25G經(jīng)結膜微創(chuàng)玻璃體切除術對眼表功能的影響

汪曉莎 榮蓓 楊柳 張世杰 李駿

經(jīng)結膜免縫合微創(chuàng)玻璃體切除術(transconjunctival sutureless vitrectomy, TSV)在眼科臨床應用近二十年[1]，與傳統(tǒng)經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(parsplana vitrectomy,PPV)相比，不需要行環(huán)結膜切開，手術創(chuàng)傷減小、術后炎癥反應較輕[2，3]，已經(jīng)成為目前治療各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病的首選手術方式。隨著手術的微創(chuàng)化、精細化，其手術適應證也在逐漸擴大[4-8]。雖然手術成功率和患者術后視力逐步提高，但是隨著接受手術患者基數(shù)的增加和人們對生活質量要求的提高，患者術后出現(xiàn)干眼或干眼加重的問題逐漸顯現(xiàn)。

大量研究表明，不同類型眼科手術均會影響眼表功能，造成術后干眼或原有干眼癥狀加重[9-12]。其中多數(shù)手術后的干眼問題已經(jīng)得到充分重視，針對其術后眼表功能改變、發(fā)生機制、治療和管理措施等問題的研究已經(jīng)相對充分[13，14]。然而針對TSV術后眼表功能變化的研究卻相對較少，尤其缺乏長期的、系統(tǒng)的對患者術后瞼板腺功能和結膜杯狀細胞密度變化的研究。

本研究旨在觀察25G TSV術后患者干眼癥狀、淚膜穩(wěn)定性、瞼板腺功能和結膜杯狀細胞密度的動態(tài)變化趨勢，并初步探討造成25G TSV術后患者眼表功能改變的可能原因，以期為臨床預防和治療25G TSV術后干眼問題提供新思路。

資料與方法

一、 研究對象

前瞻性、觀察性研究。收集2019年6～9月因各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病于北京大學第一醫(yī)院眼科行25G TSV的患者。

入組標準：年齡≥18歲；男性或非妊娠期女性。

排除標準：持續(xù)使用任何眼部局部用藥；佩戴角膜接觸鏡；近6個月內(nèi)有以下任何眼部病史：眼部感染、眼部過敏及免疫疾??；近6個月內(nèi)有任何眼部手術史、眼部外傷史；需要做環(huán)結膜切開，如行鞏膜扣帶術、人工晶狀體懸吊術等；需要聯(lián)合其他手術；使用任何與手術無關局部或全身藥物的患者需在入組前兩周中止用藥(洗脫期)。

本研究通過了北京大學第一醫(yī)院倫理委員會的倫理審核，符合赫爾辛基宣言，受檢者均簽署了知情同意書。

二、 手術與隨訪

所有患者的玻璃體切除術均由3位資深玻璃體視網(wǎng)膜專家完成。術前備術眼，沖洗淚道，術前3 d用左氧氟沙星滴眼液，4次/d；術前1 h用復方托吡卡胺滴眼液，共3次，間隔10 min；術前10 min術眼用鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)3次，20 g/l利多卡因球后阻滯麻醉。所有患者手術過程順利，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

術后術眼常規(guī)給予醋酸潑尼松龍滴眼液(美國Alcon)，第1周4次/d，次數(shù)隨周次遞減，4周停藥；左氧氟沙星滴眼液(日本參天)，4次/d，2周后停用；妥布霉素地塞米松眼膏(美國Alcon)，睡前用，持續(xù)1周；根據(jù)眼部炎癥情況決定給藥周期，密切觀察眼壓變化情況。

由同一名住院醫(yī)師分別于術前1 d、術后1 d、1周、1個月、2個月及3個月分別評估患者雙眼以下指標：標準干眼癥狀評估(standard patient evaluation of eye dryness,SPEED)問卷評分、淚膜破裂時間(tear break up time,TBUT)、瞼板腺分泌功能評分(meibomian glandy yielding secretion score,MGYSS)、Marx’s線評分(Marx’s line score,MLS)，并行結膜印跡細胞檢查(術后1 d除外)，評估杯狀細胞密度和形態(tài)變化。

三、觀察指標

(一)常規(guī)眼科檢查

所有患者進行常規(guī)眼科檢查以明確診斷和排除其他眼部疾病，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、非接觸眼壓(Topcon, 日本)、裂隙燈顯微鏡檢查(角膜熒光素染色)、免散瞳彩色眼底照相(CR-2, Topcon, 日本)、譜域相干光層析成像術(spectral domain-optical coherence tomography,SD-OCT) (Haidelber，德國)。

(二)眼表功能檢查

1.SPEED問卷評分：用于評價患者干眼癥狀的嚴重程度和發(fā)作頻率的情況，評分為0～ 28分，分數(shù)越高說明干眼癥狀越重。

2.熒光素染色淚膜破裂時間(fluorescein tear breakup time，F(xiàn)TBUT):將無菌生理鹽水浸濕的熒光素鈉條(1條/袋，中國天津晶明新技術開發(fā)有限公司，天津)輕柔接觸患者下瞼結膜，避免刺激眼部，囑患者自然眨眼數(shù)次后，注視前方不眨眼。裂隙燈鈷藍光下觀察并記錄患者最后一次眨眼至淚膜出現(xiàn)第一個干燥斑的時間，重復3次，取3次結果平均值記為該眼TBUT值。

3.MGYSS:MGYSS是定量評估瞼板腺分泌功能的重要方法。根據(jù)Lane方案[15]，使用瞼板腺評估器(MGE; Tear Science, Inc., Morrisville, NC)，對患者瞼顳、中、鼻三處15個瞼板腺口的分泌功能進行評分。各瞼板腺口評分標準如下：無分泌物；(1)濃縮的或牙膏狀分泌物；(2)混濁的液態(tài)分泌物；(3)清亮的液態(tài)分泌物。15個瞼板腺口分數(shù)相加為該眼瞼MGYSS值，上、下眼瞼的MGYSS值相加記為該眼的MGYSS值，范圍0～90分。

4.MLS：Marx’s線位于瞼板腺開口(Meibomian orifices ，MOs)結膜面，熒光素鈉染色下其位置清晰顯現(xiàn)。研究表明，其位置與瞼板腺功能相關，越靠近皮膚面，提示瞼板腺功能越差。根據(jù)MASAHIKO評分方法[16],對患者下眼瞼顳、中、鼻3處(每處含3個瞼板腺開口)Marx’s 線位置進行評分：0分，Marx’s 線完全位于瞼板腺開口結膜面；1分，Marx’s 線部分接觸瞼板腺開口；2分，Marx’s 線完全穿過瞼板腺開口處；3分，Marx’s線完全位于瞼板腺開口皮膚面(圖1)。

圖1 Marx’s線評分標準

5.結膜印跡細胞學檢查：患者坐位, 鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)局部麻醉結膜囊2 min后, 檢查者拇指與食指撐開并固定患者上下眼瞼, 以無菌平顳夾住濾紙一角, 粗糙面置于顳側球結膜(1～2點鐘方向，距角膜緣5 mm), 輕壓10 s后揭下, 置于95%濃度乙醇中固定2 h, 行PAS染色。光學顯微鏡下(×40)觀察杯狀細胞及上皮細胞形態(tài)和數(shù)量特點，根據(jù)Nelson分級[17]標準進行分級。

6.Nelson分級標準：0級，正常,上皮細胞小而圓,易分辨,細胞間緊密結合,胞質嗜曙紅,核大,核漿比例為1：1～1：2,杯狀細胞>500/mm2,杯狀細胞大而圓,PAS重染；1級，輕度鱗狀上皮化生,上皮較大, 多形,易分辨,細胞間距離較0級大,細胞大,核小,核漿比1：3,杯狀細胞數(shù)量下降 (350～500/mm2) ,但仍圓而豐滿, PAS染色陽性持續(xù)。2級，中度鱗狀化生,上皮細胞大,多形,分辨差,細胞間距大,細胞質多形性,細胞核可呈多核狀,核小,核漿比1∶4～1∶5,無角質化,杯狀細胞嚴重減少100～350/mm2,形態(tài)小,周邊不清,PAS染色差。3級，重度鱗狀化生,上皮大而多形,孤立,胞質偏藍,核小,固縮并有較多的無核細胞,核漿比>1∶6,杯狀細胞數(shù)量下降甚至消失。見圖2。

圖2 光學顯微鏡下結膜印跡細胞PAS染色后的Nelson分級(PAS, 10×40)(a)Nelson分級0級(b) Nelson分級1級(c)Nelson分級4級(d)Nelson分級3級(Gautam T, 2015)

四 統(tǒng)計學分析方法

結 果

一、受檢者基本特征

本研究共納入研究對象共36例， 其中2例因個人原因無法進行隨訪中途退出研究，4例因隨訪期間需要進行二次眼科手術退出研究，最終完成隨訪30例。年齡在23～81歲，平均年齡(60±12.1)歲；其中男性12例，女性18例,診斷黃斑前膜8例。原發(fā)性或繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離12例,各種原因導致的玻璃體積血10例(增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜裂孔)；合并糖尿病7例，不合并糖尿病23例。

二、眼表功能指標

1.SPEED問卷評分: 術后1 d、1周、1個月均大于術前1 d,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2個月、3個月與術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.TBUT：術后1 d、1周、1個月均低于術前1 d,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2個月、3個月與術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

3.MGYSS：術后1 d、1周、1個月均低于術前1 d,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2個月、3個月與術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

4. MLS：術后各時間點與術前1 d比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

5.結膜印跡細胞學Nelson分級：術后1周、1個月、2個月均高于術前1 d，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例行25G TSV患者術眼手術前后不同時間點SPEED問卷評分、TBUT、結膜印跡細胞學、MGYSS、MLS結果

討 論

本研究對25G TSV前后患者干眼癥狀(SPEED問卷評分)、淚膜穩(wěn)定性(FTBUT)、瞼板腺功能(MGYSS)和結膜杯狀細胞密度(Nelson分級)進行了評估，旨在客觀評估25G TSV術后眼表功能改變及隨時間變化的趨勢，并初步探討25G TSV術后患者干眼癥狀發(fā)生發(fā)展的原因，以期為臨床上25G TSV術后干眼問題的預防和治療提供新思路。

一、SPEED問卷評分和FTBUT變化趨勢分析

SPEED問卷是評價干眼患者主觀癥狀發(fā)生頻率及嚴重程度的重要手段，本研究結果顯示術后1個月內(nèi)各時間點的評分結果較術前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義，其中以術后1 d最高，而術后2個月時較術前略降低，差異不具有統(tǒng)計學意義，術后3個月時較術前略升高，差異不具有統(tǒng)計學意義，提示25G TSV會導致患者術后短期內(nèi)干眼癥狀加重，而在術后2個月內(nèi)恢復至術前水平。該結論與Tamer Wasfy等[18]和De等[19]的研究結果一致，即術后1 d及1周干眼癥狀最顯著。但是De等[19]僅評估患者術前及術后1周的干眼癥狀改變，未對更長時間的癥狀改變趨勢進行評估和描述。本研究延長觀察時間至術后3個月，結果顯示25G TSV術后2個月以內(nèi)干眼癥狀基本恢復至術前水平。

FTBUT是評價淚膜穩(wěn)定性的客觀臨床指標，本研究采用FTBUT評估25G TSV前后患者淚膜穩(wěn)定性的的變化趨勢，結果顯示術后1個月內(nèi)的FTBUT較術前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義，其中以術后1 d最低，而術后2個月、3個月時較術前略降低，差異不具有統(tǒng)計學意義，提示25G TSV會導致患者短期內(nèi)淚膜穩(wěn)定性降低，而在術后2個月內(nèi)恢復至術前水平。Sato等[20]研究顯示25G TSV術后1個月內(nèi)患者FTBUT較術前明顯降低，該結果與本研究一致。但是該研究只隨訪至術后1個月，未對1個月后淚膜穩(wěn)定性改變進行進一步評估。本研究延長隨訪時間至術后3個月，結果顯示FTBUT在術后2個月時恢復至術前水平。

淚液中脂質和黏蛋白成分的改變均可以影響淚膜穩(wěn)定性。為了探討25G TSV術后干眼形成的可能原因，本研究應用MGYSS和結膜印跡細胞學方法定量評估了瞼板腺功能和結膜杯狀細胞密度。

二、MGYSS和MLS變化趨勢分析

MGYSS是定量評估瞼板腺分泌功能的有效方法。瞼板腺功能不良導致淚膜穩(wěn)定性降低，是蒸發(fā)過強型干眼的主要原因。本研究顯示，術后1個月內(nèi)的MGYSS較術前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義，提示25G TSV會導致患者短期內(nèi)瞼板腺分泌功能下降。而觀察至術后2個月、3個月時，發(fā)現(xiàn)結果較術前略降低，差異不具有統(tǒng)計學意義，反映該變化在術后2個月內(nèi)基本恢復至術前水平。目前對玻璃體切除術后瞼板腺分泌功能變化的研究很少。然而，已經(jīng)有大量研究表明其他內(nèi)眼手術，如白內(nèi)障超聲乳化手術、屈光手術等會導致瞼板腺分泌功能下降[21-23]。而與常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術相比，25G TSV圍術期情況更加復雜多變，患者術后眼部炎癥反應可能較白內(nèi)障手術嚴重，常需要使用更多種類和劑量的局部藥物及更長恢復時間；同時25G TSV本身平均手術時間較常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術更長，開瞼器對瞼板腺的作用時間更長。因此，結合本研究的結果與白內(nèi)障超聲乳化手術導致瞼板腺功能降低的機制進一步明確了25G TSV對瞼板腺功能的影響。

Marx’s 線是指位于瞼結膜及皮膚交界處后方經(jīng)熒光素鈉等染色劑染色后可顯現(xiàn)出來的連續(xù)的線型結構，會隨著年齡增加逐漸出現(xiàn)變寬和前移趨勢，且其前移總是以侵犯瞼板腺開口為首要表現(xiàn)[16，24]。因此，近年來Marx’s 線和瞼板腺功能之間的關系受到廣泛關注。本研究顯示，25G TSV雖然會造成短期內(nèi)瞼板腺分泌功能下降，但是對Marx’s 線位置并沒有明顯影響。而出現(xiàn)MGYSS和MLS變化趨勢不一致的結果并不是不合理的。關于Marx’s線的形成機制有不同假說，包括機械損傷等，近年來Bron[24]等提出溶質梯度理論，認為瞬目間淚新月水分蒸發(fā)會產(chǎn)生溶質梯度，而其頂點處淚液滲透壓最大，長期的高滲狀態(tài)使該處形成Marx’s線。雖然既往研究表明[24]，玻璃體切除術后1個月內(nèi)淚新月高度增加，尤其1周時增加顯著，但是Marx’s線位置的變化涉及長期刺激下的細胞移行過程，發(fā)展時間較長，這解釋了本研究中Mmarx’s線評分無明顯改變的可能原因。

三、結膜印跡細胞學Nelson分級變化趨勢分析

分泌淚液中黏蛋白成分的結膜杯狀細胞的數(shù)量和形態(tài)，是干眼相關研究的熱點。本研究顯示，術后2個月內(nèi)的結膜印跡細胞Nelson分級較術前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義，術后3個月時較術前略升高，差異不具有統(tǒng)計學意義，提示25G TSV會導致患者短期內(nèi)結膜杯狀細胞密度減少及結膜上皮細胞鱗狀化生，該變化在術后3個月內(nèi)基本恢復至術前水平。該結果與Heimann等[25]對PPV術后患者的結膜標本進行HE染色和免疫組化染色發(fā)現(xiàn)術后結膜上皮層增厚，杯狀細胞減少的結果一致。Heimann等[25]具體描述了PPV造成的結膜細胞形態(tài)異常的四種表現(xiàn)，首先是術后結膜上皮層增厚，表達黏蛋白MUC5A的杯狀細胞數(shù)量減少；其次，PPV術后黏蛋白MUC1的表達局限在外層結膜上皮，而正常情況下MUC1在結膜上皮全層都有表達；第三，細胞表面的硫酸類肝素蛋白多糖syndecan-1起到調(diào)節(jié)結膜細胞間、細胞與細胞外基質間的連接的作用。正常情況下，其存在于結膜上皮全層，并從結膜內(nèi)層到外層數(shù)量逐漸減少，而PPV術后這種階梯性消失，表現(xiàn)為syndecan-1在全層中重度表達；第四，蛋白多糖TN-C與細胞間連接和傷口愈合相關。正常情況下在結膜上皮組織中輕度表達，PPV術后結膜上皮內(nèi)TN-C表達水平升高。上述結膜組織的異常，尤其是表達MUC5A黏蛋白的杯狀細胞數(shù)量減少和表達MUC1黏蛋白的上皮細胞的分布異?？赡軐е滦g后干眼的發(fā)生。由于該研究為橫斷面研究，不能觀察PPV術后結膜形態(tài)的動態(tài)變化趨勢。本研究通過結膜印跡細胞學方法對25G TSV術后結膜上皮細胞和杯狀細胞的改變進行了3個月的連續(xù)性動態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)杯狀細胞密度變化在術后3個月可基本恢復術前水平。

總之，本研究結果提示25G TSV術后短期內(nèi)患者眼表功能顯著降低?；颊叱霈F(xiàn)的干眼癥狀、淚膜穩(wěn)定性、瞼板腺分泌功能結果均較術前差，但在術后2個月內(nèi)恢復至術前水平。結膜印跡細胞Nelson分級在術后的改變持續(xù)至術后3個月，3個月內(nèi)恢復術前水平。而術后MLS未見明顯改變。瞼板腺分泌功能降低和杯狀細胞數(shù)量減少將直接影響淚膜中的脂質和黏蛋白成分，從而造成術后淚膜穩(wěn)定性降低，是誘發(fā)術后干眼或癥狀加重的重要原因。盡管25G TSV已經(jīng)較傳統(tǒng)的PPV有很大改進，但仍不可避免地會對眼表組織有一定損害。分析25G TSV后眼表功能降低的原因可能與手術過程中眼表長期暴露、術中操作產(chǎn)生的結膜角膜機械性損傷、開瞼器作用、術后炎癥反應、圍術期局部用藥以及聚維酮碘消毒液沖洗結膜囊產(chǎn)生細胞毒性等多種因素相關。

小樣本量是本研究的主要局限性，可能導致抽樣誤差增大，從而影響結論的代表性。其次，納入的研究對象年齡跨度較大，且平均年齡較大，而年齡是影響干眼發(fā)病的原因之一，因此年齡因素可能會給研究結果帶來偏倚。另外，納入研究對象中包含了一部分糖尿病患者，糖尿病同樣是影響眼表功能的重要因素之一，可能會帶來偏倚。除此之外，考慮到影響術后眼表功能變化的因素的復雜性和樣本量的局限性，本研究暫時未對各因素進行進一步多元線性回歸分析和病因模型探索。因此，25G TSV 對眼表功能的影響，還需要更多的、設計嚴謹?shù)难芯坑枰赃M一步驗證。