fā)展進程與結(jié)構(gòu)關(guān)系的一系列各種不同的圖形，用可視化技術(shù)描述知識資源及其載體，挖掘、分析、構(gòu)建、繪制和顯示知識及它們之間的相互聯(lián)系。據(jù)許閑教授介紹，知識圖譜是人工智能技術(shù)的重要組成部分，是人工智能領(lǐng)域非常熱門的一項技術(shù)，屬于具有語義處理與信息互聯(lián)互通能力的知識庫，復(fù)旦大學(xué)在2019年就曾使用該技術(shù)發(fā)布過《中國疾病保險知識圖譜》，此次是復(fù)旦大學(xué)發(fā)布的第二個知識圖譜?；菝癖ＶR圖譜可以形象地展示惠民保產(chǎn)品的核心結(jié)構(gòu)、發(fā)展軌跡以及前沿領(lǐng)域的展望，可以為業(yè)界、學(xué)界的惠民保研究提供有價值的參考。

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫(yī)療保險”以來，惠民保產(chǎn)品自2020年起快速地在全國遍地開花。截至2021年5月31日，全國共推出140款惠民保產(chǎn)品，覆蓋了26個省份（見表1）?；菝癖５耐瞥雠c整個中國的地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平是密切相關(guān)的。經(jīng)濟發(fā)展水平越高的地區(qū)，當(dāng)?shù)孛癖妼τ诮】瞪畹男枨笤酵怀觯虡I(yè)健康保險正是服務(wù)民眾健康保障的有益補充。圖譜顯示，綜合各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和保險發(fā)展水平來看，惠民保產(chǎn)品數(shù)量與各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度、保費收入水平基本呈正相關(guān)（圖1、圖2），地區(qū)生產(chǎn)總值和保費收入較高的省份如廣東、江蘇、山東、浙江等，這些省份的惠民保產(chǎn)品數(shù)量也是較多的，但與各地區(qū)保險深度、保險密度無明顯相關(guān)性（圖3）。由圖3可以看出，推出惠民保產(chǎn)品較多的地區(qū)集中在保險深度、保險密度排名相對居中的省份。

表1 各地惠民保產(chǎn)品數(shù)量概覽

圖1 惠民保產(chǎn)品數(shù)量與各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度的關(guān)系

圖2 惠民保產(chǎn)品數(shù)量與各地區(qū)保費收入水平的關(guān)系

圖3 惠民保產(chǎn)品數(shù)量與各地區(qū)保險深度、保險密度的關(guān)系

圖譜搜集了惠民保產(chǎn)品基本情況、參與主體、住院及特殊門診保障、特定高額藥品保障、質(zhì)子重離子醫(yī)療保障、高額醫(yī)療費用保障、產(chǎn)品費率、投保要求、投保方式、等待期、報銷順序、免賠責(zé)任等多維數(shù)據(jù)，依托復(fù)?？萍忌疃确治霾⑿纬煽梢暬R圖譜，全面展示了惠民保生態(tài)。

從目前來看，惠民保的參與主體主要包括政府部門、保險公司、健康管理公司、保險中介公司，分別從數(shù)據(jù)支持、充分監(jiān)管、產(chǎn)品設(shè)計、增值服務(wù)、銷售支持等多方面支撐惠民保的健康發(fā)展。這四個主體發(fā)揮的作用功能不一樣，相輔相成，缺一不可。其中，以醫(yī)保局、衛(wèi)健委為代表的醫(yī)療健康部門參與的惠民保產(chǎn)品最多；金融工作（監(jiān)管）局、銀保監(jiān)局、保險行業(yè)協(xié)會參與為惠民保健康規(guī)范發(fā)展保駕護航；民生保障部門、社會公益部門、大數(shù)據(jù)相關(guān)部門及傳媒機構(gòu)也有一定參與（圖4）。

圖4 政府部門參與惠民保的情況

從保險公司的參與頻次來看，財險公司積極入局，壽險公司、養(yǎng)老險公司次之，健康險公司和農(nóng)險公司在惠民保市場也有一定布局（圖5）。圖譜顯示，人保財險、太保財險、國壽財險等財險公司，中國人壽、太保壽險等壽險公司，平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老等養(yǎng)老險公司，平安健康等健康險公司，以及中原農(nóng)業(yè)保險等農(nóng)險公司在同類保險公司中參與惠民保項目的頻次都是居前的。

圖5 保險公司參與惠民保頻次

價格親民保障全面盡顯金融普惠特性

惠民保產(chǎn)品以“無年齡要求，無職業(yè)要求、無健康告知”為重要賣點，圖譜顯示，95%左右的惠民保產(chǎn)品無年齡要求。此外，惠民保對于既往癥人群相當(dāng)友好，白血病、慢性呼吸衰竭、惡性腫瘤、淋巴瘤等既往癥患者都可以投保，只是在理賠時會存在一定的賠付比例限制。

惠民保產(chǎn)品價格往往比較親民，大多數(shù)產(chǎn)品對所有年齡段人群采取統(tǒng)一定價，價格集中在60元至120元的區(qū)間內(nèi)（圖6），基于產(chǎn)品保障范圍、承保責(zé)任不同，各產(chǎn)品費率水平存在一定的浮動。有部分惠民保產(chǎn)品針對被保險人的年齡不同采取梯度定價，最高的一款產(chǎn)品價格可達501元/人/年（圖7）。這款最高為501元的惠民保產(chǎn)品為“南粵全民?！?，其價格梯度分級見圖8。

圖6 不分年齡統(tǒng)一定價的惠民保產(chǎn)品價格(單位：元)

圖7 分年齡定價的惠民保產(chǎn)品價格梯度

圖8“南粵全民?！碑a(chǎn)品價格梯度

惠民保產(chǎn)品年度累計免賠額多數(shù)集中在2萬元，最高可達6萬元，上海的“滬惠保”免賠額即為2萬元，屬于較常規(guī)的做法。各地的惠民保年度累計保險金額均在100萬元以上，大多分布在200萬元至300萬元區(qū)間。

短短一句話，卻暗含了四層意思?？滟澚主煊耖L得很氣派，夸贊老祖宗賈府很氣派，夸贊“三春”很氣派，夸贊邢夫人、王夫人等人很氣派。王熙鳳夸贊人，不顯山，不露水，面面俱到，圓滑至極。她竭力贊美林黛玉，就會冷落賈府眾人。而她這樣說，賈府眾人心里都舒坦。王熙鳳深諳人心，稱得上是人際交往的高手。而她八面玲瓏的形象躍然紙上，讓人記憶尤深。

圖9 惠民保產(chǎn)品年度累計免賠額(單位：萬元)

惠民保的基本保障范圍包括醫(yī)保范圍內(nèi)住院費用、醫(yī)保范圍外住院費用、特定高額藥品費用。多數(shù)惠民保的保障范圍覆蓋醫(yī)保范圍內(nèi)住院費用和特定高額藥品費用，對于醫(yī)保范圍外住院費用的保障則存在不足。各產(chǎn)品的賠付比例存在差異，對于醫(yī)保范圍內(nèi)住院費用的賠付責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任賠付比例多數(shù)在70%～80%之間，部分產(chǎn)品賠付比例高達100%。醫(yī)保范圍外住院費用的賠付比例明顯偏低，個別產(chǎn)品的醫(yī)保范圍外賠付比例僅為30%。此外，是否患有既往癥、是否異地就醫(yī)、是否使用醫(yī)保結(jié)算將對惠民保產(chǎn)品賠付比例產(chǎn)生較大影響。圖譜顯示，既往癥人群可保但賠付比例較之非既往癥人群通常要低。以上?！皽荼！睘槔?，特定住院自費醫(yī)療費用保險金，非既往癥人群最高可賠70%，既往癥人群最高可賠50%；特定高額藥品費用保險金和質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金兩項責(zé)任，非既往癥人群最高可賠付70%，既往癥人群最高可賠付30%。針對異地就醫(yī)的賠付比例也有不同。以桂林惠民保為例，已辦理當(dāng)?shù)蒯t(yī)保異地就醫(yī)備案的，在中國大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，可正常申請理賠；未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院的，基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例降至40%（正常為70%）。而未使用醫(yī)保結(jié)算的，也會降低賠付比例或者不予報銷。

圖10 各項責(zé)任的基本賠付比例

需要指出的是，特定高額藥品責(zé)任是惠民保產(chǎn)品的一大特色，圖譜顯示，特定高額藥品責(zé)任覆蓋前十大疾病為乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤。且特定高額藥品種類繁多，針對同一類疾病包含多種治療藥品。產(chǎn)品責(zé)任與高發(fā)重疾較好吻合，能夠為居民提供多種藥品選擇，切實解決居民就醫(yī)難題。

除此之外，惠民保產(chǎn)品與時俱進，部分產(chǎn)品責(zé)任拓展至超高額醫(yī)療費用、質(zhì)子重離子醫(yī)院治療費用、新冠肺炎相關(guān)責(zé)任以及惡性腫瘤、罕見病責(zé)任。

惠民保產(chǎn)品的增值服務(wù)以藥品服務(wù)（送藥上門、藥品直付、用藥隨訪），重疾服務(wù)（腫瘤咨詢、重大疾病早篩、腫瘤早篩），咨詢服務(wù)（健康咨詢、慈善援助指導(dǎo)、處方咨詢）為主，事前健康管理與服務(wù)同樣是未來普惠保險發(fā)展的重要方向。

責(zé)任升級更新迭代遇見更美好未來

截至2021年6月1日，已有9款地方性惠民保產(chǎn)品經(jīng)歷了一個或多個承保周期。圖譜通過梳理產(chǎn)品發(fā)展特征，總結(jié)出“連續(xù)續(xù)保、更新迭代”“責(zé)任升級、保費不變”“新品開發(fā)、增加選擇”“預(yù)判偏差、產(chǎn)品停售”四大惠民保發(fā)展方向。

1.連續(xù)續(xù)保、更新迭代

以深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險為例，該產(chǎn)品于2015年12月1日首次上線，產(chǎn)品責(zé)任更新迭代，增加門急診報銷金、65周歲參保人健康管理加油包、罕見病津貼等。該產(chǎn)品已持續(xù)地續(xù)保7個周期，參保人數(shù)逐年上升。深圳的特點是其每年承保人數(shù)逐漸在增加，另外其產(chǎn)品責(zé)任也在每年進行優(yōu)化，保費也會逐年有小額提高。未來上?！皽荼！钡陌l(fā)展也可以延續(xù)深圳模式繼續(xù)迭代優(yōu)化，為人們提供更好的保險服務(wù)。

2.責(zé)任升級、保費不變

以成都“惠蓉?！睘槔?，2021年與2020年產(chǎn)品均為59元/人/年，2021年產(chǎn)品責(zé)任升級，醫(yī)保范圍內(nèi)的保障責(zé)任范圍由因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用升級為因疾病或意外發(fā)生的醫(yī)療費用，特定高額藥品由20種增加為38種，年度免賠額有所下降。

3.新品開發(fā)、增加選擇

廣州上線多款惠民保產(chǎn)品，為市民提供多樣化的選擇。廣州惠民保由平安健康險承保，于2019年12月1日首次上線，2020年11月10日進行第二年度承保，責(zé)任包括醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用和特定高額藥品費用。廣州“穗歲康”于2020年12月1日上線，由中國人壽、平安養(yǎng)老、人保財險、太平洋壽險承保，責(zé)任擴展為住院和門特基本醫(yī)療費用、住院合規(guī)藥品費用和檢驗檢查費用、門診合規(guī)藥品費用、特殊醫(yī)用耗材費用、指定病種篩查費用。

4.預(yù)判偏差、產(chǎn)品停售

益陽的“益惠?！弊?020年9月26日發(fā)布落地，但后續(xù)未見其正常參保。

此外，圖譜指出惠民保存在一些共性問題，比如，有些實行分年齡定價的產(chǎn)品，號稱自己“不到百元”，卻不曾提及年齡梯度；宣傳產(chǎn)品“百萬保障”，卻不提免賠額度；標榜自己由“政府指導(dǎo)”，卻不提具體的政府部門；有些“多家承?！钡漠a(chǎn)品不提公司名稱……這些現(xiàn)象從長遠來看都不利于惠民保的健康發(fā)展。

2021年6月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，要求強化依法合規(guī)、壓實主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強行業(yè)自律，惠民保將走向更加規(guī)范之路。