快速康復(fù)理念下活動(dòng)性疼痛評(píng)估在肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

李偉玲 何建英

根據(jù)國(guó)家癌癥中心最新發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肺癌發(fā)病率和死亡率居男性惡行腫瘤第1 位。肺癌在女性發(fā)病率排名在乳腺癌（BC）之后，但在死亡率位列第1。對(duì)于早、中期肺癌進(jìn)行治療方面，胸外科術(shù)式自剖胸轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)-胸腔鏡術(shù)，使得病人痛苦減輕，但微創(chuàng)的胸部手術(shù)也會(huì)破壞胸廓的完整性，損傷到胸膜和肋骨骨膜［1］?？焖倏祻?fù)理念的實(shí)施是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出并發(fā)展起來(lái)的，采用一系列優(yōu)化處理措施來(lái)減輕手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。疼痛是手術(shù)主要應(yīng)激反應(yīng)，可影響患者術(shù)后活動(dòng)及康復(fù)，因此有效的疼痛管理是快速康復(fù)重要的環(huán)節(jié)［2］?；顒?dòng)性疼痛，即病人開(kāi)展諸如有效咳嗽、關(guān)節(jié)功能鍛煉、深呼吸與床下行走等練習(xí)時(shí)發(fā)生的疼痛［3］。研究表明，有效的控制術(shù)后活動(dòng)性疼痛，可使術(shù)后疼痛控制質(zhì)量有效提升，有助于促進(jìn)患者早期開(kāi)展功能鍛煉，對(duì)術(shù)后快速康復(fù)意義重大［4-5］。本研究選擇肺葉切除術(shù)后患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析NRS 評(píng)分結(jié)果與四等級(jí)FAS 活動(dòng)性疼痛評(píng)估結(jié)果相結(jié)合的方式作為指導(dǎo)的鎮(zhèn)痛，為進(jìn)一步優(yōu)化胸外科術(shù)后疼痛管理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年5 月本院胸外科住院診斷為原發(fā)性肺惡性腫瘤并行根治性切除手術(shù)的患者131 例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在良好的術(shù)后表現(xiàn)；②具備溝通交流能力；③不存在絕對(duì)臥床必要性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①自理能力≤40 分；②合并嚴(yán)重肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。2019 年8 月至11 月共68 例患者為對(duì)照組，2019 年12 月至2020年5月共63例患者為觀察組。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 評(píng)估工具NRS：在0-10 間賦分，0 分代表“無(wú)痛”，10分代表“最痛”，即數(shù)字由小至大，疼痛程度逐漸增加?；诓∪颂弁锤惺苜x值，實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛程度的量化。童鶯歌等將術(shù)后活動(dòng)性疼痛分為四級(jí)，研究表明其信效度好，下表所示為詳細(xì)評(píng)分情況［6］。

表2 四等級(jí)FAS

1.3 方法（1）對(duì)照組評(píng)估方法術(shù)前指導(dǎo)患者掌握數(shù)字評(píng)分法，鼓勵(lì)其表達(dá)疼痛感受，責(zé)任護(hù)士常規(guī)在術(shù)后3 天8點(diǎn)、16 點(diǎn)、23 點(diǎn)采用NRS 進(jìn)行疼痛評(píng)估。若1 分≤NRS<4分，則繼續(xù)觀察，協(xié)助患者取舒適臥位，轉(zhuǎn)移注意力；NRS≥4 分，則需要通知醫(yī)生，及時(shí)追加鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)適當(dāng)縮短N(yùn)RS 評(píng)價(jià)間隔，增加NRS 評(píng)估次數(shù)，直至NRS<4 分。（2）觀察組評(píng)估方法在對(duì)照組方法基礎(chǔ)上，同時(shí)針對(duì)有效咳嗽開(kāi)展活動(dòng)性疼痛評(píng)估，并基于評(píng)估結(jié)果，圍繞術(shù)后疼痛開(kāi)展相關(guān)干預(yù)。以下為有效咳嗽方法：病人呈坐位，也可呈半坐臥位，腹部肌肉呈放松狀態(tài)，上身稍前傾，手抱軟枕對(duì)傷口進(jìn)行按壓，經(jīng)由腹式呼吸進(jìn)行深吸氣，先屏氣3-5 s，再完成2 次或3 次短促有力的咳嗽，借腹肌收縮力排出痰液。責(zé)任護(hù)士應(yīng)用四等級(jí)FAS 對(duì)患者有效咳嗽的完成能力作出客觀評(píng)估?；诓煌u(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)干預(yù)，若FAS 顯示Ⅰ級(jí)，不作處理；當(dāng)FAS 為Ⅱ級(jí)時(shí)，護(hù)士可嘗試給予護(hù)理權(quán)限內(nèi)的干預(yù)措施（如使用胸帶、按壓傷口）；當(dāng)FAS 為Ⅲ級(jí)且NRS≤7 分時(shí)，需要報(bào)告醫(yī)生給予藥物干預(yù)，治療后再次評(píng)估；當(dāng)FAS 為Ⅲ級(jí)且NRS>7 分或FAS 為Ⅳ級(jí)時(shí)，視為鎮(zhèn)痛效果不滿意，護(hù)士需立即聯(lián)系醫(yī)生，對(duì)鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行調(diào)整，直至FAS≤Ⅲ且病人NRS≤4 分時(shí)，恢復(fù)常規(guī)護(hù)理。編寫(xiě)疼痛護(hù)理評(píng)估表，對(duì)患者疼痛時(shí)間、位置、并發(fā)癥狀、鎮(zhèn)痛手段與效果進(jìn)行全面記錄，為疼痛護(hù)理水平的不斷提升給予數(shù)據(jù)支撐。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后麻醉清醒返回病房至首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)功能鍛煉依從率、術(shù)后疼痛護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。功能鍛煉依從率應(yīng)用本科室自擬的量表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉、有效咳嗽咳痰及術(shù)后肢體功能鍛煉三方面。本次研究所用量表包括鍛煉頻次、鍛煉數(shù)量、強(qiáng)度及規(guī)范性等條目，并進(jìn)行目標(biāo)量化，所有條目按要求完成則為依從。疼痛護(hù)理滿意度采用自擬的“疼痛護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷”，問(wèn)卷包括10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按“滿意”、“較滿意”、“不滿意”3 級(jí)評(píng)分，滿意為3 分，較滿意為2 分，不滿意為1 分，總分30 分。滿意度為患者分值與總分的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法若計(jì)量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，由（）表示，組間對(duì)比實(shí)施t檢驗(yàn)；若呈非正態(tài)分布，那么由“中位數(shù)（即四分位間距）”形式描述，組間對(duì)比實(shí)施非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（即Mann?Whitney U 檢驗(yàn)）。差異存在統(tǒng)計(jì)價(jià)值的界定為“雙側(cè)P<0.05”。各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析所用工具皆為SPSS 26。

2 結(jié) 果

2 組相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3 2 組疼痛護(hù)理滿意度、功能鍛煉依從率與首次下床活動(dòng)時(shí)間比較

3 討 論

3.1 應(yīng)用主客觀工具評(píng)估術(shù)后疼痛的重要性運(yùn)用主客觀結(jié)合評(píng)估法可在一定程度上彌補(bǔ)單純采用NRS 評(píng)分法評(píng)估胸外科術(shù)后疼痛的不足［7］。數(shù)字評(píng)分法屬于一類疼痛程度主觀評(píng)估手段，其主體為病人，僅可體現(xiàn)病人的主觀疼痛感受，通過(guò)此法無(wú)法獲知病人進(jìn)行某項(xiàng)功能活動(dòng)的能力，由此對(duì)有效干預(yù)術(shù)后疼痛存在一定影響［3］。四等級(jí)FAS 評(píng)估工具具備客觀性，其主體為醫(yī)務(wù)人員，圍繞活動(dòng)性疼痛影響病人功能性活動(dòng)狀況展開(kāi)等級(jí)評(píng)估，在術(shù)后疼痛干預(yù)措施的確定提供客觀指導(dǎo)［6］。

3.2 活動(dòng)性疼痛評(píng)估現(xiàn)狀既往臨床上對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)主要在靜息狀態(tài)下進(jìn)行，而忽視了病人活動(dòng)性疼痛。胸外科手術(shù)常損傷肋間神經(jīng)，誘發(fā)的切口活動(dòng)性疼痛限制了患者功能鍛煉的開(kāi)展，導(dǎo)致部分病人因?yàn)樘弁床荒馨匆笸瓿稍缙诠δ苠憻?，從而影響術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，NRS 自我評(píng)估同為1-3 分輕度疼痛的患者，活動(dòng)情況卻差別很大，有的患者活動(dòng)嚴(yán)重受限，說(shuō)明NRS 評(píng)分較低者，并不能完全反映鎮(zhèn)痛措施的有效性及開(kāi)展功能活動(dòng)的實(shí)際能力。每個(gè)人的疼痛閾值不相同，且會(huì)受性格、年齡、性別、文化層次等影響，患者對(duì)術(shù)后疼痛的耐受力及疼痛的描述等存在差異，故還要結(jié)合術(shù)后活動(dòng)性疼痛的評(píng)估，運(yùn)用四等級(jí)FAS 評(píng)價(jià)其進(jìn)行活動(dòng)時(shí)的完成能力。兼具主觀性與客觀性的疼痛評(píng)估手段，可對(duì)術(shù)后疼痛作出更為精準(zhǔn)的評(píng)估［8］。

3.3 主客觀相結(jié)合的評(píng)估方式，有利于提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量有效的術(shù)后疼痛管理有助于促進(jìn)患者開(kāi)展功能鍛煉，才能使患者有效咳嗽，進(jìn)而有利于排痰，降低呼吸道并發(fā)癥，促進(jìn)胸腔內(nèi)積氣、積液排出，促進(jìn)肺復(fù)張。通過(guò)此次研究可知，在疼痛護(hù)理滿意度、術(shù)后功能鍛煉依從率及首次下床活動(dòng)時(shí)間上，相較對(duì)照組，觀察組皆表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。表明該方法不僅能充分緩解術(shù)后活動(dòng)性疼痛，疼痛得到及時(shí)有效的控制，還有利于患者積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，讓患者感受舒適的手術(shù)體驗(yàn)，彌補(bǔ)了單純參考NRS 評(píng)分結(jié)果產(chǎn)生的主觀性影響，值得在患者術(shù)后疼痛護(hù)理中推廣應(yīng)用。