康復運動對改善血液透析患者衰弱狀況的效果研究*

蔡康琴，邱 達，龔 霜

自貢市第一人民醫(yī)院腎內科，四川 自貢 643000

2009年英國一項關于健康普查的調查結果顯示［1］，約4%～6%（27, 000, 000）的成人患有慢性腎臟病（CKD）3～5期，而世界患病率估計為8%～16%［2］。截至2014年底，我國維持性血透患者近34萬，未來幾年仍呈快速增加趨勢，勢必會加重醫(yī)療經費的負擔。透析患者衰弱的發(fā)生率高達37.6%［3］，值得關注的是，如果能對衰弱進行早期識別并盡早干預，衰弱的程度可被控制，甚至逆轉，從而提高生活質量，減少醫(yī)療花費。研究顯示，低活動量（PA）水平和人口老齡化會加重肌肉萎縮和肌力下降，導致機體衰弱和功能殘疾增加，嚴重影響患者生活質量（quality of life，QOL）［2］。本研究旨在通過對透析患者實施有氧運動指導和抗阻運動干預，探討其對血液透析衰弱患者的作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法選取2018 年7 月—2019 年2 月在自貢市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行透析治療的230 例透析患者中，F(xiàn)rail 評分為1～5 分的患者100 例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲，衰弱評分（FRAIL 評分）≥1 分者；（2）行透析治療持續(xù)時間≥1 月，且每周治療≥2～3 次者；（3）病情穩(wěn)定，思維正常，有較好的遵醫(yī)行為。（4）無活動障礙，能進行一般的體育鍛煉者；（5）無下肢靜脈血栓的癥狀，如小腿發(fā)紅和疼痛，雙下肢無開放性傷口者；（6）自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）患有嚴重心腦疾病者，如嚴重心率失常、心肌梗死、腦卒中者；（2）心功能分級Ⅱ-Ⅳ級患者；（3）高血壓病患者，運動前血壓≥170/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；（4）依賴步行輔助器的者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：通過整群抽樣法，2018 年7 月—2019 年2月期間在透析中心230名透析患者中，F(xiàn)rail評分為1～5分患者共100 例，按照住院號尾數(shù)奇偶數(shù)分組，奇數(shù)為實驗組，偶數(shù)為對照組，在實驗期間，實驗組患者因不愿繼續(xù)參與研究退出3例，因疾病死亡1例，對照組死亡2例，最終實驗組46例，對照組48例。

1.2.2 透析方式：兩組患者均按照既往常規(guī)透析處方行透析治療，水機為金寶wro66水機，透析機為費森尤斯4008S機，透析器為HD150。實驗組透析時段為上午，對照組透析時段為下午，以避免組間污染。

1.2.3 干預實施過程：（1）準備階段：①制作科室“康復運動手冊”及海報，康復運動手冊包括：正確認識衰弱、正確認識透析患者的康復運動、康復運動的方法、康復運動的獲益、居家運動實施方案、居家運動安全評估及康復運動記錄表，每次透析時研究者須查閱患者的運動記錄表是否記錄準確、完整，并告知家屬對患者的運動和自我記錄進行監(jiān)督。海報張貼在患者休息區(qū)，并由研究人員為患者或家屬進行相關知識講解，以便于正確認識康復運動的相關知識。②建立“康復運動管理”微信群，隨時解答患者提出的相關問題。利用公休會對研究對象進行康復運動知識的講解，包括運動的方式、運動的頻率及運動時間、運動時機及觀察周期，告知康復運動的獲益及可能存在的風險，讓患者考慮充分后簽署知情同意書。③由康復運動治療師對課題組人員進行康復運動步驟的培訓。（2）實施階段：對照組患者依據(jù)個人習慣進行活動,并予以適當指導。實驗組指導行居家平路勻速步行+透析中抗阻運動，共12 周。干預措施如下：①運動方式：居家有氧運動+透析中抗阻運動。②運動頻率及運動時間：a 有氧運動：在非透析日進行中低強度的有氧運動，具體形式為勻速平路步行，步行速度為50～80 m/min，對不能完成平路步行的病人指導使用腳踏車，每周4 次，每次30 min，全程使用運動手環(huán)監(jiān)測心率，不超過最大負荷心率［（220-年齡）×70%］，運動過程無主觀疲勞感或微出汗，記錄運動日記。b 抗阻運動：透析日在護士或醫(yī)生的指導下行抗阻運動，運動前熱身5 min，使用1～1.5 kg 的健比特綁腿沙袋行抗阻運動，第一次由康復科醫(yī)師評估好患者的沙袋重量，每周3 次，每次10 組，每組10 次，組間休息3 min，拉伸放松5 min，并記錄運動日記。③運動時機：有氧運動時機建議早上9:00～10:00、16:00～17:00，或飯后1～2 h 進行?？棺柽\動時機為上機后1～2 h之間進行。

1.3 評價指標

（1）FRAIL（Fatigue，Resistance，Ambulation，Illness，Loss of Weight）量表評估透析人群的衰弱狀況，該量表是2008年國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的專家團提出的，包含疲勞感、耐力、步行能力、疾病數(shù)量、體重減輕5 個條目，每個條目1 分，1～2 項陽性回答為衰弱前期，3 項以上為衰弱［5］。（2）ADL（自理能力）評分是指人們每天反復進行的、最基本的活動。包括患者自行穿衣、洗漱、進食、沐浴、直立位坐姿、站立、獨立行走等［6］。（3）營養(yǎng)風險評估：采用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評分標準進行營養(yǎng)風險篩查，包括疾病狀態(tài)、膳食攝入情況、近期體重變化、年齡4 項評估內容，總分7 分，NRS≥3 分則提示患者存在營養(yǎng)不良的風險。除此之外，評價指標還有衰弱相關生化指標如血清白蛋白、血紅蛋白、CRP 及BMI 指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，經獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，經χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預后患者衰弱評分比較

實驗組干預后衰弱評分（Frail）低于干預前，并低于對照組，衰弱5 項指標中疲勞感、耐力、步行能力、體重下降優(yōu)于干預前和對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預后衰弱評價指標比較

衰弱相關指標中自理能力、營養(yǎng)風險、血清白蛋白、CRP 優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預后衰弱評價指標比較（±s）

項目實驗組（n=46)對照組（n=48)P ADL評分85.56±4.60 82.15±13.61＜0.01營養(yǎng)風險1.26±0.52 2.63±1.14＜0.01血清白蛋白40.45±1.86 38.71±3.01 0.017血紅蛋白108.82±18.75 108.35±20.33 0.922 CRP 3.72±3.82 11.71±11.74 0.021 BMI 21.13±2.68 21.72±2.46 0.594

3 討論

衰弱是一種由于機體的易損性增加和抗應激能力減弱而引起的臨床綜合征，外界較小的刺激即可引起不良臨床事件的發(fā)生，是透析患者住院次數(shù)和死亡率的獨立預測指標［7］。衰弱評分是透析患者5年全因死亡的獨立危險因素，即衰弱評分增加1分，死亡的風險增加1.311 倍［8］。研究顯示，目前預防和治療衰弱的首選措施是運動療法［9］。它是一種以運動學、生物力學和神經發(fā)育學為基礎，依據(jù)作用力和反作用力的原理，以“運動”這一機械的物理因子對患者實施有目的、有規(guī)律、持久的治療方法［10］。衰弱受多種因素影響，研究顯示，對衰弱“窗口期”的患者實施運動干預，可以有效逆轉衰弱的狀態(tài)，并利于提高患者的活動能力，緩解衰弱癥狀，提高生活質量。本研究以居家有氧運動+透析中抗阻運動作為干預，方法簡便易行，額外時間花費少，接受度高，能為患者建立持久的康復運動方式。

3.1 康復運動對衰弱評分的影響

康復運動可以改善衰弱評分，逆轉衰弱的狀態(tài)。從表2 可以看出，實驗組干預后衰弱評分低于干預前，并低于對照組，衰弱5 項指標中疲勞感、耐力、步行能力、體重下降優(yōu)于干預前和對照組。透析患者衰弱發(fā)生率高，分析為各種原因導致的透析不充分、透析過程中小分子蛋白質、氨基酸的丟失以及發(fā)生率高達40.0%～53.4% 和60.9%～65.0%的焦慮、抑郁［11］等。透析不充分以及焦慮、抑郁，都會使患者產生嚴重的疲勞感和睡眠障礙，而運動能提高大腦皮層的興奮和抑制的轉化功能，使患者更易入睡，同時促進新陳代謝，改善睡眠質量、減輕疲乏感并形成良性循環(huán)。營養(yǎng)物質的丟失會導致患者肌肉的過度分解消耗［12］，產生肌少癥，而肌少癥是衰弱的核心病理基礎，肌少癥患者肌肉組織減少，肌肉力量下降，活動能力受限，而活動受限又進一步加重肌肉萎縮，如此惡性循環(huán)，衰弱逐漸加重［13］，在衰弱的5 個指標中有3 個與骨骼肌衰弱有關，即活動量減少、耐力和步行能力，維持性血液透析患者活動量減少的發(fā)生率高達52.7%，肌肉力量減弱的發(fā)生率高達39.4%［14］，對本研究中康復運動對衰弱的改善效果分析為，運動可以通過增加骨骼肌生長因子mRNA，提高混合肌蛋白基礎合成率，促進肌蛋白合成，提高骨骼肌肌量和肌力［14］，最終提高骨骼肌功能和患者活動能力，從而改善患者的耐力和步行能力。既往研究證實，多種鍛煉方式比單一運動更有益于改善機體功能，增強肌肉的肌力，提高患者運動能力，從而減緩衰弱癥狀［15］。Thou［16］也發(fā)現(xiàn)，多種鍛煉方式更能夠有效防止肌肉流失和減退、提高骨骼肌力量、增加關節(jié)活動度和靈活性，改善衰弱患者的步速和平衡能力，提高患者對應激事件的應對能力。

3.2 康復運動對衰弱相關指標的影響

3.2.1 對自理能力評分的影響：實驗組患者康復運動后自理能力評分優(yōu)于對照組。曹亭等［17］研究顯示，運動療法在改善軀體功能方面具有明顯優(yōu)勢，可以增加手握力和步行速度。其次康復運動可以增加患者的活動量，增加肌肉耐受力和平衡功能，保證了關節(jié)靈活度，還培養(yǎng)了患者主動活動的意識，緩解疲勞感，降低了患者活動依賴和功能障礙程度，從而提高了患者的自理能力。

3.2.2 對貧血及營養(yǎng)風險的影響：兩組患者干預后血清白蛋白水平及營養(yǎng)風險比較差異有統(tǒng)計學意義。黃柳等［18］研究也顯示，有氧運動可以改善透析患者的營養(yǎng)狀況?？赡苁且驗橛醒踹\動可以促進患者增加體內血紅蛋白攜氧量，使患者營養(yǎng)物質增多，從而加快體循環(huán)，促進患者體內組織新陳代謝。其次，隨著運動量的增加，患者蛋白質及熱量攝入也會適當增加，進而會為患者補充機體內營養(yǎng)物質，改善營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的風險。

3.2.3 對炎癥指標的影響：Panichi［19］等研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥本身就可引起炎癥反應，患者體內IL-6、CRP明顯增高，其增高程度與肌酐清除率呈負相關。透析患者由于透析液微生物污染、透析膜的生物不相容性以及透析導管的使用而加重了炎性反應。有研究結果顯示，透析中有氧運動能提高患者的透析充分性，緩解微炎癥狀態(tài)［20］。CRP 是透析患者慢性炎癥狀態(tài)的血清標志物，研究表明［20］，透析中運動能降低患者CRP，可能與以下因素有關：（1）透析中運動能夠加速血液循環(huán)，從而增加透析時溶質的清除量，提高透析的效果；（2）透析中運動能減少機體氧化應激終產物的產生，提升抗氧化應激能力，從而改善患者微炎癥狀態(tài)。血清白蛋白尤其是前白蛋白是衰弱的危險因素。王雯婷等［20］Meta分析顯示，透析中有氧運動能改善患者血清白蛋白水平。本研究中，實驗組在運動干預后白蛋白水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。但兩組患者干預后Hb 差異無統(tǒng)計學意義。要深入研究運動是否能帶來血紅蛋白的獲益，可能更還需要更多的樣本、高質量的隨機對照實驗并延長干預周期，以進一步驗證康復訓練對透析衰弱患者Hb 的影響。本研究顯示，干預后實驗組BMI 略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，原因分析可能為兩組患者BMI均值在正常范圍，而對照組衰弱前期的患者由于缺乏運動，容易出現(xiàn)肥胖，尤其是腹性肥胖而導致，但抗阻運動能改善脂代謝，減少體內脂肪的堆積，促進胰島素對葡萄糖的攝取，從而提高血糖、血脂的控制。因此，衰弱患者仍然是有所獲益的。

隨著年齡的增長和透齡的增加，透析患者衰弱的發(fā)生會逐漸加重。對早期衰弱患者實施居家有氧運動和透析中抗阻運動干預，能有效改善衰弱的程度，從而提高患者的生活質量，降低衰弱引發(fā)的不良事件的發(fā)生。