23G和25G玻璃體切除術(shù)后對PDR患者角膜熒光素染色、淚膜變化及炎癥反應(yīng)的對比研究

劉媛 杜鵑 楊倩

糖尿病視網(wǎng)膜病變可根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管分為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferation diabetic retinopathy，PDR)和非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變[1]。新生血管會引起纖維增生、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等癥狀，而這些癥狀會加重PDR對視力的危害，從而導(dǎo)致患者視力下降或喪失[2]。玻璃體切除術(shù)是臨床用于難以治療的眼后段疾病常用的手段，其療效已得到廣泛認(rèn)可。23G和25G玻璃體切除術(shù)均為近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)眼科手術(shù)，但在兩者療效上有一定爭議，因而明確23G、25G玻璃體切除術(shù)的效果對PDR患者手術(shù)的選擇具有重要意義[3，4]?；诖?，本研究通過分析23G和25G玻璃體切除術(shù)后PDR患者角膜熒光素染色、淚膜變化及炎癥反應(yīng)，旨在為臨床PDR的治療提供理論參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年1月在我院眼科接受玻璃體切除術(shù)的患者497例(497只眼)PDR患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年美國眼科學(xué)會臨床指南中PDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)眼B型超聲等檢查確診；(2)符合玻璃體切除術(shù)指征，存在不同程度牽拉性視網(wǎng)膜脫離伴玻璃體積血或視網(wǎng)膜新生血管膜伴黃斑前膜；(3)均為單眼手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)白內(nèi)障、Eales 病、視網(wǎng)膜孔源性脫離、視網(wǎng)膜血管阻塞、視神經(jīng)病變、青光眼等非PDR眼科疾病者；(2)手術(shù)半年內(nèi)無眼部外傷史和手術(shù)史；(3)晶狀體嚴(yán)重混濁者；(4)依從性差，不配合隨訪者。按照手術(shù)方式分為兩組，觀察組行25G玻璃體切除術(shù)，共256例，男性156例，女性100例，年齡28～78歲，平均年齡(30.86±4.43)歲；對照組行23G玻璃體切除術(shù)，共241例，男性139例，女性102例。兩組患者一般資料(性別、年齡、術(shù)前視力、術(shù)前散光度、伴增生膜、伴玻璃體積血)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，其中觀察組采用Alcon微套管25G手術(shù)系統(tǒng)，對照組采用Alcon微套管23G手術(shù)系統(tǒng)，“一步法”固定套管于鞏膜上。高速玻璃體切割器(YD7C，上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)切除周邊機(jī)化或積血玻璃體，剝除玻璃體后皮質(zhì)和纖維增生膜；電凝/光凝新生血管膜或活動性視網(wǎng)膜出血點(diǎn)；視網(wǎng)膜纖維增生剝除困難者，予以部分切除或片狀保留。玻璃體積血、增生膜清除完成，液氣交換后行視網(wǎng)膜激光光凝。根據(jù)患者眼部術(shù)中情況選擇對應(yīng)的填充物進(jìn)行填充，視網(wǎng)膜松解無裂孔者予以灌注液填充，視網(wǎng)膜松解較小、裂孔較少者予以全氟丙烷填充，視網(wǎng)膜松解較大、裂孔較多者予以硅油填充。術(shù)后均未縫合切口，對癥予以抗感染、抗炎、止血藥物。

三、觀察指標(biāo)

(1)角膜熒光素染色(corneal fluorescein stain，CFS)評分，分別于術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后3 d(T1)、術(shù)后7 d(T2)、術(shù)后14 d(T3)、術(shù)后30 d(T4)，對角膜顳上、顳下、鼻下、鼻上 4 個象限的熒光素染色情況進(jìn)行評分，總分為0(未染上色)～3(塊狀著染)分；(2)淚膜破裂時間(break-up time，BUT)測量，無風(fēng)、光等干擾條件下，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀測眨眼后淚膜表面出現(xiàn)第一個干燥斑的時間間隔，正常值為15～45 s，不足10 s表明淚膜不穩(wěn)定。(3)Schirmer I試驗(yàn)(Schirmer I test，SIT)，以5 mm ×35 mm的邦杜夫熒光條標(biāo)準(zhǔn)濾紙輕柔置于患者下眼瞼內(nèi)側(cè)1/3 結(jié)膜囊部，患者閉眼5 min后，取下濾紙，記錄SIT值，≤5 mm說明淚液分泌異常。(4)術(shù)后第1天采用記分法評估炎癥反應(yīng)，0分為無房水閃輝現(xiàn)象；1分為有輕度房水閃輝現(xiàn)象；2分為房水閃輝現(xiàn)象較重，可正常觀察虹膜紋理；3分為房水閃輝較重，影響虹膜紋理觀察；4分為房水閃輝現(xiàn)象嚴(yán)重，前房有纖維滲出或虹膜紋理觀察困難。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)前后角膜熒光素染色評分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，時點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、時點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)均會對角膜熒光素染色評分造成顯著影響(P<0.05)；且T1、T2、T3、T4時刻觀察組較對照組CFS 評分顯著低(P<0.05)；T2、T3時刻兩組CFS 評分顯著升高(P<0.05)，T4時刻觀察組CFS 評分基本恢復(fù)正常，而對照組CFS 評分仍顯著高于術(shù)前(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜熒光素染色評分比較分)

表3 兩組患者手術(shù)前后淚膜變化比較

表4 兩組患者術(shù)后1 d炎癥發(fā)生情況比較[例(%)]

二、兩組患者手術(shù)前后淚膜變化比較

重復(fù)測量方差分析顯示，時點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、時點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)均會對BUT、SIT水平造成顯著影響(P<0.05)；且T1、T2、T3、T4時刻觀察組較對照組BUT 顯著長、SIT顯著短(P<0.05)；T2、T3時刻兩組患者BUT顯著降低，SIT顯著升高，T4時刻觀察組BUT、SIT基本恢復(fù)正常，對照組BUT顯著短于術(shù)前，SIT顯著長于術(shù)前(P<0.05)。

三、兩組患者術(shù)后1 d炎癥發(fā)生情況比較

觀察組(50只眼，19.53%)和對照組(49只眼，20.33%)患者術(shù)后1 d炎癥>2分的眼數(shù)差異不顯著(P>0.05)。

討 論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是由于血糖升高使小血管管壁增厚、變形和滲漏引起的主要致盲眼病之一，常發(fā)生于糖尿病10年以上患者[6，7]。 23G和25G玻璃體切除術(shù)均可直接穿透結(jié)膜，對機(jī)體造成創(chuàng)傷性低，且術(shù)后免縫合，其中23G玻璃體切割術(shù)的切口直徑為0.7 mm，略長于25G玻璃體切除術(shù)的0.5 mm。

本研究對兩組患者CFS情況進(jìn)行分析，資料顯示T1、T2、T3、T4時刻觀察組較對照組CFS 評分顯著低(P<0.05)；T2、T3時刻兩組CFS 評分顯著升高(P<0.05)，T4時刻觀察組CFS 評分基本恢復(fù)正常，而對照組CFS 評分仍顯著高于術(shù)前(P<0.05)。提示與23G玻璃體切除術(shù)的CFS著色情況比較，25G玻璃體切除術(shù)較差。其原因可能為圍手術(shù)期對眼部的用藥刺激眼表，造成角膜損傷；且手術(shù)切口、術(shù)中局麻等均會一定程度上影響眼部免疫功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，對角膜造成損傷[8]。CFS檢測時，角膜、結(jié)膜完整不染色，只有出現(xiàn)破損才會出現(xiàn)熒光著色，著色程度越深面積越大則破損程度越嚴(yán)重，因此25G玻璃體切除術(shù)較23G玻璃體切除術(shù)對角膜、結(jié)膜的損傷低[9]。

研究顯示，微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快，炎癥反應(yīng)輕，患者舒適度高等特點(diǎn)[10，11]。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時刻觀察組較對照組BUT 顯著長、SIT顯著短(P<0.05)；T2、T3時刻兩組患者BUT顯著降低，SIT顯著升高，T4時刻觀察組BUT、SIT基本恢復(fù)正常，對照組BUT顯著短于術(shù)前，SIT顯著長于術(shù)前(P<0.05)。提示與23G玻璃體切除術(shù)對淚膜造成的變化相比，25G玻璃體切除術(shù)治療PDR造成的變化較小。其原因可能為23G玻璃體切除術(shù)較25G玻璃體切除術(shù)手術(shù)切口稍大，造成局部水腫隆起，影響淚膜黏液層對眼表的黏附功能，使淚液在眼表上皮分布受限，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低，BUT長[12，13]。此外，玻璃體切除手術(shù)引起的眼表上皮損傷、局部水腫隆起以及術(shù)后炎癥反應(yīng)，均會刺激淚液分泌，導(dǎo)致淚液分泌增多，SIT明顯升高，25G玻璃體切除術(shù)切口相對23G玻璃體切除術(shù)較小，術(shù)后淚液分泌量相對較少[14]。此外本研究中，觀察組和對照組患者術(shù)后1 d炎癥>2分的眼數(shù)比例分別為19.53%和20.33%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與Taleb等[15]研究結(jié)果類似，說明23G、25G玻璃體切除術(shù)均安全有效。

綜上所述，25G玻璃體切除術(shù)較23G玻璃體切割術(shù)對PDR患者角膜熒光素染色較淺，淚膜穩(wěn)定性較強(qiáng)，炎癥反應(yīng)無明顯差異。