腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)后手術(shù)部位感染情況及危險因素分析

高 翔，楊庭楷，肖建春，曲 強(qiáng)，洪 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是最常見的醫(yī)院感染之一，給患者帶來了極大痛苦，既增加了患者的住院時間，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其相對于開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)具有創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為外科治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但由于腔鏡器械的局限性，當(dāng)膽囊區(qū)解剖變異、黏連、大出血時，部分患者需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。然而筆者經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，LC中轉(zhuǎn)OC后出現(xiàn)SSI的概率較高，故本研究回顧性分析了179例LC中轉(zhuǎn)OC患者的臨床資料，探討了中轉(zhuǎn)開腹術(shù)后SSI發(fā)生的概率及相關(guān)危險因素，以期為今后的臨床工作提供參考。

資料和方法

資料來源2014年1月至2019年8月間北京協(xié)和醫(yī)院基本外科收治的LC中轉(zhuǎn)OC患者179例，其中，男105例，女74例，平均年齡(58.7±13.1)歲(27～86歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽囊息肉，擬行LC術(shù)；(2)術(shù)中由于黏連嚴(yán)重、出血、解剖變異、膽囊癌等原因中轉(zhuǎn)開腹。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他手術(shù)，如胰十二脂腸切除等，切除膽囊；(2)重要信息不完整無法統(tǒng)計者。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意(S-K1480)。

方法通過電子病例系統(tǒng)查患者病例信息和手術(shù)記錄，記錄的信息包括：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、腹部超聲檢查結(jié)果、病理診斷等。

手術(shù)方法：全身麻醉下采用常規(guī)三孔法行LC術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹取右肋緣下斜切口，術(shù)后膽囊均行病理學(xué)檢查以明確診斷。傷口感染的患者通過定期換藥，加強(qiáng)引流后恢復(fù)，重癥患者行清創(chuàng)手術(shù)、持續(xù)性負(fù)壓吸引等處理后恢復(fù)。

SSI定義：手術(shù)切口在術(shù)后30d內(nèi)至少出現(xiàn)以下1種表現(xiàn)：(1)傷口膿性分泌物；(2)深部傷口膿腫形成；(3)傷口持續(xù)紅腫熱痛并自發(fā)裂開或由外科醫(yī)師打開；(4)由外科醫(yī)師診斷為SSI。

統(tǒng)計學(xué)處理采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以數(shù)值和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行分析；將相關(guān)臨床指標(biāo)納入單因素分析，單因素分析中P<0.15的指標(biāo)以及雖然單因素模型沒有意義但臨床有意義的指標(biāo)，包括高齡(≥60歲)、糖尿病、肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥30kg/m2]、手術(shù)時間長(≥120min)，納入多因素模型篩選納入多因素Logistic回歸模型，分析中轉(zhuǎn)開腹后SSI的獨(dú)立危險因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況2014年1月至2019年8月北京協(xié)和醫(yī)院共施行4529例LC術(shù)，其中179例(4.0%)中轉(zhuǎn)為OC。179例患者中，腹腔黏連111例(62.0%)，解剖變異(包括Mirriz綜合征)33例(18.4%)，出血或滲血難以控制10例(5.6%)，合并其他臟器損傷如膽管、結(jié)腸等8例(4.5%)，術(shù)中診斷或者高度懷疑膽囊癌17例(9.5%)。合并其他臟器損傷的8例患者中，6例最終施行了膽囊切除+腸道修補(bǔ)術(shù)，2例最終施行了膽囊切除+Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)。17例膽囊癌患者中，14例最終施行了膽囊切除+十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例還施行了部分肝方葉切除術(shù)，1例另施行了Roux-en-Y肝總管空腸吻合術(shù)。

SSI危險因素分析179例患者中，34例(19.0%)術(shù)后出現(xiàn)SSI。SSI組(n=34)和非SSI組(n=145)患者在性別、年齡、BMI、術(shù)前C 反應(yīng)蛋白水平、白蛋白水平、白細(xì)胞計數(shù)水平等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而在術(shù)前2個月內(nèi)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)(χ2=8.573，P=0.006)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(percutaneous trans-hepatic biliary drainage，PTBD)(χ2=5.991，P=0.023)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。多因素分析顯示，術(shù)前ERCP史是LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后SSI的獨(dú)立危險因素(OR=4.208，95%CI：1.590～11.135，P=0.004)(表2)。

表1 SSI組與非SSI組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of general data between SSI+ group and SSI- group

表2 SSI的多因素 Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Multivariate Logistic regression of factors associated with SSI

討 論

本組LC中轉(zhuǎn)OC的比率為4.0%，與文獻(xiàn)報道的5%～20%接近[4-5]。膽囊三角黏連嚴(yán)重以致無法分辨正常解剖結(jié)構(gòu)是最常見的中轉(zhuǎn)開腹原因，約占40%～70%[4-5]，與本研究結(jié)果一致。盡管有研究顯示腹部手術(shù)后SSI的比率高達(dá)16.3%[2]，但大部分中心報道的腹部手術(shù)后SSI比率為5%～10%左右[6-7]。LC術(shù)后SSI的發(fā)生率較低，為0.6%～5.0%[5，8-9]，而OC術(shù)后SSI的比率明顯增高，為6%～15%[3，8，10]。多數(shù)研究并未嚴(yán)格區(qū)分直接OC和LC中轉(zhuǎn)OC，Warren 等[10]研究表明，直接OC和LC中轉(zhuǎn)OC兩者術(shù)后SSI的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4.62%比5.23%，P=0.643)。Bogdanic等[11]研究顯示，LC術(shù)后SSI的發(fā)生率為0.6%，直接OC術(shù)后SSI的發(fā)生率為6.06%，而LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后SSI的概率達(dá)到了17.9%。本研究中LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后SSI的概率為19.0%，與Bogdanic等[11]研究接近，推測這可能與腹腔鏡被動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)既增加了手術(shù)時間并且銜接過程中容易出現(xiàn)傷口污染等因素有關(guān)[12-14]。

LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后SSI的發(fā)生率明顯增加，但其高危因素尚未完全闡明。有研究表明，高齡(≥60歲)、糖尿病、男性、肥胖(BMI≥30kg/m2)、手術(shù)時間長(≥120min)等可能是膽囊切除(包括LC和OC，以LC為主)術(shù)后SSI的高危因素[10]，但不同的研究結(jié)論尚未統(tǒng)一。本研究結(jié)果顯示，年齡、性別、糖尿病、肥胖和手術(shù)時長等與LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后SSI的發(fā)生并無明顯相關(guān)性。值得一提的是，Warren等[10]研究表明，近期有膽囊炎發(fā)作是LC術(shù)后SSI的高危因素，但與OC術(shù)后是否感染無關(guān)，與本研究結(jié)果一致。此外本研究結(jié)果表明，術(shù)前2個月內(nèi)行ERCP是LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后感染的高危因素，與多項研究結(jié)果一致[10，15-16]。推測這可能與ERCP通常應(yīng)用于病情較重且合并復(fù)雜膽管結(jié)石的患者有關(guān)，同時ERCP也增加了腸道菌群逆行感染的風(fēng)險[17-18]。

綜上，本研究評估了LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后SSI的發(fā)生率和高危因素，結(jié)果顯示，LC中轉(zhuǎn)OC術(shù)后較LC或OC術(shù)后SSI的發(fā)生率顯著增加，術(shù)前行ERCP是術(shù)后SSI的高危因素。對于LC中轉(zhuǎn)OC的患者，尤其是術(shù)前行ERCP的患者，可通過術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)中使用切口保護(hù)貼膜、術(shù)后加強(qiáng)傷口護(hù)理等方式降低SSI發(fā)生率[1]。