以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者生活質(zhì)量的影響

陳佳潔, 朱 淵, 沈 蘭

(上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 心內(nèi)科, 上海, 200030)

研究[1-2]表明，急性心肌梗死(AMI)患者術(shù)后1年內(nèi)再入院率可達(dá)20%, AMI的二次發(fā)病率、病死率也呈上升趨勢(shì)，這與患者術(shù)后遵醫(yī)行為差、疾病危險(xiǎn)因素控制不佳等密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究[3-4]提出，家庭護(hù)理有利于增強(qiáng)患者、家屬、醫(yī)護(hù)工作者之間的相互聯(lián)系，其實(shí)質(zhì)是院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)。閆娜[5]研究時(shí)機(jī)理論在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，該理論將疾病概括為診斷、穩(wěn)定、準(zhǔn)備、實(shí)施、適應(yīng)5個(gè)階段，而護(hù)理干預(yù)則強(qiáng)調(diào)掌握在疾病發(fā)展過(guò)程中患者需求的動(dòng)態(tài)變化，從而為慢性病的延伸性護(hù)理提供理論支持。本研究探討以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)患者治療依從性與生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月—2020年7月收治的102例AMI確診患者。本研究項(xiàng)目符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)等[6]發(fā)布的AMI診斷和治療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 需接受冠狀動(dòng)脈支架植入治療者; ③ 無(wú)理解、表達(dá)能力障礙者，意識(shí)清楚，無(wú)精神疾病; ④ 患者及其家屬對(duì)本研究知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或惡性腫瘤者; ② 冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)直接出院或出院后選擇在專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療者。終止、脫落標(biāo)準(zhǔn): ① 無(wú)法按時(shí)接受隨訪者; ② 中途退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將102例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。在研究過(guò)程中，對(duì)照組有2例失訪或中途退出，共計(jì)49例; 觀察組有1例中途退出，共計(jì)50例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理與跟蹤隨訪: 患者收住入院時(shí)發(fā)放健康教育材料，此后由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備，為患者提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo); 出院前給予患者常規(guī)健康指導(dǎo)，囑咐家屬給予患者正確、有效的家庭日常起居照顧，強(qiáng)調(diào)戒煙、準(zhǔn)確用藥、按時(shí)復(fù)查的重要性; 住院期間每次指導(dǎo)時(shí)間控制在20 min左右，出院后由責(zé)任護(hù)士、社區(qū)護(hù)理人員完成家庭訪視、電話隨訪工作; 出院后第1個(gè)月電話隨訪、家訪頻率分別為1周1次、2周1次，第2個(gè)月則2周進(jìn)行1次電話隨訪與家訪，第3個(gè)月則每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪、隔月進(jìn)行1次家訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建的家庭護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1 組建干預(yù)小組: 組建由1名心內(nèi)科主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、3名心內(nèi)科護(hù)士、1名心血管病研究專家、1名社區(qū)護(hù)士組成的護(hù)理干預(yù)小組。干預(yù)小組護(hù)理人員要求具有15年以上心血管病護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，持有護(hù)師及以上資格證書，研究正式開始前接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)與考核。

1.2.2 制訂干預(yù)方案: 醫(yī)護(hù)人員在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合前期研究成果，將以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)的干預(yù)調(diào)整為診斷期、冠狀動(dòng)脈支架植入圍術(shù)期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期、適應(yīng)期。根據(jù)各階段患者與家屬的需求制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施，使其與家庭照顧需求的動(dòng)態(tài)變化相符合; 同時(shí)為5個(gè)階段編制相應(yīng)的健康指導(dǎo)手冊(cè)，要求內(nèi)容與干預(yù)措施相一致，各階段干預(yù)內(nèi)容涉及知識(shí)普及、用藥指導(dǎo)、生活基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容。

1.2.3 措施的實(shí)施: 患者入院后即發(fā)放健康宣教手冊(cè)，由小組的2名護(hù)理人員根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容對(duì)患者及家屬實(shí)施院內(nèi)、院外2個(gè)部分的家庭護(hù)理干預(yù)。每次院內(nèi)干預(yù)時(shí)間控制在20 min左右，各階段干預(yù)2～3次，組員通過(guò)圖譜、視頻、健康手冊(cè)等講解理論知識(shí)，照顧技能、康復(fù)指導(dǎo)等實(shí)踐內(nèi)容則運(yùn)用床旁示范教學(xué)與人體化一對(duì)一講解[7]。院外干預(yù)也由1名科室護(hù)理人員、1名社區(qū)護(hù)理人員完成，同樣采用電話隨訪結(jié)合家訪進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范與知識(shí)講解，實(shí)施頻率同對(duì)照組，電話隨訪、家訪時(shí)間分別控制在15、30 min左右。

院內(nèi)干預(yù)包括診斷期、冠狀動(dòng)脈支架植入圍術(shù)期、出院準(zhǔn)備期。① 診斷期: 此階段為心肌梗死發(fā)生至診斷明確，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者及家屬的情感與精神支持，為其提供疾病基本知識(shí)、照顧技能等指導(dǎo); 培養(yǎng)和諧的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)告知家屬患者病情，協(xié)助其盡早適應(yīng)照顧者角色; 向患者與家屬講解病因、誘因、治療手段、預(yù)后等疾病相關(guān)基本知識(shí)，指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)活動(dòng)、飲食、臥床休息、床旁儀器使用、患者心理疏導(dǎo)等照顧技能。由于此階段大多數(shù)患者病情尚不穩(wěn)定，因此家屬為主要干預(yù)對(duì)象，在患者病情穩(wěn)定后即可根據(jù)需要提供相應(yīng)指導(dǎo)[8]。② 冠狀動(dòng)脈支架植入圍術(shù)期: 此期為患者選擇行手術(shù)治療至術(shù)后病情穩(wěn)定，干預(yù)重點(diǎn)為提供手術(shù)信息、術(shù)后康復(fù)與照顧技能指導(dǎo)、強(qiáng)化情感與社會(huì)支持。手術(shù)信息涉及支架植入大體過(guò)程、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等; 術(shù)后為患者提供飲食、口腔等護(hù)理，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成康復(fù)鍛煉，告知其鍛煉注意事項(xiàng); 情感、社會(huì)支持也不可忽略，應(yīng)為同病房的患者及家屬提供交流互動(dòng)的平臺(tái)。③ 出院準(zhǔn)備期: 此期為即將結(jié)束院內(nèi)治療至出院，干預(yù)強(qiáng)調(diào)后續(xù)治療的基本知識(shí)與信息的提供、院外康復(fù)計(jì)劃的制訂、情感支持。出院前向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)復(fù)查時(shí)間、藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)及處理等; 介紹出院后可采取的科學(xué)居家運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)原則、注意事項(xiàng)等，強(qiáng)化情感支持，對(duì)家屬的作用給予肯定，鼓勵(lì)其幫助患者順利完成角色轉(zhuǎn)換。此階段內(nèi)容較復(fù)雜，因此需要有計(jì)劃地實(shí)施，在患者出院前即制訂可行性高的康復(fù)計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整方案。

院外干預(yù)包括調(diào)整期、適應(yīng)期。① 調(diào)整期: 此期為患者出院至AMI后3個(gè)月，護(hù)理重點(diǎn)為延續(xù)護(hù)理、情感支持、居家康復(fù)護(hù)理。協(xié)助患者制訂符合其生活與工作實(shí)際的良好生活方式，指導(dǎo)患者及家屬在疾病發(fā)作時(shí)進(jìn)行自救; 定期電話與家庭隨訪，為同區(qū)域的患者及家屬提供交流互動(dòng)平臺(tái)。此階段患者可控性比院內(nèi)差，在一定程度上增加了干預(yù)難度，因此需注重隨訪與家訪，同時(shí)訪問(wèn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決，進(jìn)行反饋。② 適應(yīng)期: AMI后3～6個(gè)月，重視疾病預(yù)防知識(shí)的教育、指導(dǎo)患者回歸社會(huì)與正確尋求社會(huì)幫助。向患者宣教如何從飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒等方面預(yù)防疾病，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)控制疾病危險(xiǎn)因素，囑咐其根據(jù)身體狀況調(diào)整生活與工作。這一階段的患者與家屬通常易放松警惕，需加強(qiáng)持續(xù)性教育，同時(shí)不可忽視患者所在社區(qū)的醫(yī)療資源，提高居民對(duì)慢性病的知曉率。

1.3 觀察指標(biāo)

① 依從性: 采用王珊珊等[9]研究中的PCI后患者依從性調(diào)查問(wèn)卷，此問(wèn)卷內(nèi)容效度、重測(cè)信度、內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.850、0.810、0.875, 該問(wèn)卷主要包括治療與生活方式依從性2個(gè)方面，其中前者主要涉及患者服藥與復(fù)查依從性，后者涉及戒煙、戒酒、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量控制4個(gè)方面。服藥依從性共擬定4題，以4分制進(jìn)行評(píng)分。調(diào)查患者出院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月的依從性。② 生活質(zhì)量: 采用AMI多維度評(píng)估量表[10]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，該量表內(nèi)容效度、重測(cè)信度分別為0.94和0.74～0.94, 量表共7個(gè)維度(飲食、安全性、依賴性、軀體活動(dòng)、擔(dān)心用藥、情緒反應(yīng)、藥物副作用)、35個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，生活質(zhì)量與分值呈負(fù)相關(guān)。③ 心血管事件發(fā)生率和再入院率: 研究結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)心血管事件發(fā)生率和再入院率，心血管事件主要包括心力衰竭、心絞痛、心律失常、再梗死發(fā)生率等?；颊呷朐簳r(shí)的基線資料由責(zé)任護(hù)士填寫，出院時(shí)由患者或家屬在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下填寫，院外2個(gè)階段的情況則由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)填寫，調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與收回，發(fā)放102份，收回有效問(wèn)卷99份，回收率為97.06%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組治療依從性及生活方式依從性的比較

觀察組出院3、6個(gè)月的服藥、復(fù)查依從性優(yōu)于對(duì)照組，觀察組出院6個(gè)月的“三高”依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。觀察組出院3、6個(gè)月的吸煙、不良飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及出院6個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)等生活方式改善依從性均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組出院3、6個(gè)月的治療依從性比較[n(%)]

表3 2組干預(yù)前及出院3、6個(gè)月的生活方式依從性比較

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組出院時(shí)及出院3、6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 觀察組出院時(shí)軀體活動(dòng)、飲食、安全性評(píng)分低于對(duì)照組，出院3個(gè)月時(shí)擔(dān)心用藥、藥物副作用、安全性、飲食、情緒反應(yīng)評(píng)分低于對(duì)照組，出院6個(gè)月時(shí)各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

2.3 2組心血管事件發(fā)生率和再入院率比較

觀察組心血管事件發(fā)生率為6.00%, 包括心力衰竭1例，心絞痛1例，心律失常1例; 對(duì)照組心血管事件發(fā)生率為24.49%, 包括心力衰竭4例，心絞痛2例，心律失常3例，再發(fā)梗死3例。觀察組再入院率為4.00%(2/50), 對(duì)照組再入院率為18.37%(9/49)。2組心血管事件發(fā)生率和再入院率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏變快、壓力增大, AMI的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，盡管大多數(shù)患者病情可以得到及時(shí)控制，但患者易存在不同程度的后遺癥，對(duì)患者正常的生活、工作造成影響。受醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院環(huán)境等因素的限制, AMI患者在院內(nèi)接受的康復(fù)訓(xùn)練有限，良好的遵醫(yī)行為可能尚未形成，出院后護(hù)理工作又易中斷。為了最大限度地提高患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量，采用積極的院內(nèi)護(hù)理、院外延伸護(hù)理非常重要。

家庭護(hù)理是將護(hù)理工作由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至家庭，這種護(hù)理模式肯定了家屬在患者疾病康復(fù)中發(fā)揮的積極作用，目前已被廣泛應(yīng)用于高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者的術(shù)后康復(fù)治療[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院3、6個(gè)月的服藥依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 這與劉華平等[14]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)榧彝プo(hù)理干預(yù)措施不僅提高了患者對(duì)治療依從性的重視，還充分調(diào)動(dòng)了家屬的監(jiān)督、倡導(dǎo)作用，通過(guò)定期隨訪動(dòng)態(tài)掌握患者近況，確保為患者提供及時(shí)、最新的疾病信息與知識(shí)，為患者及家屬制訂個(gè)體化指導(dǎo)。觀察組出院3、6個(gè)月的生活依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 提示家庭護(hù)理能夠增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為。2組飲酒依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 后續(xù)仍需加強(qiáng)監(jiān)督。

本研究結(jié)果顯示, 2組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分均低于干預(yù)前，可能與冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)對(duì)AMI作用迅速有關(guān)，與閆薇等[15-17]研究結(jié)果一致; 觀察組出院時(shí)的軀體活動(dòng)、安全性、飲食評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 出院3個(gè)月，觀察組除軀體活動(dòng)、依賴性以外的各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 出院6個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組出院3個(gè)月軀體活動(dòng)維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可能是植入支架后血管壁擴(kuò)張，術(shù)后早期患者及家屬不會(huì)因偶爾的胸痛而過(guò)分緊張，到后期若出現(xiàn)胸痛，患者可能對(duì)治療效果持懷疑態(tài)度，導(dǎo)致患者負(fù)性情緒、內(nèi)心需求并不能及時(shí)得到疏導(dǎo)與排解[18]。干預(yù)結(jié)束時(shí)，觀察組心血管事件發(fā)生率和再入院率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建的家庭護(hù)理可有效提高AMI患者的治療依從性，改善患者生活質(zhì)量，降低心血管事件發(fā)生率和再入院率。