《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術探查甲狀腺及頸動脈服務規(guī)范》開發(fā)

趙峰，賈瑱熙，陳悅，張韜，4*

在前期獲悉社區(qū)全科醫(yī)生有意愿參與超聲技術學習，并邀請社區(qū)超聲醫(yī)師基于對超聲技術的了解和對社區(qū)全科同行工作內(nèi)涵的了解所得出的全科醫(yī)生可以參與的超聲技術操作環(huán)節(jié)（篩查）和可以優(yōu)先掌握的超聲技術探測部位（甲狀腺和頸動脈）的基礎上［1］，結(jié)合綜合醫(yī)院超聲醫(yī)學科專家提出的行超聲檢查時的數(shù)據(jù)記錄要求和上傳超聲探查數(shù)據(jù)以供超聲醫(yī)師直接給出臨床診斷時應達到的數(shù)據(jù)上傳要求［2］，本研究進一步通過焦點小組會議、文獻循證及小組會議專題研討等形式，明確了全科醫(yī)生在超聲診斷技術中可執(zhí)行的技術環(huán)節(jié)，以及可以優(yōu)先掌握的兩個代表性部位的超聲探測技術所需掌握的基礎知識和操作規(guī)范，最終形成《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術探查甲狀腺及頸動脈服務規(guī)范》。

1 對象與方法

1.1 半結(jié)構(gòu)化訪談 為進一步清晰梳理社區(qū)衛(wèi)生服務場景中超聲檢測的全過程，并清晰界定全科醫(yī)生可以參與執(zhí)行的環(huán)節(jié)，確保做好上下游的無縫銜接，于2019年10月對1名社區(qū)超聲醫(yī)師（年齡48歲，女，執(zhí)業(yè)年限16年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心超聲科主任）進行個人深度訪談。訪談內(nèi)容為：就目前的全科醫(yī)生工作場景，你認為全科醫(yī)生應該如何將超聲篩查嵌入日常的業(yè)務流程？訪問者為項目小組的2名科研秘書，訪談時間為48 min。訪談完成后，對訪談結(jié)果進行整理，并發(fā)送給前期接受訪談的6名社區(qū)全科醫(yī)生（年齡33～57歲，男2名、女4名，執(zhí)業(yè)年限6～34年），要求3 d內(nèi)反饋意見。與超聲科主任溝通社區(qū)全科醫(yī)生的反饋意見，并對可行性建議進行補充。最終，將修訂后的訪談結(jié)果繪制成流程圖。

1.2 文獻循證 根據(jù)繪制出的全科醫(yī)生參與超聲技術相應環(huán)節(jié)流程圖，結(jié)合超聲技術領域?qū)I(yè)教科書、工具書、相關指南、標準及專家共識等［3-27］，吸收前一輪綜合醫(yī)院超聲醫(yī)師的意見和建議，編制結(jié)構(gòu)化的供社區(qū)全科醫(yī)生使用的《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術探查甲狀腺及頸動脈服務規(guī)范》。

參與人：社區(qū)超聲醫(yī)師1名，年齡48歲，女，執(zhí)業(yè)年限16年；社區(qū)全科醫(yī)生3名，年齡33～45歲，女，執(zhí)業(yè)年限6～18年；項目小組科研秘書2名。

實施過程：（1）建立服務規(guī)范目標、框架，進一步確定可參考的文獻；（2）由項目小組科研秘書在社區(qū)超聲科主任指導下完成服務規(guī)范的編制初稿；（3）將初稿交予參加前一輪流程反饋的全科醫(yī)生審核，對是否能看懂文本描述進行反饋，根據(jù)反饋意見進行修訂，以確保文本的表面效度；（4）由機構(gòu)超聲醫(yī)師審核修訂后的文本，對是否有錯誤進行反饋，根據(jù)反饋意見進行修訂，以確保文本的內(nèi)容效度；（5）最終形成服務規(guī)范一審版本。

1.3 小組會議專題研討 針對服務規(guī)范一審版本，召集項目小組會議為形成終稿而進行專題研討。

參與人：社區(qū)超聲醫(yī)師3名，年齡41～48歲，女2名、男1名，執(zhí)業(yè)年限10～16年；社區(qū)全科醫(yī)生3名，年齡33～45歲，女，執(zhí)業(yè)年限6～18年；項目小組科研秘書2名。

實施過程：現(xiàn)場就明確服務規(guī)范的使用對象、使用目的，內(nèi)容的科學性、完整性和表達精確性等，逐一主題溝通探討，直至形成修訂意見，最終交由項目小組科研秘書進行匯總和修訂，并再次郵件發(fā)送相關參與者進行確認和再次反饋。如涉及較大改動，超出之前討論范圍的，再次召集小組會議，如只是細節(jié)的補充，由科研秘書直接采納意見，再次修訂版本，直至沒有新增意見，最終形成機構(gòu)內(nèi)部的服務規(guī)范。

1.4 質(zhì)量控制 實施單位為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)超聲醫(yī)學專委會主任委員所在單位，參與本次調(diào)研、文獻整理和后期研討的相關成員及全科醫(yī)生均參加了5 d的國家級繼續(xù)教育班，以及后期機構(gòu)內(nèi)部開展的關于超聲醫(yī)學繼續(xù)教育內(nèi)容；社區(qū)超聲醫(yī)師每周均參加1次內(nèi)部學習。本研究所在機構(gòu)全科醫(yī)生及超聲醫(yī)師人均及總量對于超聲技術的知識和技能儲備程度在上海排名前列，一定程度上保障了服務規(guī)范在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)層面的代表性和可借鑒性。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生可參與的實施環(huán)節(jié) 梳理出來的全科醫(yī)生可參與實施環(huán)節(jié)見圖1，報告單中需要客觀記錄的內(nèi)容包括：（1）個人就診信息、病史信息等基本部分；（2）與實施本次篩查相關的主訴及實驗室檢查結(jié)果等篩查依據(jù)部分；（3）全科醫(yī)生行超聲篩查后收集到的相關數(shù)據(jù)及可能的結(jié)果提示等結(jié)果部分。這三部分內(nèi)容由全科醫(yī)生收集并記錄，留存在就診系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中?？陀^記錄過程中，全科醫(yī)生需要進行的核心工作任務為：（1）向看診對象介紹醫(yī)師將使用超聲設備了解其病情相關情況（如無法獲得對方支持，過程終止，且不在系統(tǒng)中留下記錄）；（2）在看診對象同意后行超聲初篩；（3）完成信息的填寫后，針對填寫的提示結(jié)果向看診對象提供下一步的建議；（4）出現(xiàn)陽性指征時，如看診對象同意復查，將本次篩查信息對應的超聲數(shù)據(jù)進行上傳。

圖1 社區(qū)超聲技術中全科醫(yī)生可參與的實施環(huán)節(jié)Figure 1 Community-based ultrasound services can be delivered by general practitioners

2.2 內(nèi)部審核及小組會議專題研討過程中收集到的核心修訂建議 共收到來自5人的10條反饋，收集到的意見分為兩類：臨床信息修訂類、個人對技術的疑問和擔憂類。

臨床信息修訂共4條：2條來自全科醫(yī)生，如甲狀腺增加峽部探查，增加就診者的身高、體質(zhì)量，均是為了獲得更多就診者信息，以輔助判斷；2條來自超聲醫(yī)師，分別是糾正部位表述問題，認為服務規(guī)范全面詳細。

個人對技術的疑問和擔憂共6條。來自全科醫(yī)生5條：（1）頸動脈增加考量標準輔助對結(jié)果的判斷；（2）機器會否自行判讀？（3）鎖骨下動脈太難；（4）采集數(shù)據(jù)還好，但是出判斷結(jié)果很難；（5）出診斷結(jié)果全科醫(yī)生有權限嗎？均屬于對技術掌握的焦慮，對于要判斷結(jié)果，信心不足。來自超聲醫(yī)師1條：如果能做到篩查，對機構(gòu)和居民都很好，但對全科醫(yī)生的挑戰(zhàn)不小，見表1。

表1 內(nèi)審與定稿探討會中收集到的反饋意見Table 1 Feedbacks collected in discussions for internal review and finalization

2.3 最終形成的《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術探查甲狀腺及頸動脈服務規(guī)范》 經(jīng)項目小組成員一致審核通過而生成的服務規(guī)范目錄及要點見表2。甲狀腺探查和頸動脈探查使用相同的體例，頸動脈由于是血管聚集區(qū)，其探查技術較甲狀腺更為復雜。

表2 社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術探查甲狀腺及頸動脈服務規(guī)范目錄及要點Table 2 Inventory and key points of the specifications for community general practitioners to screen for thyroid and carotid diseases using the portable ultrasound device

3 討論

3.1 全科醫(yī)生在超聲技術應用中的角色可定位為篩查，但具體落實時仍將面對挑戰(zhàn) 從流程圖可以看出，經(jīng)過討論，最終將全科醫(yī)生在超聲技術應用中的角色定位為篩查，故而最終的服務結(jié)果是形成上述的社區(qū)衛(wèi)生服務中心超聲初篩報告單，這對全科醫(yī)生參與超聲技術的積極性形成挑戰(zhàn)。同時，即便僅是初篩，報告單中也需要客觀記錄結(jié)果2.1中所述7條信息，且整個流程上述8個環(huán)節(jié)不可缺失。這樣一來，如果看診對象最終送至社區(qū)超聲科復查，全科醫(yī)生將在此前花費5～8 min完成8個環(huán)節(jié)的一一落實，這對全科醫(yī)生當前的工作習慣及節(jié)奏［28-29］（出診時與訪視對象接觸的總時長、門診上與就診患者接觸的總時長）、工作負荷，都是一種很大的考驗。沒有相應的技術保障、激勵保障、家庭醫(yī)生制度工作開展基礎，所學技能可能難以落到實處應用，除非不斷壓縮精簡流程，控制最小時長，或者由全科醫(yī)生助手進行［30］。

3.2 內(nèi)部審核及小組會議專題研討過程中收集到的核心修訂建議 服務規(guī)范審修過程收集到的意見共來自5人10條，收集到的意見分為兩類：臨床信息修訂類，個人對技術的疑問和擔憂類，分別有4條和6條。一方面說明服務規(guī)范本身考慮較為健全，沒有太多增刪補改；另一方面也說明，從業(yè)者的主觀憂慮大于超聲技術的客觀限制。具體來說，隨著參與超聲技術所要掌握和執(zhí)行的細節(jié)逐步清晰化，全科醫(yī)生對自己的技術焦慮在升級，超聲醫(yī)師對全科醫(yī)生實際要開展部分勝任與否的焦慮在下降，也即盡管全科醫(yī)生最先積極反饋，但也更容易因為行業(yè)的差異而產(chǎn)生退縮心態(tài)，反之，有技術背景的超聲醫(yī)師更關注全科醫(yī)生的心態(tài)，認為只要有興趣，技術上的難度有望通過分類分步逐一解決。這提示后續(xù)的推進工作將充滿挑戰(zhàn)。全科醫(yī)生自身的積極性將成為能否成功推行的決定性要素，而超聲醫(yī)師作為重要的帶教者，再獲益逐步凸顯，帶教技術難度不斷下降過程中，積極性逐步上升。未來如何把握兩個群體的狀態(tài)，形成良性互動是關鍵。

3.3 所形成的《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術探查甲狀腺及頸動脈服務規(guī)范》 兩份服務規(guī)范最終獲得項目小組成員的一致審核通過，可見服務規(guī)范并沒有創(chuàng)造新內(nèi)容，其核心價值在于將專業(yè)深奧的內(nèi)容進行跨專業(yè)、場景化的可操作性解讀，使得全科醫(yī)生能夠理解其中的內(nèi)容，并很好地遵照服務規(guī)范執(zhí)行，以確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量和整個服務流程的質(zhì)量，應用的成效如何？有待進一步研究報道。但就兩份服務規(guī)范內(nèi)容來看，社區(qū)超聲醫(yī)師選擇的兩個器官在契合全科醫(yī)生重點工作內(nèi)容和日常工作場景的同時，更是兩個非常有技術代表性的超聲器官。首先，超聲探查為全科醫(yī)生提供的信息，從技術上來說，一是器官的（正常）相對位置，二是器官的（正常）形態(tài)，三是器官的（正常）血流，超聲探查的核心在于精準把握這些數(shù)據(jù)，而全科醫(yī)生在操作超聲并試圖完成初篩時，也是從以上3個方面進行研判和分析，通過識別正常區(qū)間來發(fā)現(xiàn)異常情況。其次，超聲技術探查的人體器官根據(jù)形態(tài)類型大致可分為兩大類，器質(zhì)性為主的器官和血流型為主的器官，甲狀腺是較有代表性的器質(zhì)性為主的器官，頸動脈是較有代表性的血流型為主的器官，器官的結(jié)構(gòu)決定了超聲設備的掃查路徑和后續(xù)報告內(nèi)容的要點，掌握了這兩個有代表性的器官，將有助于全科醫(yī)生快速學會其他器官的探查、數(shù)據(jù)分析和初步報告出具。最后，甲狀腺病變和頸動脈病變在疾病早期發(fā)現(xiàn)，對于后續(xù)防治有較高的提示價值，而一旦因各種原因出現(xiàn)漏篩，給被篩查對象造成的傷害輕于其他器官篩查誤判帶來的傷害。加之甲狀腺病變防治近年來開始在社區(qū)推行［31］，而心腦血管疾病防治在社區(qū)推行已久［32］，全科醫(yī)生在簽約和首診時的超聲探查增加被篩查對象重視程度之獲益客觀存在，而一次的篩查陽性漏檢，有望很快在后續(xù)的社區(qū)體檢和常規(guī)檢查中得以糾正［33］。因此，從安全性上，全科醫(yī)生進行簽約對象的甲狀腺和頸動脈超聲探查也是可行的和值得推行的。

綜上所述，基于本研究設計的開發(fā)流程，梳理出來的服務規(guī)范獲得參與各方的認可，適合全科醫(yī)生開展甲狀腺和頸動脈超聲初步探查時參考使用；但服務規(guī)范展示的相關信息，從時間消耗到技術難度和風險，都引發(fā)了全科醫(yī)生群體的焦慮；同時也啟示了后續(xù)推進工作的難點和主要突破點。難點在于，如何讓全科醫(yī)生有積極性推進？突破點在于，升級技術、壓縮時長及考慮全科助理來實施；改進教學方案，不斷開發(fā)更適合全科的教學方案，壓縮學習成本；將超聲篩查與家庭醫(yī)生工作相結(jié)合，使得篩查環(huán)節(jié)成為提升家庭醫(yī)生工作績效的一種方法，使得全科醫(yī)生愿意去執(zhí)行。

作者貢獻：陳悅、張韜負責文章的構(gòu)思與設計；賈瑱熙、陳悅、張韜負責文章的可行性分析；賈瑱熙負責文獻/資料收集；賈瑱熙、張韜負責文獻/資料整理；趙峰、賈瑱熙撰寫論文；陳悅、張韜負責論文的修訂；張韜負責英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；陳悅對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。