醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)注重基層

董玉中

摘 要：通過對新的醫(yī)療體制改革的背景闡述，改革方案實(shí)施至今并不是很理想的現(xiàn)狀分析，列出一些此過程中出現(xiàn)的事例，說明政府在此過程中的政策導(dǎo)向至關(guān)重要，特別是對解決醫(yī)療供需矛盾起重要作用的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的重視程度不夠是一重要原因，必須改變現(xiàn)狀，對基層的投入加大力度，加快速度，政策支持，方能推動(dòng)改革不斷前行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生改革; 基層

中圖分類號：R—05? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? 文章編號：1006-3315（2021）5-194-002

一、政策背景

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步，民眾對醫(yī)療衛(wèi)生的需求也發(fā)生了翻天覆地的變化，特別是自改革開放以來，政府在衛(wèi)生事業(yè)方面的投入也是逐年增加，但在整個(gè)社會(huì)投入結(jié)構(gòu)中的比例卻呈不合狀，1990年政府在衛(wèi)生的投入占GDP的1%，此后5年一直遞減，2002年僅為0.82%，后期逐年增加，目前所占比重約為5%～6%。而居民的醫(yī)療支出占收入比例卻逐年上漲，由23%上升至38%。我國現(xiàn)有人口有14億多，但分布不均衡，其中，還有少數(shù)人需要政府給予最低生活保障。我國現(xiàn)有各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)36萬所，其中，具有一定規(guī)模的醫(yī)院2.6萬所，我國現(xiàn)有各類醫(yī)務(wù)人員600多萬（其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師為220萬），而這其中幾乎全部的優(yōu)質(zhì)資源都有集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的城市中，這就造成了不管是發(fā)達(dá)的城市還是落后的偏遠(yuǎn)地區(qū)的廣大患者都要到極少數(shù)的醫(yī)院就醫(yī)，不斷上漲的費(fèi)用也難以承受，據(jù)有關(guān)資料：2003年第三次全國醫(yī)療衛(wèi)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民應(yīng)就診而未就診的占48.9%，應(yīng)住院而不住院的占29.6%，提前出院的占43.3%，近幾年，這一比例還在不斷上漲。為了解決看病難、看病貴的問題，政府自2009年4月開始實(shí)施醫(yī)療體制改革，目的是讓廣大民眾都能享受到均等的、廉價(jià)的醫(yī)療資源。

二、醫(yī)療體制改革現(xiàn)狀

自2009年新醫(yī)改正式實(shí)施以來，取得了一些成效，但和當(dāng)初的期望相比差之甚遠(yuǎn)，其路還很長，而且困難重重，絕非易事，正如某些專家講的，能做的已經(jīng)在做，難以實(shí)行的依然沒有好的辦法。新方案的亮點(diǎn)可以概括為“政府主導(dǎo)、傾向基層、全民覆蓋、均等化公益性”。改革的最終目標(biāo)是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度，并且將在10年內(nèi)得以實(shí)現(xiàn)，為此要進(jìn)行公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)四大體系建設(shè)，其改革現(xiàn)狀如何：

1.醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲的勢頭依舊

據(jù)權(quán)威部門統(tǒng)計(jì)，1999年，全國衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用達(dá)到4180億元，人均使用衛(wèi)生費(fèi)用332元，分別比1990年增長4.6倍和4.1倍。門診人均費(fèi)用由1990年的10.9元增長到2000年的85.5元，增長了6.8倍。

2010年，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用166.8元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用6193.9元，分別比上年增長6.2%、5.5%。，2010年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)19603億元，比上一年增加2061.1億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用1440.3元。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用82.8元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用2357.6元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用47.5元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用1004.6元，同比都有下降。

2.就醫(yī)難的現(xiàn)象沒有從根本上改變

目前來看，我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均，80%以上的醫(yī)療資源集中在大城市，其中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又都集中在大城市的大醫(yī)院里。衛(wèi)生資源配置總量不適應(yīng)城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療服務(wù)差距巨大。中國人民大學(xué)教授鄭功成提供了一組數(shù)字：從設(shè)施上看，全國仍有近10%的行政村沒有衛(wèi)生室，全社會(huì)每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為3.31張，而每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.06張;從醫(yī)師數(shù)量上看，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均擁有3.2個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，而在村衛(wèi)生室僅為0.12;在城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有超過95%是非營利性的，但在農(nóng)村衛(wèi)生室中，只有67%是非營利性的?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)留不住病人，醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)就少，醫(yī)術(shù)水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，如此形成惡性循環(huán)。我國不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，還沒有形成首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的制度安排，醫(yī)療服務(wù)模式表現(xiàn)出“倒三角”，越到基層越專科，越到上級醫(yī)院越綜合。你可以看到，每天在大醫(yī)院看病的人比超市還多。我市的軍地三級綜合或?qū)？漆t(yī)院里的患者只有很少一部分為本地市民，絕大部分為周邊經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者，為了找個(gè)專家看病，半夜就排隊(duì)，當(dāng)天看不了又住不起賓館就在醫(yī)院的走道住宿，這樣的現(xiàn)象每天都能見到，有不減反升的趨勢。

3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面窄呆板

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)以來，目前已覆蓋了8000萬職工，但據(jù)覆蓋近1.6億城鎮(zhèn)職工的目標(biāo)尚有距離。同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的大規(guī)模介入尚有待時(shí)日;與人們收入水平相關(guān)，自費(fèi)醫(yī)療的水平還比較低。醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的病種和承擔(dān)的比例還不高，同一居民異地間結(jié)算還沒有實(shí)現(xiàn)，長期居住外地的人員看病存在很大的難度。

4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形式具備，沒有內(nèi)容

新醫(yī)改政策要求實(shí)行二級醫(yī)療體制，只有絕大部分的原二級綜合性醫(yī)院和一級衛(wèi)生院全部改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)行績效工資制度和基本藥物制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象確實(shí)得到了改變，但是普遍帶來的是患者的大量流失，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性下降，大量有能力的專業(yè)醫(yī)技人員辭職，有了保障就不思進(jìn)取，整體的醫(yī)療服務(wù)能力下降，更是把患者推向上級的綜合醫(yī)院，加重看病難的現(xiàn)象，讓居民在家門口就能得到醫(yī)療服務(wù)的設(shè)想只能停留在文件上，步行十五分鐘的健康圈形式有了，可是解決不了居民的就醫(yī)需求，就連最起碼的取個(gè)藥也不行，因?yàn)榛舅幬镏贫鹊南拗疲艽笠徊糠炙幤分荒艿缴霞夅t(yī)院去開，同樣要掛號、排隊(duì)，給解決大醫(yī)院的看病難現(xiàn)象再添困難。

5.政府財(cái)政投入不到位

醫(yī)改政策要求像社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一類的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就由政府提供業(yè)務(wù)用房，配套相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，按照110/000的比例核定編制，按地區(qū)狀況核定績效標(biāo)準(zhǔn)，基本藥物零差率銷后按15%的標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政補(bǔ)貼這一系列的投入，目前來看，各地區(qū)執(zhí)行的情況不一，經(jīng)濟(jì)好點(diǎn)的地區(qū)投入相對高點(diǎn)，經(jīng)濟(jì)能力弱的地區(qū)投入少點(diǎn)，但是，沒有地區(qū)按要求全額兌現(xiàn)的，一般機(jī)構(gòu)的財(cái)政性投入只占總業(yè)務(wù)收入的7%-10%，好的也不超過20%，這樣的投入都不能維持機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，讓機(jī)構(gòu)發(fā)揮更大的作用從何談起呢。

三、政府注重基層具體內(nèi)容

1.政策上重視基層醫(yī)療

目前政府在對待醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面在基層和上級之間差別很大，在制定政策時(shí)就加以區(qū)別對待，好多服務(wù)項(xiàng)目除了同項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有差別外，上級醫(yī)院開展的基層都不能開展，即便具備條件也不行。同樣是基本藥物目錄內(nèi)的品種，基層只能零差率銷售，而上級醫(yī)院可以順加15%，這樣合理嗎？基藥目錄外的品種基層不能配備，即便零差率銷售也不行，這公平嗎？建議政府在制定政策時(shí)一視同仁，拿出一些客觀的標(biāo)準(zhǔn)和條件，符合即許可，不能單憑機(jī)構(gòu)級別，能力不夠的不需限制也不敢干。在醫(yī)療保險(xiǎn)支付上只有增加社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例和范圍，差別越大越好，才能吸引更多的患者來基層就診，才能解決看病難和看病貴。

2.在財(cái)政保障上以基層為主

鑒于我國國情，國家投入能力并考慮到國際上的普遍做法，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革，形成多元化的服務(wù)提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關(guān)改革政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院，而眼前的事實(shí)是政府對三級在醫(yī)院一動(dòng)上億的資金投入擴(kuò)大規(guī)模，例子到處都有，這是在加重病人負(fù)擔(dān)，加重資源不均，而在基層衛(wèi)生投入上卻很有限，沒財(cái)力支持，基層能干什么，生存還得靠自己努力，別說改善條件、引進(jìn)人才了，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生同樣需要人才啊，只有加大基層的投入，才能改善基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的條件和能力，才能分流患者到社區(qū)來就診，才能分流大醫(yī)院的常見病患者，才能緩解看病難問題。

3.人才培養(yǎng)上重視基層

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給人的印象是規(guī)模小、條件差、能力弱。這是以前的事了，現(xiàn)在的基層都在改善就診條件，想方設(shè)法添置醫(yī)療設(shè)備，最缺的是人才，這是自身很難解決的問題，而且是最重要、最緊迫的問題。在當(dāng)下的激烈競爭的環(huán)境下，誰都想吸收高層次人才，只要是人才都想往大醫(yī)院跑，基層很難引進(jìn)高層次專業(yè)技術(shù)人才，更沒有人會(huì)主動(dòng)來基層，后續(xù)的發(fā)展怎么辦，服務(wù)怎么能夠提升，百姓怎么能夠滿意。這時(shí)就需要政府出來干預(yù)，用一系列政策分流一些對大醫(yī)院說是普通的而對基層來說就是人才的到基層來服務(wù)，同時(shí)帶教基層的人員進(jìn)步，出臺(tái)一些有利政策吸引優(yōu)質(zhì)人才主動(dòng)到基層來服務(wù)，比如說編制等，這樣才能持久的從根本上解決人才不足問題，才能解決服務(wù)能力不足問題，患者才愿意來基層就診。

結(jié)論：通過新醫(yī)改實(shí)施的背景分析，闡明其必要性，對現(xiàn)階段實(shí)施后的現(xiàn)狀描述，得出差距很大，不容樂觀的事實(shí)，政府必須改變現(xiàn)行一些具體做法，優(yōu)先保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政策傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能從根本上解決看病難、看病貴，人人享受平等的醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)：

《合作經(jīng)濟(jì)與科技》，2010年6月號下，總第395期