圓錐角膜急性角膜水腫治療后深板層角膜移植臨床分析

劉明 銀勇 程廣闊 宋飛宇 王亞妮 范晶晶 曲曉瑜 郝兆芹 王小東

圓錐角膜患者中有3%會(huì)出現(xiàn)急性角膜水腫的癥狀[1]，該癥狀一般發(fā)生在圓錐角膜進(jìn)行性發(fā)展的年輕患者中，表現(xiàn)為突然的視力下降、眼刺痛，畏光、流淚[2，3]。急性角膜水腫經(jīng)治療瘢痕形成、水腫消退后，一般行角膜移植恢復(fù)視力。隨著深板層角膜移植的廣泛開(kāi)展，我們?cè)趯?duì)急性角膜水腫后的圓錐角膜患者行深板層角膜移植(deep anterior lamellar keratoplasty,DALK)時(shí)經(jīng)常不能成功完成，而改行穿透角膜移植手術(shù)。我們希望通過(guò)對(duì)急性水腫期眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCTAS-OCT)影像分析，指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)方式的選擇和深板層角膜移植的順利完成。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對(duì)照研究?；仡?017年6月至2019年12月我院收治的發(fā)生急性角膜水腫的圓錐角膜患者32例(32只眼)，右眼19例，左眼13例，男性27例，女性5例，年齡15～31歲，平均年齡(23.6±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜發(fā)生急性角膜水腫；(2)急性角膜水腫時(shí)在我院采取妥布霉素地塞米松眼膏加壓包眼的保守治療方案；(3)行角膜移植手術(shù)時(shí)角膜瘢痕形成；(4)手術(shù)方案：先行大氣泡輔助深板層角膜移植，如I型氣泡不能形成改手剝深板層角膜移植，如再發(fā)生大量房水涌出改行穿透角膜移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性角膜水腫時(shí)無(wú)AS-OCT影像；(2)急性角膜水腫消退后至角膜移植手術(shù)時(shí)間小于6個(gè)月；(3)術(shù)中操作失誤而改行穿透角膜移植。

二、方法

1.AS-OCT檢查：我們使用的是傅立葉OCT系統(tǒng)(RTVue; Optovue,Inc.,Fremont,CA)。 該系統(tǒng)在830 mm波長(zhǎng)下工作，掃描速度為每秒26.000次軸向掃描，組織中的深度分辨能力為5 mm。 角膜適配器模塊提供8 mm掃描直徑角膜全層掃描。在測(cè)量點(diǎn)將光標(biāo)垂直于眼前表面放置。 對(duì)于每個(gè)患者，在圓錐上進(jìn)行3次高分辨率掃描以評(píng)估角膜結(jié)構(gòu)性變化。 人工測(cè)量角膜后彈力層脫離深度，標(biāo)定后彈力層剝裂點(diǎn)及破裂大小。按AS-OCT影像結(jié)果將患者分為3組，A：后彈力層脫離伴后彈力層破裂邊緣卷曲，B：后彈力層脫離伴后彈力層破裂邊緣平整，C：僅后彈力層脫離。

2.手術(shù)方式：手術(shù)在球周局部麻醉下進(jìn)行，先用環(huán)鉆壓痕，包含全部病變角膜組織，再手工剝除前部1/2厚度病變角膜組織，30G針頭剩余角膜層間注入濾過(guò)空氣。(1)如I型氣泡形成，于氣泡高點(diǎn)刺破角膜放氣，沿穿刺口鈍性剝離剩余角膜組織，暴露后彈力層，取與植孔等大的去后彈力層的角膜植片覆蓋植床，10-0尼龍線(xiàn)16針間斷縫合，排出層間積液，術(shù)畢；(2)如I型氣泡未形成，或形成II型氣泡、前房氣泡等情況，改手剝，暴露帶少許基質(zhì)的后彈力層，后完成按上述操作；(3)如果按(2)的方法手剝，角膜深層剝裂，大量房水涌出，于植孔邊緣穿刺，剪除深層病變角膜組織，取大植孔0.25 mm的全層角膜植片覆蓋植床，10-0尼龍線(xiàn)16針間斷縫合，恢復(fù)前房及房角，檢查無(wú)滲漏，術(shù)畢。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，雙變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)收集了32例(32只眼)圓錐角膜患者，平均年齡(23.6±5.8)歲，男性27例，女性5例，右眼19例，左眼13例，急性角膜水腫消退后至角膜移植手術(shù)平均時(shí)間(213±13.9)d，首次診斷圓錐角膜13例，佩戴眼鏡14例，有春季角結(jié)膜炎病史7例，有頻繁揉眼習(xí)慣14例，生活環(huán)境：城市14例，農(nóng)村18例。

二、圓錐角膜急性角膜水腫期AS-OCT影像結(jié)果

32例圓錐角膜患者急性水腫期AS-OCT影像中DM脫離伴破裂邊緣卷曲10例(31.250%)，后彈力層脫離伴破裂邊緣平整15例(46.875%)，后彈力層脫離7例(21.875%)。見(jiàn)圖1。

圖1 圓錐角膜急性角膜水腫期ASOCT影像結(jié)果

三、角膜移植術(shù)方式總結(jié)

32例患者最終角膜移植手術(shù)方式，穿透角膜移植23例，深板層角膜移植9例，其中大氣泡輔助方法5例，手剝方法4例。術(shù)后AS-OCT影像見(jiàn)圖2。

圖2 不同手術(shù)方式術(shù)后AS-OCT影像結(jié)果

四、急性期AS-OCT影像與最終所行角膜移植手術(shù)方式的關(guān)系

10例急性水腫期AS-OCT影像中DM脫離伴破裂邊緣卷曲患者全部行穿透角膜移植；15例DM脫離伴破裂邊緣平整的患者中4例行手剝深板層角膜移植，11例行穿透角膜移植；7例后彈力層脫離患者中5例行大氣泡輔助深板層角膜移植，2例行穿透角膜移植。 Spearman相關(guān)分析角膜移植手術(shù)方式的執(zhí)行與后彈力層破裂及破裂類(lèi)型相關(guān)r=0.605,95%CI:0.456～0.730(P<0.01),僅DM脫離的患者71.43%可完成深板層角膜移植。見(jiàn)表1。

表1 急性期AS-OCT影像與最終所行角膜移植手術(shù)方式的關(guān)系

討 論

圓錐角膜是一個(gè)目前病因不明[4]，以雙眼非炎性角膜向前錐形膨出、變薄為特征表現(xiàn)的角膜疾病。它可導(dǎo)致角膜不規(guī)則散光、急性角膜水腫、角膜瘢痕化，從而引發(fā)角膜盲[5]。圓錐角膜一般分為4期：潛伏期、初期、完成期和瘢痕期[6]。在圓錐角膜完成期出現(xiàn)典型癥狀之前很難診斷，因多數(shù)患者為雙眼先后發(fā)病，所以早期診斷，早期干預(yù)的可能性就相對(duì)低一些，在我們的研究中32例圓錐角膜患者中僅14例因視力下降配戴眼鏡，甚至13例因發(fā)生急性角膜水腫首次診斷圓錐角膜，占到43.63%，由此可見(jiàn)青少年屈光不正診治時(shí)，圓錐角膜的排查尤為重要，早期診斷為圓錐角膜及早期干預(yù)拉長(zhǎng)時(shí)間窗。急性角膜水腫一般發(fā)生在圓錐角膜進(jìn)行性發(fā)展的年輕個(gè)體上，以角膜層間積液為特征[7]，長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為是后彈力層破裂導(dǎo)致[8]。目前研究的圓錐角膜急性角膜水腫臨床危險(xiǎn)因素有發(fā)病年齡年輕，揉眼，特應(yīng)性，春季角膜結(jié)膜炎和Down綜合征等[9-11]，這在我們的研究中得到了證實(shí)，我們研究中平均年齡(23.6±5.8)歲，有揉眼習(xí)慣的14例(43.75%)，春季角膜結(jié)膜炎7例(21.88%)。圓錐角膜急性角膜水腫治愈后會(huì)形成角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力，故一般在瘢痕形成后行角膜移植手術(shù)恢復(fù)視力。

盡管在長(zhǎng)期研究中，圓錐角膜患者行穿透性角膜移植術(shù)可獲得出色的視覺(jué)效果[12]，但隨著DALK技巧和認(rèn)識(shí)的提高，在圓錐角膜患者中大量開(kāi)展，并且達(dá)到了良好的視覺(jué)效果，和較低的排斥率，在這種情況下，因圓錐角膜患者相對(duì)年輕，穿透性角膜移植術(shù)涉及不必要的內(nèi)皮置換，逐漸消耗的內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)和排斥率成為目前的爭(zhēng)論點(diǎn)[13-15]。我們近幾年對(duì)圓錐角膜患者也逐步開(kāi)展DALK，在無(wú)急性角膜水腫期的圓錐角膜患者中，DALK的成功率達(dá)到92%以上，而有急性角膜水腫期的患者，成功率明顯下降。我們本次研究的有急性角膜水腫期的32例圓錐角膜患者中，DALK的成功率為28.13%。目前研究認(rèn)為急性角膜水腫后彈力層破裂后5～36周內(nèi)，角膜水腫逐漸消退，由后彈力層的斷端自發(fā)并入角膜基質(zhì)，并且在沒(méi)有后彈力層的覆蓋區(qū)域內(nèi)內(nèi)皮重新分布[16]，這也是在急性角膜水腫后6個(gè)月以上開(kāi)展DALK的原因，然而DALK在急性水腫治愈6個(gè)月以上開(kāi)展成功率仍不高，所以我們考慮從急性角膜水腫時(shí)的AS-OCT影像入手分析。

自從150多年前首次描述圓錐角膜以來(lái)，前節(jié)成像技術(shù)就突飛猛進(jìn)。 這些先進(jìn)的前節(jié)段成像方式極大地增強(qiáng)了我們對(duì)圓錐角膜疾病過(guò)程中發(fā)生的解剖和生理變化的理解，其中以AS-OCT對(duì)角膜移植手術(shù)指導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)最為明顯。本次對(duì)32例圓錐角膜患者急性水腫期AS-OCT影像分析，發(fā)現(xiàn)了3種情況，A：后彈力層脫離伴破裂邊緣卷曲10例(31.250%)，B：后彈力層脫離伴破裂邊緣平整15例(46.875%)，C：僅后彈力層脫離7例(21.875%)，這與印度醫(yī)生Sayan[17]研究結(jié)果基本一致。我們考慮A情況：后彈力層破裂較大，或者不規(guī)則破裂，所以發(fā)生破裂邊緣卷曲，類(lèi)似于錯(cuò)位骨折；B情況：后彈力層破裂較小，呈短線(xiàn)狀或點(diǎn)狀，類(lèi)似于對(duì)位骨折；C情況：前基質(zhì)層破裂導(dǎo)致水腫，后彈力層脫離但未破裂。我們將急性期AS-OCT影像與最終所行角膜移植手術(shù)方式進(jìn)行相關(guān)行分析發(fā)現(xiàn)，兩者明顯相關(guān)，急性水腫期僅DM脫離的DALK成功率明顯較高。本次研究為我們指出圓錐角膜急性角膜水腫期AS-OCT影像后彈力層脫離伴破裂邊緣卷曲的患者直接行穿透角膜移植，縮短手術(shù)時(shí)間，可降低各種不安全因素，而急性角膜水腫期AS-OCT影像僅后彈力層脫離可行深板層角膜移植手術(shù)，提高植片存活時(shí)間，降低術(shù)后排斥率。