ICU意識(shí)模糊評(píng)估法在重癥患者住院期間譫妄早期篩查中的應(yīng)用效果

歐康麗，周一奮

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州，510220)

譫妄是一種急性認(rèn)知與注意功能障礙綜合征，通常表現(xiàn)為注意障礙、思維混亂、定向力減弱及精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲緩等，多發(fā)于老年人群，其是由多種病因引起的臨床綜合征。譫妄在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的發(fā)生率較高，當(dāng)患者接受機(jī)械通氣治療時(shí)，其發(fā)生率高達(dá)80%[1]。有研究[2]表明，譫妄的早期診斷及干預(yù)可以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，提高其治療效果，改善預(yù)后。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)[3]是一種可靠且有效的譫妄評(píng)估量表，適用于病情復(fù)雜的患者，如癡呆、高齡或合并多種基礎(chǔ)疾病的ICU患者。除此之外，CAM-ICU也是一種系列性的評(píng)估工具，可供ICU醫(yī)師或床旁護(hù)士使用。基于此，本研究采用CAM-ICU對(duì)患者的譫妄情況進(jìn)行早期評(píng)估，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年2月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院ICU收治的200例患者臨床資料，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 于本院ICU接受治療；② 無氣管插管禁忌證，且行氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 在ICU停留時(shí)間<24 h；② 無法正常溝通或溝通困難；③ 合并精神系統(tǒng)疾病。將2019年1月至2020年1月采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的100例患者作為對(duì)照組，2020年2月至2021年2月按照CAM-ICU評(píng)估的100例患者作為觀察組。2組間性別、年齡、文化程度均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊哌M(jìn)入ICU后，對(duì)其進(jìn)行臨床觀察、監(jiān)測(cè)生命體征等基本護(hù)理。積極與患者家屬進(jìn)行溝通，及時(shí)反饋患者的病情變化及應(yīng)對(duì)方式。根據(jù)患者的具體情況合理安排治療和護(hù)理時(shí)間，于每日11：30～12：30播放舒緩的輕音樂，幫助患者放松心情。每天與患者溝通3次，取得其信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。若患者出現(xiàn)精神恍惚、意識(shí)障礙，有明顯的晝夜節(jié)律、思維混亂、言語表達(dá)不清和感知障礙等，則符合譫妄的相關(guān)診斷，須立即反饋給醫(yī)師進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。

1.2.2 CAM-ICU評(píng)估 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用CAM-ICU評(píng)估方式，對(duì)患者譫妄進(jìn)行早期評(píng)估。

1.2.2.1 護(hù)理培訓(xùn) ICU護(hù)士更適合對(duì)患者進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)和考核，內(nèi)容包括譫妄的理論知識(shí)、臨床表現(xiàn)及CAM-ICU評(píng)估方式，考核通過后方可參與研究。

1.2.2.2 評(píng)估時(shí)間及頻率 ICU護(hù)士在患者入科時(shí)即對(duì)其進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估，隨后每隔12 h評(píng)估1次，反復(fù)評(píng)估有助于提升護(hù)士對(duì)譫妄的判斷。

1.2.2.3 評(píng)估前準(zhǔn)備 開展CAM-ICU評(píng)估前，采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)[4]對(duì)患者的躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)RASS評(píng)分≤-4分時(shí)，暫緩CAM-ICU評(píng)估；當(dāng)評(píng)分≥-3分時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估。

1.2.2.4 CAM-ICU評(píng)估特征 CAM-ICU評(píng)估主要包含4個(gè)特征，具體如下。特征1為精神狀態(tài)改變或波動(dòng)，需對(duì)患者目前的精神狀態(tài)與其入科時(shí)的狀態(tài)進(jìn)行比較，當(dāng)患者在入科24 h內(nèi)存在精神狀態(tài)改變或波動(dòng)，則該特征被判斷為陽性。特征2為注意散漫，采用圖片法判斷患者是否存在注意力下降或不集中的情況，圖片法滿分為10分，若得分<8分，則該特征被判斷為陽性。特征3為思維混亂，通過直接回答是否的4個(gè)問題及執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令來判斷患者是否存在思維混亂的情況。若患者無法正確回答3個(gè)問題或完成簡(jiǎn)單的指令，則該特征被判斷為陽性。特征4為意識(shí)程度變化，當(dāng)患者RASS評(píng)分≠0分(0分表明清醒且平靜)，出現(xiàn)警覺、嗜睡、昏睡或昏迷時(shí)，則該特征判斷為陽性。

1.2.2.5 結(jié)果分析 當(dāng)特征1和2均為陽性，且特征3或4其中之一為陽性時(shí)則判斷存在譫妄。當(dāng)患者在判定為譫妄后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行治療和護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 譫妄早期檢出率和躁動(dòng)型譫妄發(fā)生率 于患者入科第2天開始至出院前，采用CAM-ICU每隔12 h對(duì)譫妄早期檢出情況和躁動(dòng)型譫妄發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。躁動(dòng)型譫妄是指患者出現(xiàn)煩躁不安、言語錯(cuò)亂、幻聽或幻視，甚至出現(xiàn)攻擊行為等表現(xiàn)。

1.3.2 意外拔管率 于患者入科第2天開始至出院前，觀察并記錄2組患者的意外拔管情況。

1.3.3 住院情況 對(duì)2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及治療費(fèi)用進(jìn)行記錄和比較。

1.3.4 生命質(zhì)量 于入科時(shí)和出科1周后使用諾丁漢健康量表(NHP)[5]對(duì)2組患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。NHP包括軀體活動(dòng)、社會(huì)生活、精力、睡眠、情感和疼痛6個(gè)維度，共38個(gè)條目，各維度總分為100分，得分與患者的生命質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者譫妄情況和意外拔管率比較

觀察組的譫妄早期檢出率高于對(duì)照組(P<0.05)，躁動(dòng)型譫妄發(fā)生率和意外拔管率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者譫妄情況和意外拔管率比較[例(%)]

2.2 2組患者住院情況比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，ICU治療費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者住院情況比較

2.3 2組患者NHP評(píng)分比較

2組在入科時(shí)的NHP各項(xiàng)評(píng)分均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。2組在出科1周后的NHP各項(xiàng)評(píng)分均較入科時(shí)升高，且觀察組均較對(duì)照組更高，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者NHP評(píng)分比較分)

3 討論

譫妄癥狀波動(dòng)起伏較大且常在夜間加重，患者常出現(xiàn)時(shí)間、人物或地點(diǎn)等定向紊亂，易激惹，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)幻覺、妄想等癥狀。因此，譫妄極易引起患者產(chǎn)生過激行為，如意外拔管等，嚴(yán)重影響其治療效果，甚至威脅其生命安全。

CAM-ICU是一種適用于ICU接受機(jī)械通氣治療患者的譫妄評(píng)估工具，其具有較高的特異性和靈敏度[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入科后立即使用CAM-ICU多次評(píng)估ICU患者的譫妄情況，其早期檢出率為49.00%，明顯高于對(duì)照組的33.00%(P<0.05)，且觀察組的躁動(dòng)型譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。盡早地發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)譫妄，并對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)，可明顯減少因譫妄而產(chǎn)生的一系列不良事件，如意外拔管的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CAM-ICU評(píng)估患者的意外拔管率較常規(guī)護(hù)理患者更低(P<0.05)。譫妄的早期篩查及特定的干預(yù)治療是疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵所在。傳統(tǒng)的譫妄篩查具有步驟復(fù)雜繁瑣、評(píng)估時(shí)間過長(zhǎng)及對(duì)評(píng)估者要求較高等缺點(diǎn)，不利于譫妄的早期檢出。相比之下，CAM-ICU具有內(nèi)容簡(jiǎn)單、操作便捷且易被床旁醫(yī)護(hù)人員掌握等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，ICU治療費(fèi)用少于對(duì)照組(P均<0.05)。究其原因?yàn)?，通過CAM-ICU評(píng)估可盡早檢出譫妄，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施使患者得到及時(shí)、有效的救治，從而縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，減少了治療費(fèi)用，減輕了患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。本研究還對(duì)患者出科1周后的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的NHP各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組更高(P均<0.05)，可知應(yīng)用CAM-ICU評(píng)估對(duì)于提升ICU患者的生命質(zhì)量具有積極意義。分析原因?yàn)?，CAM-ICU通過便捷的圖片法克服了傳統(tǒng)觀察無法對(duì)語言或視力障礙患者進(jìn)行評(píng)估的缺點(diǎn)，并且結(jié)合RASS對(duì)患者的譫妄癥狀進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，極大地提高了譫妄早期評(píng)估篩查的可行性和科學(xué)性，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而提升其生命質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用CAM-ICU評(píng)估可有效提高ICU患者的譫妄早期檢出率，降低其躁動(dòng)型譫妄的發(fā)生率和意外拔管率，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少其治療費(fèi)用，提升其生命質(zhì)量。