超聲、多層螺旋CT及血漿D?二聚體在重癥肺栓塞中的診斷價(jià)值

巫建芳 廖彧 龍貴華 周國鋒

隨著人們生活方式及生活環(huán)境的改變，肺栓塞的國內(nèi)患病率已呈現(xiàn)出上升趨勢，死亡率可達(dá)30%，僅次于心肌梗塞以及腫瘤類疾?。?］。肺栓塞具有病情復(fù)雜、致病原因多等特點(diǎn)，臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診。早期數(shù)字減影血管技術(shù)雖然有較高的準(zhǔn)確度，但因設(shè)備有限而使用局限，臨床上在不斷探尋更加安全有效的檢查方法［2］。隨著多層螺旋CT技術(shù)的進(jìn)步，其電子圖像重建技術(shù)提高了肺動脈圖像的檢查質(zhì)量［3］。本文探討超聲、多層螺旋CT 成像技術(shù)及血漿D?二聚體濃度檢測在重癥肺栓塞中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例信息完整，患者精神狀況好，具有較好的理解能力與耐受度；②患者知情同意并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)圖像不清晰；③對對比劑有過敏史；③存在凝血性疾病。以2018 年9 月?2020 年5 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥肺栓塞患者57 例為研究對象，均接受超聲、多層螺旋CT 成像技術(shù)及血漿D?二聚體濃度檢測。57 例患者中，男31 例，女26 例；年齡37-69 歲，平均年齡（53.6±5.1）歲。根據(jù)不同的檢查方式及組合命名為超聲組、血漿組和聯(lián)合組（超聲+DD）三組。

1.2 方法所有患者均行超聲、多層螺旋CT 成像技術(shù)及血漿DD濃度檢查，并向其說明檢查期間的注意事項(xiàng)與準(zhǔn)備工作。（1）超聲檢查：患者取左側(cè)臥位或平臥位，應(yīng)用多普勒超聲儀（深圳理邦A(yù)cclarix AX3），探頭頻率設(shè)置為1-5 MHZ，依次檢查右心房、右心室、肺動脈及其分支等，通過對患者肺動脈收縮壓進(jìn)行評估，判斷患者右心室壁運(yùn)動能力、下腔靜脈擴(kuò)張能力等，以發(fā)現(xiàn)血栓組織為陽性。（2）CT成像技術(shù)：西門子64 排128 層螺旋CT，患者保持4 h 以上的空腹?fàn)顟B(tài)，檢查時(shí)仰臥位，雙臂需要舉過頭頂，從主動脈弓上的水平位置掃描到膈面水平位，電流、電壓分別為200 mA、120 kV，螺距為0.984∶1，視野為512 mm×512 mm，待矩陣、球管轉(zhuǎn)速等參數(shù)選擇完畢后，運(yùn)用肘靜脈注射的方式注入對比劑進(jìn)行多次快速掃描觀察，圖像采集完成后，將其傳入工作站進(jìn)行處理優(yōu)化［4］。（3）血漿DD 濃度檢測：于晨間采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的血液1.8 ml，并將采集樣本置入含有抗凝試劑的試管中，混合搖勻后離心，速度為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，取血清，運(yùn)用全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，若患者DD濃度超過0.5 mg/L則判定為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)診斷符合率：以多層螺旋CT 肺動脈造影檢查為檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲檢查、血漿DD 濃度檢測及二者聯(lián)合的臨床診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 三組檢查結(jié)果比較本組57 例患者行CTPA 檢查，55例確診為重度肺栓塞，與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果相對比，超聲技術(shù)準(zhǔn)確率為83.6%（46/55），血漿D?二聚體濃度檢測準(zhǔn)確度為81.8%（45/55），二者聯(lián)合準(zhǔn)確度為90.9%（50/55），詳見表1、表2、表3。

表1 超聲技術(shù)診斷結(jié)果

表2 血漿D?二聚體濃度檢測診斷結(jié)果

表3 超聲與血漿D?二聚體濃度聯(lián)合檢測診斷結(jié)果

2.2 三種檢查方案的診斷價(jià)值比較見表4。

表4 三組診斷價(jià)值比較［n=50，例（%）］

3 討 論

重度肺栓塞是一種致死率較高的臨床常見重癥，且患病風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡變化呈正相關(guān)。研究表明手術(shù)治療需長期臥床的患者發(fā)病率更高［5］。重度肺栓塞患者可出現(xiàn)呼吸困難、憋喘、昏迷等癥狀，對患者正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。雖然臨床上對該疾病的治療診斷較為關(guān)注，但由于該疾病在起病初期隱匿，早期診斷具有一定的難度，易造成漏診、誤診，從而造成治療方案的錯(cuò)誤或延誤，甚至導(dǎo)致死亡。

3.1 超聲及DD 檢測診斷重度肺栓塞的臨床價(jià)值本研究結(jié)果顯示，與以多層螺旋CT 肺動脈造影檢查為金標(biāo)準(zhǔn)相比，超聲及血DD 濃度檢測在診斷重度肺栓塞的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均無明顯差異，但將二者聯(lián)合起來進(jìn)行評估，其準(zhǔn)確度、敏感度、特異性、陽/陰性預(yù)測均明顯提高，更接近造影檢查的診斷率，說明聯(lián)合檢查具有更好的臨床使用價(jià)值。研究報(bào)道，采用超聲心動圖檢查對急性肺栓塞患者識別有積極影響，可幫助醫(yī)師更直觀清楚的觀察右心房、右心室及肺動脈組織中的栓塞情況［6］。其原因是超聲心動圖檢查過程中可動態(tài)觀察心臟狀態(tài)，測算心臟各徑線數(shù)值和評估心臟功能。當(dāng)栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)時(shí)，會直接引起肺動脈壓升高、右心負(fù)荷增加，心功能輸出降低，導(dǎo)致其心室徑線增寬，為醫(yī)生超聲檢查評估提供可靠依據(jù)［7］。另有研究顯示，肺栓塞患者血漿DD 濃度明顯高于健康人群水平，且與年齡呈正相關(guān)，也可作為肺栓塞疾病的診斷依據(jù)［8］。但由于呼吸系統(tǒng)其他疾病也可出現(xiàn)DD 濃度升高，使其特異性下降，準(zhǔn)確度降低，需與其他檢查聯(lián)合應(yīng)用，才能進(jìn)一步提高其診斷效率。本研究中血漿組檢測特異性為42.9%，低于其他兩組。

3.2 螺旋CT 肺動脈造影診斷重度肺栓塞的優(yōu)勢隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步，多層螺旋CT 肺動脈造影技術(shù)，已經(jīng)逐漸取代了早期的數(shù)字減影血管技術(shù)，成為了臨床肺栓塞疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢是：（1）CT 檢查掃描速度快、檢查時(shí)間短，在進(jìn)行肺部檢查時(shí)可快速獲取數(shù)據(jù)信息，不會增強(qiáng)患者屏氣狀態(tài)下的不適感，而且其心電門控技術(shù)的應(yīng)用可有效減輕心臟搏動以及血管造成的偽影干擾，提高圖像質(zhì)量［9］。（2）圖像采集后傳至工作站進(jìn)一步優(yōu)化處理，可有效提高圖像質(zhì)量與空間分辨率，幫助醫(yī)師清楚了解患者肺段下部一些動脈小分支的栓塞情況，提高醫(yī)生診斷準(zhǔn)確率。（3）在實(shí)際檢查過程中依照軟件包進(jìn)行造影劑濃度跟蹤，設(shè)置好延遲時(shí)間能有效降低偽影產(chǎn)生概率，減少對比劑的用量，從而降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，增加安全性。

綜上所述，診斷重癥肺栓塞的輔助檢查中，CT 造影技術(shù)雖能得到較高的準(zhǔn)確度，超聲、血漿DD 濃度檢測也具有一定的診斷價(jià)值，尤其是聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可提高診斷準(zhǔn)確率，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況選用，避免誤診漏診。