腦卒中患者住院期間營養(yǎng)不耐受情況調(diào)查及腹瀉的影響因素

蔣璐，黃帥，鄧水蓮

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽，421001)

腦卒中是一類由于腦供血動脈突然堵塞或破裂導(dǎo)致神經(jīng)缺損的疾患，老年人較為多發(fā)，隨著社會結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率也在不斷上升[1]。腦卒中患者在住院治療期間除了藥物、手術(shù)治療以外還會輔助康復(fù)治療等，因為患者治療周期長，其常伴有吞咽障礙導(dǎo)致無法正常攝入營養(yǎng)，所以常伴營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指經(jīng)胃腸道用管飼或口服方式給予患者營養(yǎng)支持，目前EN已成為臨床首選的營養(yǎng)支持方式[2]。EN是否耐受是護(hù)理中的重要關(guān)注點，當(dāng)患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受(ENFI)如腹瀉等情況時，會出現(xiàn)喂養(yǎng)量無法達(dá)標(biāo)，從而產(chǎn)生不良的臨床結(jié)局[3]。為給臨床營養(yǎng)護(hù)理提供更有效的依據(jù)，本研究旨在調(diào)查腦卒中患者住院期間營養(yǎng)不耐受情況，以及分析腹瀉的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016年12月至2021年1月南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的354例腦卒中患者為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。入組標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《2018版中國腦卒中診治指南》[4]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦CT和MRI確診；② 首發(fā)腦卒中；③ 具有EN需求，營養(yǎng)篩查風(fēng)險(NRS)[5]>2分；④ 患者和家屬愿意簽署知情同意書；⑤ 行EN前未發(fā)生腹瀉。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并全身系統(tǒng)性疾病、全身慢性疾病或伴有先天性疾?。虎?伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或其他器官性疾?。虎?心電圖、肺功能、肝功能檢查存在明顯異常；④ 有胃腸道疾病史；⑤ 有EN禁忌證。其中女175例，男179例，年齡40～70歲，平均年齡為(52.48±5.15)歲；包含腦梗死138例，腦出血125例，蛛網(wǎng)膜下腔出血91例。根據(jù)患者是否發(fā)生腹瀉情況分為發(fā)生組(46例)、未發(fā)生組(308例)，2組間一般資料的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 采用問卷形式收集患者的一般資料，并通過電子病歷庫收集患者早期的臨床病歷資料、護(hù)理資料，包括患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腸道感染情況、低蛋白血癥EN量、EN速度、使用腸道菌群藥情況、EN干預(yù)前禁食情況、濫用抗生素情況。

1.2.2 ENFI定義及分組 ENFI定義[6]：患者在行EN期間出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括胃不耐受(反流、胃潴留、嘔吐)和腸不耐受(腹瀉、腹脹、便秘)情況導(dǎo)致患者中斷或暫停治療，使其在行EN后72 h能量未達(dá)目標(biāo)量(每天83.7 kJ/kg)，則視為ENFI。調(diào)查腦卒中患者在住院期間ENFI發(fā)生情況，并統(tǒng)計其總發(fā)生率和腹瀉發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ENFI發(fā)生情況

ENFI的總發(fā)生率為41.81%(148/354)。首先，腸不耐受中的腹瀉發(fā)生率最高，為12.99%(46/354)；其次為腸不耐受的腹脹，發(fā)生率為8.19%(29/354)；再次為胃不耐受中的反流、胃潴留，發(fā)生率均為5.65%(20/354)；最后為胃不耐受中的嘔吐，發(fā)生率為5.08%(18/354)，以及腸不耐受中的便秘，發(fā)生率為4.24%(15/354)。

2.2 行EN期間腹瀉發(fā)生情況

腦卒中患者在行EN期間發(fā)生腹瀉為46例，其中排便次數(shù)為4～5次/d的占比最高(54.35%)，腹瀉持續(xù)時間為1～3 d的占比最高(80.43%)，行EN后腹瀉開始時間為1 d的占比最高(39.13%)，見表1。

表1 行EN期間腹瀉發(fā)生情況(n=46)

2.3 腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的單因素分析

腸道感染、低蛋白血癥、EN量、EN速度、使用腸道菌群藥、EN干預(yù)前禁食和濫用抗生素均為腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的影響因素，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的單因素分析(n=354)

2.4 影響腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的多因素Logistic回歸分析

將腸道感染、低蛋白血癥、EN量、EN速度、使用腸道菌群藥、EN干預(yù)前禁食、濫用抗生素作為自變量，腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉作為因變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸道感染、EN速度>100 mL/h和濫用抗生素均是腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的獨立危險因素(P均<0.05)，而低蛋白血癥、EN量>1 200 mL、使用腸道菌群藥、EN干預(yù)前禁食均非腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的獨立危險因素(P均>0.05)，見表3。

表3 影響腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EN是治療營養(yǎng)吸收障礙危急患者的重要手段之一，可滿足其營養(yǎng)需求，促進(jìn)身體恢復(fù)[7]。ENFI是EN實施過程中常見的問題之一，也是腦卒中患者在住院治療期間最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉和反流等癥狀，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝取，甚至導(dǎo)致病死率增加[8]?，F(xiàn)臨床對于腦卒中患者ENFI的識別和評估標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，使得預(yù)防ENFI已成為臨床護(hù)理中一大難題。為確保EN可順利實施，本研究調(diào)查了腦卒中患者住院期間ENFI發(fā)生情況，以及分析EN期間發(fā)生腹瀉的因素。

3.1 腦卒中患者住院期間ENFI發(fā)生情況的調(diào)查及分析

有研究[9]顯示，有60%的顱腦損傷住院患者存在吞咽障礙，無法正常攝入營養(yǎng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，故對其采取有效的營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。臨床以EN作為首選的營養(yǎng)支持方式，其理念在于補充、支持和治療，然而，腦卒中患者中的EN治療過程并不順利，通常由于患者神經(jīng)功能受損、藥物的影響等各種原因使胃蛋白大量減少，胃腸道功能下降，從而導(dǎo)致ENFI的發(fā)生。本研究的調(diào)查結(jié)果中顯示：腹瀉發(fā)生率最高，其次為腹脹、反流、胃潴留，提示行EN期間更易發(fā)生腹瀉，該結(jié)果與部分研究結(jié)果相似，但略有不同，其原因可能是由于患者病情程度的差異與臨床治療和護(hù)理措施之間存在差異[10]。

3.2 行EN期間發(fā)生腹瀉的因素分析

腹瀉的發(fā)生通常與胃腸道功能的受損有密切關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，患者在行EN的初期就出現(xiàn)腹瀉的發(fā)生率最高，且排便天數(shù)較短、排便次數(shù)少，考慮其與多種因素相關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸道感染、EN速度>100 mL/h和濫用抗生素是腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的獨立危險因素。其影響機制如下：① 腸內(nèi)感染，大多數(shù)的腦卒中患者都伴有吞咽障礙，需要采用鼻飼的方式進(jìn)食，大大增加了細(xì)菌潛入率；患者需要長期臥床、因疾病而導(dǎo)致抵抗力減弱，使腸道感染風(fēng)險增高，腹瀉發(fā)生率增高。② 腸道營養(yǎng)速度，EN輸注速度過快易導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲透壓過大，胃腸道分泌大量的水分使其發(fā)生水腫，刺激胃腸道蠕動，從而發(fā)生胃腸道癥狀，使腹瀉發(fā)生率增高。③ 濫用抗生素，腦卒中患者治療周期長，機體通常伴有感染需要服用大量的抗生素，而抗生素大量使用會導(dǎo)致患者的腸道菌群失衡，從而引發(fā)腹瀉[11]。

3.3 護(hù)理對策

針對發(fā)生ENFI患者發(fā)生腹瀉的獨立危險因素實施相關(guān)護(hù)理干預(yù)。① 腸道感染干預(yù)及抗生素干預(yù)：護(hù)理人員需定期對患者的胃腸道狀態(tài)進(jìn)行評估，維護(hù)其胃腸道功能；護(hù)理過程中盡可能更加關(guān)注患者的體征變化，保持病房內(nèi)的整潔及干燥，適量通風(fēng)；囑患者家屬定期為患者進(jìn)行個人衛(wèi)生護(hù)理，并在允許情況下進(jìn)行運動，避免感染；根據(jù)患者病情按照指征給予合理用藥，減少抗生素的使用率。② 腸道營養(yǎng)干預(yù)：治療前對患者進(jìn)行EN評估，給予營養(yǎng)液供給。

綜上所述，腸道感染、EN速度>100 mL/h和濫用抗生素是腦卒中ENFI患者發(fā)生腹瀉的獨立危險因素，可為臨床護(hù)理提供預(yù)防依據(jù)，有效降低腦卒中患者住院期間腹瀉的發(fā)生率。