聯(lián)合手術(shù)對(duì)腦外傷患者的臨床效果及術(shù)后硬膜下積液的危險(xiǎn)因素分析

申向竹, 張 山, 韓亞非, 楊德真, 李海昌

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 河北 邯鄲, 056000;2.河北北方學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系, 河北 張家口, 075000)

顱腦外傷是指于頭顱部發(fā)生的常見外部損傷，多由跌墜傷和撞傷導(dǎo)致。顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致腦外傷患者發(fā)生不良預(yù)后的主要原因，有效降壓是臨床搶救重點(diǎn)[1]。去骨瓣減壓術(shù)是臨床常用治療腦外傷手術(shù)方案，能有效降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織，但術(shù)后顱骨缺損影響大腦神經(jīng)功能與腦皮質(zhì)血液灌注，對(duì)術(shù)后患者行顱骨成形術(shù)能有效改善術(shù)后不良影響[2]。硬膜下積液是腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)的常見并發(fā)癥，治療難度較高，易加重病情，增高不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究觀察腦外傷去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合早期顱骨成形術(shù)的臨床效果，并分析術(shù)后硬膜下積液的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年7月腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)的120例患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后行顱骨成形術(shù)的時(shí)間分為對(duì)照組(常規(guī)時(shí)間行顱骨成形術(shù),n=80)與研究組(早期行顱骨成形術(shù),n=40)。對(duì)照組男50例，女30例; 年齡20～55歲，平均(43.42±7.32)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～28 kg/m2, 平均(22.51±2.23)kg/m2; 發(fā)病至就診時(shí)間3～21 h, 平均(11.43±6.13)h; 致病原因?yàn)楦咛幍鴤?1例、交通事故32例、打架斗毆27例。研究組男21例，女19例; 年齡19～54歲，平均(42.57±7.12)歲; BMI為18～27 kg/m2, 平均(22.31±2.35)kg/m2; 發(fā)病至就診時(shí)間2～20 h, 平均(12.05±5.98)h; 致病原因?yàn)楦咛幍鴤?1例、交通事故24例、打架斗毆5例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)診斷確診，并行去骨瓣減壓術(shù)治療的的腦外傷患者; ② 患者可正常溝通，聽力與理解能力正常; ③ 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分不超過(guò)8分者; ④ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病患者; ② 既往有顱腦手術(shù)史患者; ③ 術(shù)后發(fā)生感染、顱位病變患者; ④ 術(shù)后隨訪失聯(lián)患者。

1.2 方法

顱骨成形術(shù)使用三維朔性鈦網(wǎng)經(jīng)顱骨三維重建加工為修補(bǔ)材料，經(jīng)高壓滅菌后備用。根據(jù)患者手術(shù)部位選擇合適體位，經(jīng)全身麻醉后沿去骨瓣減壓術(shù)切口做馬蹄形切開暴露骨緣，分離骨膜和皮瓣粘連部分，修整骨緣成斜坡狀，置入修補(bǔ)材料并固定，使用自體捏肌筋膜進(jìn)行硬腦膜顳成形。沖洗創(chuàng)面，留置引流管，逐層縫合頭皮，使用彈力繃帶加壓包扎。對(duì)照組患者去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨成形術(shù)，研究組術(shù)后5～8周行顱骨成形術(shù)。2組均于術(shù)后 15 d、2個(gè)月對(duì)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、日常生活功能進(jìn)行評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

采用神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能[4], 包括11個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)42分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)功能[5]采用肢體運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer)進(jìn)行評(píng)定，總分為100分, 100分為正常, 95～<100分為輕度障礙, 85～<95分為中度障礙, 50～<85分為明顯障礙, 50分以下為重度障礙。日常生活功能[6]采用Barthel指數(shù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，共包括10個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)100分, 70分以上為輕度障礙, >46～70分為中度障礙, >25～46分為重度障礙, ≤25分為極度障礙。記錄2組患者的臨床特征，包括年齡、性別、顱內(nèi)血腫情況、中線移位、術(shù)前是否有腦疝、骨瓣情況等。硬膜下積液標(biāo)準(zhǔn): CT診斷表現(xiàn)為積液量>5 mm, 中線移位以移位>5 mm為有移位[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)能力、生活能力比較

術(shù)前, 2組NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后2個(gè)月，研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組, Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術(shù)前后神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)能力、生活能力評(píng)分比較 分

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組術(shù)后腦積水、癲癇、側(cè)腦室擴(kuò)大移位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組硬膜下積液、顱腦缺損綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 術(shù)后硬膜下積液影響因素分析

根據(jù)患者是否發(fā)生硬膜下積液將其分為硬膜下積液組和非硬膜下積液組。2組患者年齡、性別、腦室內(nèi)出血、腦池受壓、硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦疝、哥斯拉昏迷評(píng)分、去骨瓣側(cè)邊、骨瓣最長(zhǎng)徑、骨瓣最高徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組患者中線移位、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 術(shù)后硬膜下積液?jiǎn)我蛩胤治?/p>

2.4 術(shù)后硬膜下積液影響因素的多因素Logistic回歸分析

以“術(shù)后硬膜下積液”為因變量(賦值: 0=是, 1=否)，以“中線移位、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積”為自變量納入Logistic回歸分析，賦值情況見表4。多因素Logistic回歸分析顯示，中線移位、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積均為術(shù)后硬膜下積液的獨(dú)立影響因素(P<0.05), 見表5。

表4 術(shù)后硬膜下積液影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值情況

表5 術(shù)后硬膜下積液影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)是臨床搶救腦傷患者的常用方案，能緩解腦內(nèi)因水腫造成的高壓，但易引發(fā)多種并發(fā)癥，因此術(shù)后實(shí)行顱骨成形術(shù)非常重要[8-10]。本研究中，術(shù)后2個(gè)月研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組, Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel評(píng)分高于術(shù)前與對(duì)照組，且研究組硬膜下積液、顱腦缺損綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，提示早期行顱骨成形術(shù)有利于改善腦傷患者術(shù)后神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能與生活功能，且能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，原因可能為[11-12]: ① 腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后由于腦組織缺少骨瓣支撐，腦脊液循環(huán)、腦皮質(zhì)灌注、血流動(dòng)力學(xué)易發(fā)生異常，早期顱骨成形術(shù)能夠避免長(zhǎng)時(shí)間顱骨缺損，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，緩解血管壓迫，改善血流循環(huán)。② 去骨瓣減壓術(shù)后使顱骨生理穩(wěn)定性破壞，腦搏動(dòng)使腦脊液進(jìn)入硬膜下腔，早期顱骨修補(bǔ)能夠使顱骨正常生理結(jié)構(gòu)得以修復(fù)，消除顱內(nèi)壓力失衡狀態(tài)。

既往研究[13]表明，去骨瓣減壓術(shù)后高發(fā)硬膜下積液嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為腦積水、腦水瘤，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此分析其相關(guān)因素有利于預(yù)防術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生。本研究顯示，中線移位、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積均為術(shù)后硬膜下積液的獨(dú)立影響因素，原因?yàn)閇14-15]: ① 蛛網(wǎng)膜與蝶骨脊緊密相連，蛛網(wǎng)膜撕裂發(fā)生于大腦裂縫或視交叉區(qū)域，縫蛛網(wǎng)膜撕裂易引發(fā)半球硬膜下積液，視交叉區(qū)域蛛網(wǎng)膜撕裂易致使縱裂積液; ② 中線位移超過(guò)5 mm顱腦損傷較嚴(yán)重，手術(shù)性皮層切開易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂; ③ 腦內(nèi)血腫影響腦脊液吸收途徑; ④ 骨瓣邊緣距中線距離小于2 cm的患者，腦橋靜脈壓力減小，腦靜脈回流易發(fā)生障礙; ⑤ 骨窗面越大患者硬膜下、蛛網(wǎng)膜下及顱內(nèi)存在梯度壓力，使腦脊液吸收失衡，且壓力越大，梯度壓力越明顯。

綜上所述，腦外傷去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合早期顱骨成形術(shù)能有效改善患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能與日常生活功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。中線移位、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積均為術(shù)后硬膜下積液的獨(dú)立影響因素，臨床可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有效防治。