綜合性醫(yī)院多學(xué)科綜合門診病例特點(diǎn)分析

邵雙陽(yáng)，任菁菁，魏國(guó)慶，陸莉萍，陸敏霞，劉穎*

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科越分越細(xì)、門診過(guò)于?？苹瑸闊o(wú)法明確診斷或所屬?？萍不嫉幕颊?，尤其是多病共存或需要多學(xué)科共同診治患者的就診帶來(lái)了困難。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）協(xié)作診治模式指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)針對(duì)某一疾病進(jìn)行的臨床探討會(huì)，從而有計(jì)劃地制定規(guī)范化、個(gè)體化治療方案［1］。綜合性醫(yī)院承擔(dān)著疑難病診治任務(wù)，而疑難病的診治往往需MDT協(xié)作。通過(guò)MDT協(xié)作可達(dá)到各學(xué)科相互融合，在治療技術(shù)、方法、理念上達(dá)成共識(shí)，提高疾病的治療效果［2］。MDT診治模式早已廣泛應(yīng)用于住院患者的診療及護(hù)理等方面，但是很多非住院患者或門診患者，當(dāng)涉及疑難未診斷問(wèn)題或存在多學(xué)科問(wèn)題，且沒(méi)有明確住院指征時(shí)，往往反復(fù)游離于多個(gè)科室而得不到有效解決。MDT門診是針對(duì)涉及多學(xué)科的綜合性疾病，采用跨學(xué)科聯(lián)合診斷方式對(duì)疑難雜癥提供全方位、多學(xué)科的綜合診療，主要服務(wù)對(duì)象包括已經(jīng)就診3個(gè)專科或在1個(gè)?？凭驮\3次以上尚未明確診斷，以及所患疾病診斷較為明確，但病情涉及多器官、多系統(tǒng)、多學(xué)科，需要多個(gè)?？茀f(xié)同診療的門診患者。其主要優(yōu)勢(shì)在于減少患者就診環(huán)節(jié)、優(yōu)化就診流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)資源整合，縮短患者就診等候時(shí)間，減少其多次往返各診室的不便，促進(jìn)疑難雜癥診治的科學(xué)化、規(guī)范化［3］。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大一院）于2013年7月正式成立MDT中心。2018年7月，為響應(yīng)浙江省委省政府“最多跑一次”改革，讓在多家醫(yī)院或多個(gè)?？崎g輾轉(zhuǎn)仍無(wú)法解決問(wèn)題的疑難病患者獲得“一站式”門診體驗(yàn)，獲得科學(xué)規(guī)范的個(gè)體化診療方案，MDT中心將服務(wù)擴(kuò)展至門診，設(shè)立了MDT門診專區(qū)。本研究旨在通過(guò)對(duì)浙大一院MDT門診工作模式進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)已就診患者資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)而了解MDT門診患者的特征，以期為后續(xù)更具針對(duì)性服務(wù)的開(kāi)展提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018-07-24至2019-01-31在浙大一院MDT門診就診，由全科醫(yī)生參與開(kāi)展MDT協(xié)作診治并完成隨訪的患者均納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息資料不全者。最終共納入145例患者。該研究方案已獲得浙大一院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批（倫理批準(zhǔn)號(hào)2021055）。

1.2 MDT門診工作模式 MDT門診工作模式包括審核、MDT前、MDT及MDT后四部分。首先由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)MDT病例審核工作，在充分了解患者病史資料基礎(chǔ)上，判斷該患者是否需要進(jìn)行門診MDT協(xié)作診治。如確定符合MDT服務(wù)范圍，全科醫(yī)生對(duì)患者既往相關(guān)資料進(jìn)行全面梳理，確定是否存在需在MDT前完善的檢查。隨后，由MDT管理協(xié)調(diào)人員負(fù)責(zé)確定MDT協(xié)作診治時(shí)間、地點(diǎn)、參與科室及專家。然后，相關(guān)專科專家開(kāi)展MDT討論，確定最終治療方案并予以實(shí)施。MDT協(xié)作診治結(jié)束后2周患者及其家屬、參與MDT的各專科醫(yī)生和作為協(xié)調(diào)者的全科醫(yī)生對(duì)MDT協(xié)作診治情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括本次MDT協(xié)作診治流程存在的問(wèn)題及建議。MDT協(xié)作診治結(jié)束后1個(gè)月，全科醫(yī)生需對(duì)門診MDT協(xié)作診治患者進(jìn)行隨訪，密切關(guān)注患者后續(xù)情況，見(jiàn)圖1。

圖1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院MDT工作架構(gòu)圖Figure 1 Workflow diagram of the MDT clinic，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine

1.3 資料收集 通過(guò)醫(yī)院MDT平臺(tái)系統(tǒng)，收集研究期間MDT就診患者的一般情況（包括性別、年齡）、患病情況、申請(qǐng)MDT的原因、MDT參加科室、MDT建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料導(dǎo)入Excel 2019軟件進(jìn)行整理并進(jìn)行描述性分析。計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2018-07-24至2019-01-31，浙大一院MDT門診共完成145例患者的多學(xué)科討論。其中男66例（45.5%），女79例（54.5%）；年齡15～86歲，平均年齡（55.3±16.4）歲，≥45歲104例（71.7%）。

2.2 MDT門診患者患病情況 145例MDT病例中，內(nèi)科病例71例（49.0%），外科病例74例（51.0%），內(nèi)外科病例比例為1∶1.04；疑似腫瘤病例97例（66.9%）（其中57例確診、40例未確診），非腫瘤病例48例（33.1%）；確診腫瘤病例中，術(shù)前綜合評(píng)估確診26例（17.9%），術(shù)后確診31例（21.4%）。

2.3 申請(qǐng)門診MDT的原因分類 145例病例中，9例（6.2%）因手術(shù)參加MDT，99例（68.3%）需進(jìn)一步明確診斷，124例（85.5%）希望優(yōu)化治療方案，其中87例（60.0%）同時(shí)存在明確診斷和優(yōu)化治療方案的需求。27例（18.6%）需手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/圍術(shù)期管理，38例（26.2%）因需多科協(xié)作手術(shù)行手術(shù)方案討論。

2.4 MDT后治療建議 經(jīng)過(guò)MDT后，其中45例（31.0%）建議定期復(fù)查，78例（53.8%）建議完善檢查，39例（26.9%）建議手術(shù)治療，45例（31.0%）建議藥物治療，23例（15.9%）建議化療和放療。MDT后治療建議還與疾病類別相關(guān)，內(nèi)外科病例在定期復(fù)查、手術(shù)治療、放化療上占比相差較大，而是否疑似腫瘤病例，則是在手術(shù)治療、藥物治療、放化療上占比相差較大，見(jiàn)表1。

表1 MDT后治療建議情況〔n（%）〕Table 1 Recommendations for patients given by the MDT clinic

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院MDT門診就診人群男女比接近1∶1，年齡覆蓋范圍廣泛，包含青少年至老年各年齡人群，總體以中老年人為主，中老年人常因多種慢性病需往返于各個(gè)門診，就醫(yī)難度高、體驗(yàn)差，MDT門診能夠很好地幫助共病患者優(yōu)化就診流程，在一次門診中解決各方面問(wèn)題，制定個(gè)體化、全方位的治療方案，使患者受益最大化［4］。本研究?jī)?nèi)科病例與外科病例所占比例相當(dāng)，病因以腫瘤問(wèn)題為主。丁學(xué)兵等［5］對(duì)?？崎T診和MDT門診肺結(jié)節(jié)患者就診特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，MDT組與普通?？崎T診相比，其就診首要目的為確診是否為肺癌，這與本文調(diào)查結(jié)果相符，可以推論疑似腫瘤患者更傾向于到MDT門診就診。MDT門診就診的腫瘤患者多以確診者為主（58.8%），MDT協(xié)作診治模式已成為21世紀(jì)治療腫瘤的最佳模式［6］，腫瘤患者病情常涉及多個(gè)學(xué)科，MDT討論能夠有效實(shí)現(xiàn)各科資源整合，患者至MDT門診就診尋求最優(yōu)治療方案，且MDT能夠明顯提高疾病的診療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的管理水平，同時(shí)為醫(yī)療資源的共享提供有效的渠道［7］。研究顯示，結(jié)腸癌根治術(shù)患者在圍術(shù)期應(yīng)用MDT協(xié)作診治模式進(jìn)行管理后，有效提高患者的健康教育知識(shí)掌握程度和自我護(hù)理能力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。

MDT治療后建議中手術(shù)治療與藥物治療所占比例相差不大，超過(guò)一半患者需完善檢查，這也側(cè)面反映了就診MDT門診的患者病情疑難，經(jīng)過(guò)MDT決策后才能完善患者診斷及評(píng)估所需檢查。而MDT的發(fā)展優(yōu)勢(shì)正是在于有利于疑難雜癥明確癥狀，如上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心開(kāi)創(chuàng)了罕見(jiàn)疑難病整合門診［9］。另外，近三分之一患者需定期復(fù)查，反映了隨訪的重要性。疑似腫瘤患者及非腫瘤患者在部分治療方式上建議不同，反向印證疾病需明確診斷的重要性，與本次申請(qǐng)門診MDT原因的研究結(jié)果一致。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者需求逐漸從疾病治愈到全身心健康，現(xiàn)代社會(huì)也從而追尋著更高的醫(yī)療水平，MDT模式通過(guò)集聚多學(xué)科醫(yī)療資源為每一位患者提供綜合性、全方位的建議，避免單一診療的局限及重復(fù)診療、過(guò)度診療［10］，另外，MDT的建立為各科醫(yī)生提供交流和學(xué)習(xí)的平臺(tái)，有利于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步［11］。除中老年人、疑似腫瘤患者外，共病患者也是MDT門診的主要人群之一，本文不足之處為未進(jìn)一步調(diào)查分析門診MDT患者多病共患情況。

綜合性醫(yī)院常同時(shí)開(kāi)展門診MDT和住院MDT，門診MDT面向非住院患者，與住院MDT相比，門診MDT存在便民、費(fèi)用低、時(shí)間短和心理負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，且可根據(jù)醫(yī)院自身的發(fā)展情況及患者的需求將門診科目進(jìn)行整合［12］，如浙大一院將不明原因癥狀作為導(dǎo)向，開(kāi)展了針對(duì)“不明原因血尿”“肺部結(jié)節(jié)”“不明原因頭痛”的MDT門診，更精準(zhǔn)地針對(duì)不同類型的受益群體，有效診斷部分難治性疾病、邊緣性疾病，使患者到醫(yī)院就診的次數(shù)得以降低。

全科醫(yī)生作為MDT門診的參與者，貫穿全程并承擔(dān)了后期跟蹤隨訪工作，在一定程度上體現(xiàn)了全科連續(xù)性管理的理念。各?？茀f(xié)作初期可能會(huì)出現(xiàn)?？频谋锥?，MDT停留在表面，仍然各顧各的，而全科醫(yī)生的參與協(xié)調(diào)可以彌補(bǔ)其中不足。另外，醫(yī)院可以通過(guò)完善MDT信息平臺(tái)、簡(jiǎn)化就診流程等方式降低患者就診時(shí)間，提高患者就診體驗(yàn)感［13］。信息化支撐下的門診多學(xué)科聯(lián)合診療的優(yōu)化運(yùn)行研究，對(duì)MDT門診的管理起到了推動(dòng)作用，促使其在高效及高質(zhì)量的軌道上良性運(yùn)行［13］。

綜上所述，MDT協(xié)作診治模式通過(guò)多學(xué)科資源整合從而發(fā)揮各?？苾?yōu)勢(shì)，促進(jìn)診療水平、效率的提升，改善患者生活質(zhì)量［14］。相比普通?？崎T診，MDT協(xié)作診治模式在疑難病患者、腫瘤患者和共病患者的診治上更有優(yōu)勢(shì)。門診MDT具有便民、費(fèi)用低、時(shí)間短、心理負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，滿足了廣大患者的需求，全科醫(yī)生需對(duì)MDT進(jìn)行嚴(yán)格審核，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各專科醫(yī)生，重視后期隨訪。

作者貢獻(xiàn)：邵雙陽(yáng)、劉穎負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；邵雙陽(yáng)、陸莉萍、陸敏霞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；邵雙陽(yáng)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；任菁菁、魏國(guó)慶負(fù)責(zé)論文的修訂；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉穎負(fù)責(zé)英文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。