院前急救轉(zhuǎn)運體系在救治急性STEMI患者中再灌注時間與結(jié)果的影響

陳華斌 劉彥 盧綺嫣

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，形成繼發(fā)血栓，造成管腔完全或不完全堵塞所致的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、急性非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）及急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI），其中最嚴(yán)重的類型是急性STEMI，其病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高，是全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題［1］。早期實施心肌再灌注治療對于挽救心肌和降低病死率至關(guān)重要，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是最有效方法。再灌注心肌的獲益性與開通梗死的相關(guān)動脈的時間密切相關(guān)，越早開通，獲益性越大［2］。本研究以急性STEMI 患者來院路徑的選擇為切入點，對不同來院方式的患者的再灌注時間與預(yù)后進行回顧性分析，以期對急性STEMI 協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時間≤12 h；②由增城區(qū)人民醫(yī)院胸痛中心急診完成直接PCI 治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影后，因各種原因延誤再灌注治療；②直接PCI 前出現(xiàn)心跳驟停并心肺復(fù)蘇；③患者本人或家屬不能或不愿配合研究；④重要時間節(jié)點記錄不完整。收集2019 年1 月1 日至2020 年12月31 日期間廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院胸痛中心救治的符合研究要求的急性STEMI 患者的資料。隨機抽取經(jīng)院前急救轉(zhuǎn)運體系轉(zhuǎn)運和自行來院的患者各117 例為觀察組和對照組。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n=117，例（%）］

1.2 方法（1）觀察組：急性胸痛患者或家屬呼叫120，120 指揮中心調(diào)派網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院出車，到達現(xiàn)場后，急救人員立即完成12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，由具備診斷能力的醫(yī)師或通過胸痛中心微信平臺由胸痛中心醫(yī)師解讀。明確急性STEMI 診斷后，給予阿司匹林、氯吡格雷口服，與患者或家屬積極溝通是否愿意轉(zhuǎn)診至具備PCI 能力的區(qū)人民醫(yī)院，如同意，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院立即致電120，由120 指揮中心優(yōu)先安排救護車轉(zhuǎn)運患者至增城區(qū)人民醫(yī)院胸痛中心。120 救護車抵達醫(yī)院后，繞行急診科和冠心病監(jiān)護室（雙繞行）直接進入導(dǎo)管室，簽署手術(shù)同意書后，由胸痛中心專家直接進行PCI 救治。（2）對照組：急性胸痛患者均自行到增城區(qū)人民醫(yī)院就診，急診科或首診相關(guān)科室完善相關(guān)檢查及急會診，明確急性STEMI 診斷后，如患者或家屬同意行直接PCI 治療，立即啟動介入團隊，由相關(guān)醫(yī)護人員護送患者至導(dǎo)管室行直接PCI 治療。

1.3 觀察指標(biāo)兩組的再灌注時間指標(biāo)：首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間（FMC?to?B）、進門?球囊時間（D?to?B），再灌注預(yù)后指標(biāo)：急救成功率、住院期間一周病死率、心力衰竭發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組內(nèi)及組間比較采t檢驗。計數(shù)資料以百分比或數(shù)值表示，采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組再灌注時間比較見表2。

表2 兩組再灌注時間指標(biāo)比較（n=117，±s，min）

表2 兩組再灌注時間指標(biāo)比較（n=117，±s，min）

注：與對照組比較，*P<0.05；#P<0.01。

組別觀察組對照組FMC?to?B 87.47±22.28*96.38±31.34 D?to?B 39.86±18.71#99.77±31.81

2.2 兩組再灌注預(yù)后比較見表3。

表3 兩組再灌注預(yù)后比較［n=117，例（%）］

3 討 論

3.1 院前急救轉(zhuǎn)運體系可明顯縮短STEMI 的缺血時間院前急救轉(zhuǎn)運體系在急性STEMI 的早期救治中起到至關(guān)重要的作用，呼叫急救系統(tǒng)比自行就診更有利于縮短再灌注時間［3］。一項多中心大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，院前急救時間與死亡率有更高的相關(guān)性，F(xiàn)MC?to?B 每增加1 小時，死亡率增加10%。對急性STEMI 患者的院前、院間轉(zhuǎn)運，120 指揮中心啟動綠色通道，立即優(yōu)先調(diào)派120 救護車定向轉(zhuǎn)運至胸痛中心，患者雙繞行直接進入導(dǎo)管室，免去了排隊掛號、等待心內(nèi)科醫(yī)生會診、等待送導(dǎo)管室等復(fù)雜流程，能真正縮短在醫(yī)療體系內(nèi)的時間延誤。在新型協(xié)同救治模式下，使用院前急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，胸痛中心值班醫(yī)生通過微信平臺，遠程協(xié)助診斷、指導(dǎo)急救，胸痛中心值班醫(yī)生同時通過微信平臺與患者及家屬溝通，告知病情及治療方案，對有直接PCI指征者建議PCI治療，患者及家屬治療決定提前至院前，提升了患者及家屬的依從性，大大縮短了因簽署手術(shù)同意書而延誤時間，從而明顯減少D?to?B。

3.2 院前急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可及時實施高效心肺復(fù)蘇急性STEMI 院前及院內(nèi)最主要的死亡原因為惡性心律失常，其中室顫是心臟驟停最主要原因，在STEMI 急性期，室顫和室速發(fā)生率高達20%［4］，室顫導(dǎo)致死亡多在STEMI 發(fā)生后的1-2 h 內(nèi)，此時有效的治療就是心肺復(fù)蘇（CPR）和電除顫［5］。使用院前急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，患者在發(fā)病早期即得到120 急救醫(yī)生最基本的也是最重要的生命監(jiān)護和搶救保障，隨時獲得專業(yè)的CPR 和電除顫，從而降低院前病死率。對于急性胸痛的呼車，120 指揮中心調(diào)度員對判斷為院外心臟驟停（OHCA）的呼車，120 指揮中心調(diào)度員按調(diào)度員指導(dǎo)的CPR（dispatcher?assisted CPR，DA?CPR）規(guī)范進行CPR操作電話指導(dǎo)［6］。研究證實，調(diào)度員專業(yè)的電話指導(dǎo)可有效減輕施救者的焦慮感和減少施救者的不良情緒［7］。與未接受DA?CPR 的患者相比，接受了DA?CPR 的患者的出院生存率更高［8］。

綜上所述，在胸痛中心協(xié)同救治模式下，急性STEMI 患者救治過程中，院前急救轉(zhuǎn)運體系的應(yīng)用價值理想，值得大力普及推廣。