心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的臨床特征及影響因素

黃 震, 由金玉

(北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心 心胸外科, 北京, 100122)

近年來，隨著心臟外科手術及體外循環(huán)等技術的迅速發(fā)展及日趨完善，心臟外科手術的療效也逐漸提高，但術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍是影響患者康復效果和生活質(zhì)量的主要因素之一[1]。腦梗死是心臟外科術后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，是指患者腦局部供血障礙導致腦組織壞死，進而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀。目前，大量研究[2-3]針對這一并發(fā)癥提出新的策略，但仍無統(tǒng)一的治療或預防方案，導致患者發(fā)病率和致死率較高。本研究收集心臟外科手術后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料，分析其相關的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月—2019年12月在本院行心臟外科手術的364例患者的臨床資料，其中男252例，女112例; >65歲92例, ≤65歲272例; 吸煙138例，飲酒120例; 小學及以下文化程度111例，初/高中178例，高中以上75例; 高血壓176例，糖尿病119例，高脂血癥116例; 術后低血壓39例，并發(fā)房顫53例。納入標準: ① 患者均行心臟外科手術，且無手術禁忌證; ② 患者臨床資料完整。排除標準: ① 既往有心臟外科手術史者; ② 合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者; ③ 合并精神疾病、無法正常溝通者。364例患者中，術后并發(fā)腦梗死者32例，均經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)證實，符合相關診斷標準[4]。將32例患者依據(jù)手術方法分為體外循環(huán)組(包括冠狀動脈旁路移植術、心臟瓣膜置換術等)12例與非體外循環(huán)組20例。

1.2 方法

收集364例心臟外科手術患者的相關資料，包括性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、文化程度以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、低血壓、術后房顫等資料，并采用單因素與多因素Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標

依據(jù)頭部CT或MRI結果，比較體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者并發(fā)腦梗死的臨床特點，確定腦缺血類型[5], 將腦梗死分為穿支動脈供血區(qū)梗死、皮層分支動脈供血區(qū)梗死、分水嶺梗死、大面積梗死及多發(fā)性梗死。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的臨床特征

心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的發(fā)生率為8.79%(32/364)。體外循環(huán)組大面積梗死、雙側(cè)梗死及皮層梗死發(fā)生率依次為58.33%、41.67%、8.33%, 非體外循環(huán)組依次為15.00%、5.00%、45.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、穿支梗死、分水嶺梗死、多發(fā)梗死及陳舊梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組臨床特征比較

2.2 單因素分析

單因素分析結果顯示，腦梗死組與非腦梗死組患者在性別、BMI、吸煙、飲酒、文化程度及高脂血癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 而2組年齡、高血壓、糖尿病、術后低血壓以及房顫比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

以并發(fā)腦梗死為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的年齡、高血壓、糖尿病、術后低血壓以及房顫設為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、高血壓、糖尿病、術后低血壓以及房顫是心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的獨立危險因素(OR=2.932、2.328、2.069、1.243、1.990,P<0.05), 見表3。

表3 心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

心臟外科手術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一直是臨床治療的難點，其中以腦梗死并發(fā)癥最為常見，不僅延長了患者的住院時間，加重其經(jīng)濟負擔，還可能增高致殘率，嚴重影響患者預后[6-7]。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)非體外循環(huán)可有效避免低灌注的發(fā)生，減小手術操作對主動脈的影響，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結果顯示，體外循環(huán)組大面積梗死、雙側(cè)梗死及皮層梗死發(fā)生率依次為58.33%、41.67%、8.33%, 非體外循環(huán)組依次為15.00%、5.00%、45.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示體外循環(huán)手術更易造成雙側(cè)腦部低灌注，多以雙側(cè)、大面積腦梗死為主，患者臨床癥狀較為嚴重; 而非體外循環(huán)手術后腦梗死多以皮層梗死為主。本研究結果與拜合提亞爾·克然木等[10]研究結果一致。

從理論上而言，采取非體外循環(huán)手術能減少對主動脈的操作，應當可以降低術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。研究[11-12]指出，非體外循環(huán)手術能縮短體外循環(huán)時間，減少圍術期心律失常、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低術后并發(fā)腦梗死的風險。然而，實際情況是非體外循環(huán)手術與體外循環(huán)手術的術后并發(fā)腦梗死的發(fā)生率相近，這說明還有其他因素造成了心臟外科手術后并發(fā)腦梗死[13-14]。本研究單因素與多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、術后低血壓以及房顫是心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的獨立危險因素。分析原因為: ① 研究[15]顯示年齡與腦梗死發(fā)生率呈正相關，隨著年齡的增長，人體的新陳代謝逐漸減退，心功能和全身狀況也較差，易產(chǎn)生動脈粥樣硬化斑塊脫落、血細胞破壞、栓子等而造成腦梗死[16-17]。② 高血壓是臨床常見的心血管疾病之一，也是導致患者發(fā)生腦卒中、冠心病及心力衰竭的危險因素。高血壓患者腦部小動脈結構薄弱，粥樣硬化后將更為脆弱，從而增高腦梗死的發(fā)生風險[18]。③ 糖尿病可改變血管的生理特性，加之外科心臟手術的損傷，可進一步增高腦梗死的發(fā)生風險。對于高血壓、糖尿病患者，應積極給予藥物治療，并控制病情。④ 研究[19]顯示冠心病介入治療后腦梗死與休克和血壓下降密切相關。當收縮壓<80 mmHg或平均動脈壓持續(xù)<40 mmHg時，可能會出現(xiàn)腦循環(huán)障礙，這與本研究結果相似。當心臟外科手術患者術后發(fā)生低血壓時，血流會變緩慢，血液黏滯度升高導致腦血管處于低灌注狀態(tài)，易誘發(fā)血栓形成。對于術后發(fā)生低血壓的患者，應給予對癥處理和規(guī)范的藥物治療，增加心排血量和腦供血量，可在一定程度上降低術后腦梗死的發(fā)生率。⑤ 研究[20]發(fā)現(xiàn)冠心病行支架治療并發(fā)房顫者的腦卒中發(fā)生率遠高于無房顫組，與本研究結果一致，提示房顫作為主要的不良心血管事件，是心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的危險因素。

綜上所述，采取體外循環(huán)手術者并發(fā)腦梗死多為大面積梗死、雙側(cè)梗死，而非體外循環(huán)手術后并發(fā)腦梗死多為皮層梗死; 年齡、高血壓、糖尿病、術后低血壓以及房顫是心臟外科手術后并發(fā)腦梗死的獨立危險因素。