左心房內徑與非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中風險的相關性分析

孫靜嫻, 李 靜, 丁林鋒, 蔡靜波

(南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院 心血管內科, 江蘇 南京, 210024)

心房顫動(簡稱房顫)是常見的一種心律失常, 流行病學研究[1-2]顯示，老年人群中房顫的發(fā)病率較高，房顫可以引起腦卒中、血栓栓塞、心衰等并發(fā)癥。評估血栓栓塞風險是正確處理心房顫動患者的關鍵，但目前使用的風險評分僅基于部分臨床數(shù)據(jù)，未考慮超聲心動圖檢查參數(shù)，存在一定的局限性。左心房增大在房顫患者中普遍存在，既往研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，左心房大小與心源性栓塞性腦卒中的發(fā)生存在相關性，左房內徑(LAD)重度增大是非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的獨立危險因素。但也有研究[5]認為LAD與房顫缺血性腦卒中的發(fā)生無明顯關聯(lián)。本研究分析LAD與老年非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中風險的關系，并探討LAD聯(lián)合房顫血栓危險度(CHA2DS2-VASc)評分的預測效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2020年12月江蘇省省級機關醫(yī)院心內科住院的325例老年非瓣膜性房顫患者為研究對象，年齡60～99歲，平均(81.11±8.41)歲。患者房顫均經(jīng)12導心電圖或24 h動態(tài)心電圖確診。排除先天性心臟病、擴張性心肌病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病(中重度狹窄或關閉不全)、瓣膜置換術后患者。根據(jù)患者有無缺血性腦卒中史將其分為房顫伴腦卒中組(n=127)和房顫不伴腦卒中組(n=198)。

1.2 研究方法

收集患者基本資料、合并疾病情況、卒中史、抗凝藥物使用、手術史、實驗室指標、超聲心動圖等資料，估算的腎小球濾過率(eGFR)采用腎臟病飲食改良(MDRD)公式計算。eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186 ×[血肌酐(mg/mL)-1.154)× 年齡-0.203]×0.742(女性)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 臨床資料比較

房顫伴腦卒中組的平均年齡、女性患者比率、合并心力衰竭及高血壓患者比率、CHA2DS2-VASc評分、LAD、肌酐(Cr)、尿酸(UA)水平均高于房顫不伴腦卒中組，陣發(fā)性房顫患者比率及eGFR水平低于房顫不伴腦卒中組(P<0.05 或P<0.01)。2組在空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂水平、合并糖尿病、合并血管疾病、抗凝治療比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸結果顯示，年齡、心衰、高血壓、LAD、Cr、UA均與缺血性腦卒中風險呈正相關, eGFR與缺血性腦卒中風險呈負相關((P<0.05 或P<0.01)。對以上因素進行多因素Logistic回歸分析，結果提示LAD與缺血性腦卒中風險呈正相關(OR=8.085, 95%CI: 4.165～15.696,P<0.01), eGFR與缺血性腦卒中風險呈負相關(OR=0.951, 95%CI: 0.929～0.974,P<0.01), 其余指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 ROC分析

ROC曲線結果表明, LAD、CHA2DS2-VASc評分、LAD聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分均對缺血性腦卒中風險有一定預測價值，見圖1。LAD曲線下面積(AUC)為0.758, 最佳臨界值為3.945 cm, 相應的敏感度為0.811, 特異性為0.576; CHA2DS2-VASc評分AUC為0.852, 最佳臨界值為5.5, 相應的敏感度為0.795, 特異性為0.732; LAD聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分的AUC為0.904。

圖1 單獨指標與聯(lián)合預測房顫缺血性腦卒中風險的ROC曲線

3 討 論

房顫是老年人最常見的心律失常疾病，缺血性腦卒中是房顫患者的常見并發(fā)癥[1]。目前，推薦用于卒中風險評估的工具有CHADS2和CHA2DS2-VASc評分，這些評分系統(tǒng)都是根據(jù)年齡、充血性心力衰竭、糖尿病、高血壓等臨床資料來評估房顫患者血栓栓塞的風險，但未考慮超聲心動圖檢查結果，臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)臨床工作中有些評分為低危險因素的房顫患者也可能發(fā)生腦卒中，說明目前的評分系統(tǒng)存在一定局限性。既往研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，即使CHA2DS2-VASc評分為低危的患者，仍有部分存在左房血栓或左房自發(fā)超聲顯影，在CHADS2評分為0或1分的患者中，發(fā)現(xiàn)有8%的患者存在左房內超聲云霧影, 3%的患者有左房血栓，說明左心房結構的評估在卒中風險評估中的重要性。

左心房結構改變在房顫和缺血性卒中的發(fā)生中起著重要作用。房顫患者通常伴有心房肌細胞結構改變、心房纖維化、心房擴大，這些均由鈣超載、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、轉化生長因子-β(TGF-β)、基質金屬蛋白酶(MMPs)、炎癥、氧化應激等綜合作用導致[8]。左心房增大可誘發(fā)房顫，進而增高栓塞事件的發(fā)生風險。此外，左房增大可能是其他心血管危險因素嚴重程度的標志，如二尖瓣疾病、左心室舒張功能障礙或高血壓，這些情況可以加重左房負荷，長期維持可能導致左房重構和擴大。

既往研究[4]證實，左心房增大與房顫患者缺血性腦卒中風險呈正相關。心房顫動患者左心房越大，越容易形成血栓導致腦卒中，其可能機制如下。① 左心房增大導致心房收縮功能下降，血液淤滯; ② 房顫時心房不規(guī)則顫動，更易形成渦流，嚴重的渦流對內皮細胞產(chǎn)生機械損傷，激活凝血機制，促進血栓形成; ③ 房顫患者的心輸出量下降，導致腦部供血不足; ④ 房顫伴左心房增大患者的血漿凝血酶-抗凝血酶復合物、纖維蛋白原、D二聚體明顯增加，從而更容易形成栓子[9-10]。既往研究[11]顯示，左心房前后徑≥46 mm與左心房血栓的持續(xù)有關。老年房顫患者的左心房重構更加嚴重，研究[12-13]發(fā)現(xiàn), LAD對高齡房顫患者并發(fā)缺血性腦卒中具有預測價值。一項薈萃分析[14]指出, LAD增大對房顫腦卒中無任何預測價值。國內也有研究[5]認為, LAD對缺血性腦卒中的預測價值不高。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年房顫患者中伴缺血性腦卒中患者LAD升高。Logistic多因素回歸結果顯示, LAD與缺血性腦卒中風險呈正相關，LAD對缺血性腦卒中風險有一定預測價值，但其單獨應用價值不如CHA2DS2-VASc評分, LAD聯(lián)合 CHA2DS2-VASc評分可以更好地預測非瓣膜性房顫缺血性腦卒中的發(fā)生風險。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，房顫伴缺血性腦卒中患者的eGFR降低, eGFR與房顫缺血性腦卒中風險呈負相關。既往已有研究[15]證實，腎功能不全與年齡、高血壓、心衰等心血管危險因素有關，非瓣膜性房顫患者的CHA2DS2-VASc評分與eGFR呈負相關。

房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中是多因素共同作用的結果，當心超提示左房增大時，應積極控制房顫患者的心率，合理使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)等藥物，延緩心房結構重塑，同時根據(jù)CHA2DS2-VASc評分有效的進行抗凝，減少房顫缺血性腦卒中的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性: ① 本研究納入的樣本量不夠大。② 本研究采用LAD評估左房大小，未采用更精確的指標如左心房容積指數(shù)(LAVI)進行評估，但本研究采用的LAD是超聲心動態(tài)檢查中常規(guī)測量指標，易于獲取。③ 本研究為觀察性研究，并未將LAD評估缺血性腦卒中風險應用于臨床并進行干預隨訪。因此，還需進一步開展大規(guī)模前瞻性研究。