英國衛(wèi)生服務(wù)購買經(jīng)驗及啟示

張小娟，朱坤

衛(wèi)生服務(wù)籌資方式主要包括俾斯麥模式（社會醫(yī)療保險）和貝弗里奇模式（國民衛(wèi)生服務(wù)）兩種，而英國是后者的創(chuàng)始者和代表。一直以來英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）面臨缺乏競爭、效率低下的問題，為了解決這個問題，20世紀90年代英國在NHS內(nèi)部引入了購買制度，形成內(nèi)部市場，以促進競爭。購買組織的形式不斷發(fā)展變化，直到臨床委托服務(wù)組織（Clinical Commissioning Groups，CCGs）成立。

我國雖然實行社會醫(yī)療保險制度，但要提高醫(yī)?；鸬睦眯?，實施戰(zhàn)略性購買是關(guān)鍵。我國政府近年來一直在探索醫(yī)保支付方式改革，試圖改進醫(yī)療服務(wù)利用結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)分級診療和控制醫(yī)療費用過快增長，盡管局部的改革取得了一定成效，但整體來看戰(zhàn)略性購買有很大的改進空間。英國的CCGs是全科醫(yī)生參與購買的創(chuàng)新和探索，能為我國實施戰(zhàn)略性購買提供一定借鑒。

1 什么是CCGs?

1.1 CCGs的定義 Commissioning代表了一些專業(yè)技術(shù)人員所做的一系列活動：評估需要、規(guī)劃和采購服務(wù)（procurement），監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量。而Clinical Commissioning 就是讓臨床醫(yī)生在這些活動中承擔主要角色。CCGs最早在2010年提出，但一直以較隱蔽的方式運行，直到2012年作為英國健康和社會保健法案（the Health and Social Care Act）的一部分被建立，并于2013年4月取代初級保健基金會（Primary Care Trusts，PCTs），成為英國NHS大多數(shù)服務(wù)的代理人。CCGs是英國政府衛(wèi)生保健系統(tǒng)改革的重要組成部分，是NHS的法定機構(gòu)，負責規(guī)劃和采購衛(wèi)生保健服務(wù)。CCGs的支柱是全科診所成員，作為成員，每一個診所都要任命代表參加會議，代表可以是全科醫(yī)生也可以是其他人員，比如診所的經(jīng)理。

1.2 CCGs的發(fā)展 早在20世紀90年代，英國將衛(wèi)生服務(wù)的購買和提供區(qū)分開來以形成內(nèi)部市場時，購買的概念就已經(jīng)引入NHS，但是大多都沒能成功為患者帶來預(yù)期的益處［1-2］。自此，因為缺少成功的臨床參與和周期性的結(jié)構(gòu)性重組，購買的組織形式不斷變化。但當時已經(jīng)有廣泛的共識，即臨床醫(yī)生的積極參與對于有效的購買是必不可少的［3-5］，否則購買方不能有效地質(zhì)疑提供方，也沒有足夠的能力改變服務(wù)［6］。

CCGs是英國增加臨床醫(yī)生參與當?shù)胤?wù)規(guī)劃和采購的第4次嘗試，在此次嘗試中全科醫(yī)生處在購買過程的最前線。將購買和規(guī)劃地方衛(wèi)生服務(wù)的責任交給當?shù)厝漆t(yī)生的邏輯在于全科醫(yī)生日常工作跟患者接觸，能夠深度了解患者，因此其有能力設(shè)計衛(wèi)生服務(wù)以最好地滿足患者需要［7］。CCGs跟全科醫(yī)生的密切聯(lián)系也使得CCGs有能力轉(zhuǎn)變醫(yī)院外服務(wù)的提供方式，這也是NHS未來幾年改革的關(guān)鍵［8］。

CCGs成立后，初級衛(wèi)生保健基金會的購買功能分解給了3個組織：CCGs、地方行政部門（管理公共衛(wèi)生預(yù)算）和NHS的27個區(qū)域團隊（負責初級保健和專科服務(wù)，確保CCGs行使責任并為其提供支持）。CCGs有很多法定責任，有些責任原先不屬于PCTs，如：以患者為中心，確保服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，減少不公平，保障選擇權(quán)和患者參與，促進整合、創(chuàng)新和研究。

1.3 CCGs的規(guī)模 英國NHS采購組織的結(jié)構(gòu)和覆蓋人口的變化反映了規(guī)模采購和考慮地方需要的平衡。大規(guī)模采購能夠減少采購成本并分散經(jīng)濟風險；而考慮地方性需要則依靠臨床醫(yī)生的專業(yè)知識，而且可能需要采購組織覆蓋較小的人群。采購組織沒有確定的理想規(guī)模，基于不同的目的需要覆蓋不同的人口。如某些罕見病或者花費非常高的疾病需要較大人群覆蓋來分擔小部分高費用患者的支出，而某些當?shù)氐姆?wù)，采購組織需要足夠的地方化，以便充分了解地方背景和利益相關(guān)者的信息?；诜?wù)的類型和經(jīng)濟風險，采購組織能夠在不同人群規(guī)模間合作，因此采購組織需要一定的彈性安排。

2012年CCGs成立之初，一些全科診所聯(lián)合在一起申請CCGs授權(quán)。這些不同的小團體受到很多因素的影響：患者流、地方人口的差異、專業(yè)關(guān)系，以及基于人口的籌資和運行費用限制。這種自下而上的聚集過程造成了CCGs的規(guī)模差異很大。最小的CCGs覆蓋78 000人口，最大的覆蓋130萬人口［9］。每個CCGs負責為成員診所的簽約人群購買服務(wù)。CCGs經(jīng)歷數(shù)次正式的合并，數(shù)量從211個減少到2019年4月的191個。

1.4 CCGs的治理 CCGs有很多復(fù)雜的治理安排，而且差異較大。有些CCGs會跟其他的CCGs合作和形成聯(lián)盟，其會聯(lián)合購買或分擔風險或共享管理人員。如有些CCGs，尤其是覆蓋人口較少的CCGs，經(jīng)常會跟其他CCGs合作；在有些地區(qū)，一個CCGs被指派為主要采購者，以減少購買負擔，并跟提供者的管理相協(xié)調(diào)；在有些地區(qū)，CCGs會共享高級管理職位或者共擔經(jīng)濟風險。至少，相鄰的CCGs都會互相溝通活動信息。大多數(shù)CCGs會有一些地方性機構(gòu)來支持全科醫(yī)生加入，并有地區(qū)優(yōu)先性。

CCGs內(nèi)部治理安排主要有3種：治理機構(gòu)、成員理事會和執(zhí)行團隊。CCGs的治理機構(gòu)負責主要的決策，由選舉的全科醫(yī)生擔任主席，還包括全科診所成員代表，執(zhí)行團隊成員，醫(yī)院的醫(yī)生、護士、業(yè)外人士（可能來自志愿部門）和其他當?shù)睾献鞣匠蓡T。CCGs的治理機構(gòu)必須包括除全科醫(yī)生之外的臨床醫(yī)生，但是法律層面對此要求很低，只要求每個CCGs有一個護士和一個二級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生，而且不能跟CCGs的責任有利益沖突［10］。治理機構(gòu)的具體組成有差別，有些CCGs允許非全科醫(yī)生擔任代表，但有些CCGs要求必須是衛(wèi)生技術(shù)人員擔任代表。某些成員會關(guān)注CCGs某個具體領(lǐng)域，如業(yè)外人士主要負責患者公眾參與。

大多數(shù)CCGs都有成員理事會，具體職能有所不同，但一般都代表了成員，同時跟治理機構(gòu)和執(zhí)行團隊保持聯(lián)絡(luò)。成員理事會需要同意CCGs的價值觀，并且支持CCGs的計劃和任何變更。較大規(guī)模的CCGs成員理事會包括所有的診所代表，較小規(guī)模的CCGs僅包括地方性代表。

執(zhí)行團隊是CCGs的雇員，負責管理CCGs的日?；顒?。執(zhí)行團隊的規(guī)模取決于CCGs有多少活動已經(jīng)外包。執(zhí)行團隊由一個法律上負責CCGs活動的官員領(lǐng)導(dǎo)，官員可能是醫(yī)生，但實際上更可能是專業(yè)經(jīng)理。

1.5 CCGs與其他購買組織的比較 CCGs有很多獨特之處：一是英國所有全科診所都必須成為CCGs的成員，其可以選擇加入哪一個CCGs，但英國NHS最終決定一個診所是否可以加入某個CCGs或者是否可以改變成員單位［11］。每一個診所都必須任命一個全科醫(yī)生代表診所跟CCGs討論，這些診所代表將全地區(qū)的全科醫(yī)生和CCGs緊密聯(lián)系起來。二是CCGs作為法定機構(gòu)，必須承擔一定的法律職責，并有一些結(jié)構(gòu)上的要求來確保管理好和對公眾負責。三是CCGs控制真正的預(yù)算而不是名義預(yù)算。在英國以前的購買模式中，法律責任都在臨床醫(yī)生之上的管理層面，比如衛(wèi)生行政部門或者PCTs，這些組織提供一個安全網(wǎng)，防止臨床醫(yī)生不能很好地控制費用或不能恰當?shù)赝瓿韶熑?。而CCGs是自治組織，面對全部的經(jīng)濟風險。四是跟其他法定機構(gòu)不同，CCGs是會員制機構(gòu)。作為會員制單位，CCGs除了對英國NHS、患者和其他人負責外，還要對會員診所負責，反過來也是如此［12］。

2 CCGs做什么及怎么做

2.1 CCGs的功能 為了便于理解CCGs的功能，采用圖1展示英國衛(wèi)生服務(wù)購買和籌資的整體結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生和社會保障部負責衛(wèi)生籌資，對議會負責。NHS對衛(wèi)生和社會保障部負責，確保采購系統(tǒng)恰當運行，并采購?？品?wù)（如罕見病的治療）和初級保健服務(wù)、軍人和司法部門健康服務(wù)，其可以獨立完成也可以跟CCGs合作［13］。NHS也是負責監(jiān)督CCGs的法定機構(gòu)：其一方面需要讓CCGs承擔責任，并對CCGs的績效進行年度評估；另一方面需要支持CCGs來改進健康結(jié)果。

圖1 英國衛(wèi)生服務(wù)的購買和籌資結(jié)構(gòu)Figure 1 The purchasing and financing structure of NHS of England

CCGs對NHS負責，主要是計劃和采購二級服務(wù)，并配合NHS采購全科服務(wù)。目前CCGs控制了約三分之二的NHS預(yù)算。2018—2019年度，NHS經(jīng)費共計1 138億英鎊，其中844億英鎊由CCGs負責購買［14］。CCGs的代表也是地方健康和福利局（the Local Health and Wellbeing Board，HWB）的法定成員。HWB負責戰(zhàn)略需要評估和健康與福利戰(zhàn)略，CCGs在制定采購計劃時必須考慮這些因素。

2013年成立之初，CCGs管理除初級衛(wèi)生保健和?？品?wù)外的絕大多數(shù)衛(wèi)生服務(wù)（二級和社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)）。采購初級衛(wèi)生保健服務(wù)的責任由NHS負責，以避免CCGs的全科醫(yī)生小組采購其自己診所的服務(wù)時存在利益沖突問題［15-16］。2015年4月開始，NHS將購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)的責任也移交給CCGs。這主要是考慮到CCGs掌握當?shù)厝丝诮】档男枰?，而且其承擔采購整合性服?wù)的責任，因此好處是大于利益沖突的。改革的目的是鼓勵臨床醫(yī)生在規(guī)劃當?shù)匦l(wèi)生服務(wù)和決定NHS基金如何支付方面發(fā)揮更大的作用。因此CCGs承擔初級衛(wèi)生保健服務(wù)的采購，包括設(shè)計、監(jiān)督、談判和終止合同，設(shè)計當?shù)氐募顧C制，建立新診所的決策，負責診所合并的批準。到2018年4月，178個CCGs（占91%）已經(jīng)承擔了采購全科服務(wù)的全部責任，其他的要么跟NHS聯(lián)合采購，要么跟NHS團隊合作更加緊密。新的責任使得CCGs有機會改變?nèi)圃\所，但也使得決策更頻繁地面臨利益沖突的風險［17］。目前有些CCGs還承擔了購買?？品?wù)的責任。將購買責任從NHS轉(zhuǎn)移給CCGs使得2012年時存在的購買碎片化減少，但是額外的責任并沒有獲得額外的資金支持，很多CCGs都在用更少的資源提供更多的服務(wù)。

2.2 CCGs購買初級衛(wèi)生保健服務(wù) CCGs了解初級衛(wèi)生保健和當?shù)氐男枰?，讓CCGs采購初級衛(wèi)生保健及其他服務(wù)，有助于服務(wù)改進策略的發(fā)展、初級衛(wèi)生保健的創(chuàng)新及初級衛(wèi)生保健的新投資，最終改進服務(wù)質(zhì)量，使得初級衛(wèi)生保健更有吸引力，促進衛(wèi)生人員招募和留住人才。如CCGs跟NHS共同采購初級衛(wèi)生保健服務(wù)被認為有助于減少初級、社區(qū)和二級服務(wù)之間的傳統(tǒng)界限，能夠促進整合和以人為中心的衛(wèi)生服務(wù)提供，并符合戰(zhàn)略性購買的概念［8］。

CCGs在執(zhí)行購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)的職責時必須咨詢其成員，有些CCGs采取投票的方式。目前主要有三種采購模式：一是更廣泛的參與，即CCGs會影響當?shù)厝品?wù)采購，但不會發(fā)揮主導(dǎo)作用，沒有正式的過程；二是聯(lián)合采購，CCGs跟NHS地區(qū)團隊建立聯(lián)合委員會，保持參與購買初級衛(wèi)生保健的決策過程，但是分配資金仍然是NHS的責任；三是采購權(quán)下放，CCGs領(lǐng)導(dǎo)初級衛(wèi)生保健的采購并為預(yù)算負責。2014年初級衛(wèi)生保健采購轉(zhuǎn)移給CCGs時，大多數(shù)都選擇了聯(lián)合采購模式，因為不確定在沒有額外資源投入的情況下，會轉(zhuǎn)給其多少責任。2018年4月，209個CCGs中的178個選擇了采購權(quán)下放的安排［18］。

2.3 CCGs購買功能的實現(xiàn) 為了完成法定責任，CCGs需要實施一系列活動：跟其他地方組織，包括衛(wèi)生服務(wù)提供者和地方當局，評估和規(guī)劃當?shù)氐慕】敌枰粡母鞣N衛(wèi)生服務(wù)提供者采購服務(wù)，包括急診住院基金、精神衛(wèi)生基金、社區(qū)健康提供者、急診基金、全科診所、NHS 111個提供者、患者轉(zhuǎn)運提供者和其他的公共和私立的部門；通過合同管理監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量，CCGs管理的合同書可以達到數(shù)百個，合同的大小和復(fù)雜性差異很大；促進系統(tǒng)的整合及不同提供者和部門的整合；其他的活動，包括為兒童和成人提供保護，實施持續(xù)的衛(wèi)生保健評估和改進藥物的處方。

CCGs可以選擇不同的方式實現(xiàn)購買功能，或者自己完成，或者以小組的形式（某個CCGs主導(dǎo)）跟其他地方機構(gòu)合作，或利用外部的采購支持，但CCGs的法定責任不能分配給其他組織。很多CCGs成立之初就建立聯(lián)合工作安排，比如共享一個資深管理團隊。CCGs可以自己采購一些服務(wù)，也可以在一個CCGs小組內(nèi)采購其他服務(wù)，由一個CCGs承擔管理合同的責任，比如急診服務(wù)通常就是通過CCGs小組形式采購。

CCGs相比PCTs要小得多，因此需要依賴外部資源。提供外部支持的主要是采購支持單元（Commissioning Support Units）。大多數(shù)采購支持單元保留了一些PCTs的成員和經(jīng)驗，并且提供當?shù)氐?、實用的采購支持，比如采購信息、合同管理、商?wù)智能、服務(wù)重新設(shè)計、交流、公眾與患者參與。英國有很多登記的采購支持單元，每個CCGs可自主選擇跟任何一個采購支持單元簽約，或者所有服務(wù)都自己提供，不利用外部資源。

2.4 CCGs的運行成本 CCGs對NHS負責，后者每年對CCGs進行評估。CCGs的運行費用僅占總支出的很小一部分。而且CCGs每年的實際運行支出都小于預(yù)算支出。2014—2015年度，運行費用預(yù)算為13.5億英鎊（25英 鎊/人），2015—2016年 度 減 少 10%， 為12.1億英鎊（21英鎊/人），2018年11月，NHS確認2020—2021年運行經(jīng)費再減少20%，見表1。

表1 CCGs運行經(jīng)費預(yù)算和實際支出Table 1 CCGs operating budget and actual expenditure

3 CCGs和整合型服務(wù)

3.1 英國整合型服務(wù)的規(guī)劃 整合型服務(wù)是國際上普遍追求的目標。不同衛(wèi)生服務(wù)提供者之間衛(wèi)生服務(wù)的碎片化是很多國家都存在的問題［19］。初級衛(wèi)生保健和二級服務(wù)、治療和預(yù)防及不同專科服務(wù)之間一直在尋求整合。初級衛(wèi)生保健作為衛(wèi)生系統(tǒng)的基石被認為在整合衛(wèi)生系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用［20］。英國全科醫(yī)生充當“守門人”的模式，被認為是促進整合的有效機制［21］。2014年NHS發(fā)布五年規(guī)劃（NHS Five Year Forward View），提出要改變衛(wèi)生服務(wù)來滿足人群的需要，要求跨組織邊界整合服務(wù)，強調(diào)預(yù)防，以及患者、社區(qū)能夠更多地控制自己的健康。2015年12月，NHS規(guī)劃指南宣布建立可持續(xù)和轉(zhuǎn)變規(guī)劃（Sustainability and Transformation Plans，STPs），作為促進實現(xiàn)五年規(guī)劃的動力。2019年1月英國發(fā)布NHS長期規(guī)劃，到2021年整合的保健系統(tǒng)將覆蓋整個國家。

另外，2016年NHS引入了屬地規(guī)劃（place-based planning）的概念，即在按機構(gòu)規(guī)劃的同時要有針對當?shù)鼐用竦恼w規(guī)劃。多年以來，NHS一直強調(diào)每個機構(gòu)的獨立和自主性，但這對于其服務(wù)的居民和患者是不合理的。基于屬地規(guī)劃，NHS提供者和購買機構(gòu)聯(lián)合編寫STPs，用來處理經(jīng)濟上面臨的挑戰(zhàn)。2016年英格蘭建立44個可持續(xù)和轉(zhuǎn)變伙伴關(guān)系，2018年，其中3個合并，現(xiàn)在還有42個。每一個STPs平均包括5個CCGs，但是實際上1～12個。CCGs在發(fā)展和執(zhí)行這些STPs中發(fā)揮了主要作用。這種新的規(guī)劃過程表示CCGs獨自購買服務(wù)，但是一些高層次的決定如何實現(xiàn)轉(zhuǎn)變，將會跟當?shù)仄渌鸆CGs和提供者一起討論。這也是走向基于屬地規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)提供的一步，而提供者和購買者之間不僅僅是競爭，更多的是超越組織邊界合作為患者提供服務(wù)［22］。這種合作進一步混淆了購買者和提供者之間的界限，提供者在決定衛(wèi)生服務(wù)如何提供方面發(fā)揮更重要的作用。

3.2 整合型服務(wù)的典型做法 英國整合型服務(wù)是讓各組織作為整合的系統(tǒng)更緊密地合作承擔綜合性的責任來改進人群健康。但英國并沒有單一的整合型模式，每一個地區(qū)根據(jù)當?shù)氐那闆r發(fā)展不同的模式。英國有很多聯(lián)合購買的例子，如NHS購買者和社會服務(wù)購買者聯(lián)合；CCGs購買很多新型的服務(wù)，如多學(xué)科的社區(qū)提供方（Multispeciality Community Provider）、初級保健和急診服務(wù)系統(tǒng)（Primary and Acute Care System）、初級保健之家（Primary Care Home）等。再如倫敦東部地區(qū)成立了社區(qū)治療團隊，提供完全整合的服務(wù)，包括社會服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù)；CCGs負責購買社區(qū)治療團隊的服務(wù)，但CCGs并非單打獨斗，跟地方當局、醫(yī)院都有緊密的合作。社區(qū)治療團隊服務(wù)使得患者能夠在家里接受服務(wù)，減少了患者對住院治療的依賴。

CCGs購買整合服務(wù)的合同有很多種，如主合同模式（a prime contract）和聯(lián)盟合同模式（an alliance contract），前者又包括主承包商模式（prime contractor model）、主提供者模式（prime provider model）。主承包商模式是指CCGs跟一個組織簽約，這個組織負責其他提供者根據(jù)合同規(guī)定提供服務(wù)的日常管理。而主提供者模式除了管理提供者外，也直接提供服務(wù)。聯(lián)盟合同模式是一些獨立的提供者跟CCGs簽訂同一個合同提供服務(wù)，合同內(nèi)的所有提供者和購買方一起承擔風險和責任。實際上，這些合同在實踐中如何激勵提供方緊密合作并沒有清晰的分界線，而以合同的具體條款作為合作的杠桿。合同的目標是讓提供者為結(jié)果負責，讓提供者優(yōu)化不同服務(wù)提供者之間的空隙，轉(zhuǎn)變資金在提供者之間的流動。這兩種模式均是關(guān)注某一個特定人群（如老年人）或者某種疾?。ㄈ绻趋兰∪獗＝。?/p>

4 CCGs的籌資

NHS的資金分配是按照一定的公式將中央的資金分配給地方。2019—2020年度，NHS的人頭資金平均為1 318英鎊，最高的是Knowsley CCG，為1 742英鎊，最低的是Oxfordshire CCG，為1 091英鎊。人頭經(jīng)費最高的10個CCGs都在東北和西北地區(qū)。資源分配的核心原則是分配最終要保障這個國家所有有同樣需要的人有同樣的機會獲得服務(wù)。如果每個地區(qū)的人群都有相同的需要，并且滿足這些需要的成本相同，那么籌資分配的公式就很簡單，只需要按人頭分配即可。但是成本（人員、土地、建筑成本）和需要（年齡、健康狀況和貧窮水平）是不同的，因此就需要按一定的權(quán)重來分配。

從1971年開始，資金的分配考慮人口、性別、年齡3個因素，20世紀90年代增加了貧窮程度這一因素。資金分配的具體原則周期性調(diào)整，因此每個指標的權(quán)重也會變化。當前權(quán)重計算公式基于：年齡相關(guān)的需要（更年老的人群需要更多服務(wù)，其他人需要相同），高于年齡相關(guān)的需要（如健康狀況），沒有滿足的需要和健康不平等的調(diào)整，不可避免的提供衛(wèi)生服務(wù)的高成本。這些權(quán)重因素表明，覆蓋更年長的人群、在城市地區(qū)或者在更貧窮地區(qū)的CCGs應(yīng)該有更多的資金分配。沒有滿足的需要用75歲以下人群的標化死亡率來反映。不可避免的成本主要由3個因素反映：市場壓力因素（如倫敦的人工、土地和建筑成本高于其他地區(qū)）、急診費用調(diào)整、貧乏（sparity）調(diào)整。市場壓力因素主要包括四部分：臨床和口腔醫(yī)生人力成本、其他人員、土地和建筑。在NHS內(nèi)部，支付率由國家決定，因此差異相對較小，但是間接支付成本的差異很大，如職位空缺比率、員工流動率和代理員工的使用。急診費用調(diào)整主要是不同地區(qū)提供急診服務(wù)的成本，尤其是人口較少地區(qū)和大都市。貧乏調(diào)整主要是偏遠地區(qū)醫(yī)院不可避免的高成本，因為這些醫(yī)院的活動水平很低，很難高效運行［23］。

5 CCGs面臨的挑戰(zhàn)和對策

5.1 全科醫(yī)生實際參與CCGs的程度參差不齊 全科醫(yī)生參與CCGs的水平差異很大，但是一般來說，CCGs的臨床參與水平要遠遠大于以前其他形式的購買組織［24］。雖然很難實現(xiàn)所有的全科醫(yī)生都愿意參加CCGs，但是要確保CCGs能夠創(chuàng)新和執(zhí)行新的服務(wù)提供模式，促進參與或者至少減少不參與是至關(guān)重要的。實際上，雖然全科診所是CCGs會員，但是大多數(shù)全科醫(yī)生跟CCGs直接接觸很少。有些有領(lǐng)導(dǎo)職位的，如治理機構(gòu)的成員、臨床領(lǐng)導(dǎo)或者全科診所代表，對于確保購買決定能夠接受臨床觀點和全科醫(yī)生關(guān)于當?shù)鼐用裥枰恼J知非常重要。

要確保購買由臨床醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，CCGs需要招募那些愿意承擔額外責任的醫(yī)生并且確保這些人能夠獲得恰當?shù)闹С謥硗瓿善涔ぷ?，而且其時間能有效利用。因為全科醫(yī)生時間緊張，而CCGs領(lǐng)導(dǎo)崗位需要花費大量時間，因此很難找到全科醫(yī)生擔任領(lǐng)導(dǎo)崗位［25］。

盡管總體的參與水平保持穩(wěn)定，但是沒有正式職位（在CCGs內(nèi)部治理中有正式職位）的全科醫(yī)生感到其對購買決定的影響很小（2016年只有20%覺得自己能影響CCGs的決定），其不能充分了解CCGs的意圖，或者不能感覺到CCGs的決定反映了其觀點，大多數(shù)并未感到CCGs歸成員所有（23%感到CCGs歸成員所有或者感到CCGs是全科醫(yī)生的組織），而且情況在惡化。原因可能有兩個：一是CCGs經(jīng)理對購買決定的影響要大于全科醫(yī)生對治理機構(gòu)的影響；二是CCGs的領(lǐng)導(dǎo)沒有足夠的時間和資源去充分咨詢其成員。

有證據(jù)顯示領(lǐng)導(dǎo)層面臨床參與的可持續(xù)性有一定風險，因為盡管大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)人表示想繼續(xù)留在其崗位，但是隨著較大規(guī)模全科診所數(shù)量的增加，越來越多的全科醫(yī)生有競爭領(lǐng)導(dǎo)職位的熱情，競爭越來越激烈。另外，有全科醫(yī)生認為，CCGs并沒有改進全科服務(wù)的質(zhì)量和患者體驗。

5.2 利益沖突問題 臨床參與采購可能會導(dǎo)致采購決定受到全科醫(yī)生個人利益的影響，尤其是采購全科服務(wù)時。有研究發(fā)現(xiàn)，除全科醫(yī)生自己診所存在利益關(guān)系外，1/3的全科醫(yī)生治理機構(gòu)成員跟其他的提供者存在利益關(guān)系［26］。

委托代理理論能很好地解釋CCGs采購初級衛(wèi)生保健服務(wù)存在的利益沖突問題。委托人以合同的形式將一些任務(wù)委托給代理人執(zhí)行，如果代理人和委托人的目標一致或者委托人有充足信息就沒有任何問題。否則，如果委托人和代理人都尋求自身利益的最大化，委托人和代理人之間就會發(fā)生利益沖突。委托人可以通過恰當?shù)募钕拗拼砣税凑兆约旱睦嫘袆樱部梢员O(jiān)測代理人的活動［27-28］。如在一個企業(yè)，公司股東可以看作委托人，將公司的管理委托給董事會，監(jiān)測管理活動很難，而且所有的股東都可以從一個股東的監(jiān)測中獲益，這就導(dǎo)致了股東的“搭便車”思想，反過來就會減少某個股東采取監(jiān)督活動的可能性。因為缺少監(jiān)督，再加上管理人員和所有者之間的利益分歧，就會導(dǎo)致管理者犧牲股東的利益、追求自身的利益而帶來利益沖突［29-31］。CCGs可以看作NHS的代理人，而NHS是納稅人的代理人，承擔支出公共資金的責任。全科醫(yī)生承擔這些資金的管理功能，可以直接獲得經(jīng)濟和非經(jīng)濟利益，或者非直接利益，由于缺少充足的監(jiān)督，全科醫(yī)生有追求跟NHS矛盾的自身利益的潛在利益沖突。

6 對我國的啟示

6.1 全科醫(yī)生參與采購對于實現(xiàn)戰(zhàn)略性購買至關(guān)重要 近幾年我國一直強調(diào)發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買功能，強調(diào)醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動中的杠桿作用。醫(yī)保作為第三方支付機構(gòu)，掌握了大量資金，能夠通過醫(yī)保政策來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)高效率提供。但醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)人員較少，且大多是非臨床專業(yè)人員，對醫(yī)療服務(wù)購買的專業(yè)知識掌握有限，難以實現(xiàn)戰(zhàn)略性購買的目標。英國在形成醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部市場時，一直強調(diào)臨床醫(yī)生參與購買過程，CCGs是由全科醫(yī)生參與并領(lǐng)導(dǎo)的機構(gòu)，負責醫(yī)療服務(wù)的購買。全科醫(yī)生參與購買有四大好處：一是全科醫(yī)生與患者直接接觸，了解患者。全科醫(yī)生參與CCGs代表簽約人群購買服務(wù)，全科醫(yī)生很容易發(fā)現(xiàn)問題，如哪些服務(wù)沒有提供，哪種服務(wù)方式不合適，而且能夠解決這些問題。我國當前大力發(fā)展全科醫(yī)生制度，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），提到全科醫(yī)生在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，要求加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，讓全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生團隊做好醫(yī)保控費方面的“守門人”。按照頂層設(shè)計的預(yù)期，全科醫(yī)生將成為改變醫(yī)療資源“倒三角”結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵，而且通過全科醫(yī)生首診把關(guān)，把患者下沉社區(qū)后，能切實促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，同時還能避免醫(yī)療服務(wù)的過度消費，對醫(yī)保控費亦有益處，但是全科醫(yī)生代表患者去購買患者需要的各種服務(wù)還有很長的路。二是全科醫(yī)生在一線工作，對可獲取的服務(wù)非常了解，跟各種各樣的提供者都有聯(lián)系，包括社會服務(wù)和其他政府機構(gòu)。三是醫(yī)生和醫(yī)生的對話。全科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗使得其有能力跟其他醫(yī)生對話，能夠?qū)ζ渌t(yī)生的服務(wù)提出挑戰(zhàn)和疑問，這有利于改進購買，而這些顯然是非臨床專業(yè)的管理者做不到的。我國醫(yī)保部門作為購買方，在無臨床醫(yī)生參與的情況下，難以在購買過程中與醫(yī)療服務(wù)提供方直接對話。四是臨床醫(yī)生和管理者的共生關(guān)系。全科醫(yī)生和管理者的共生關(guān)系是一加一大于二的，其共生關(guān)系使得工作效率遠遠超過各自獨立工作。全科醫(yī)生和管理者彼此需要，而且績效明顯改進。管理者可能關(guān)注于形成政策和策略，比如政策形成過程中引導(dǎo)方向，撰寫政策文稿、計劃及跟外部的聯(lián)絡(luò)；而全科醫(yī)生可以專注于臨床相關(guān)的事情。

6.2 CCGs發(fā)揮戰(zhàn)略性購買功能，減少住院服務(wù)利用，控制衛(wèi)生費用過快增長 我國三大基本醫(yī)保制度以“保大病”為主，醫(yī)保支付傾向于保障住院服務(wù)，對門診服務(wù)的覆蓋程度輕，存在一定程度的門診轉(zhuǎn)住院，住院服務(wù)需求不斷增長，刺激我國各級醫(yī)院床位不斷增加，床位供給的增加又反過來進一步誘導(dǎo)需求，最終導(dǎo)致我國住院率不斷攀升，從2010年的10.59%增長到2018年的18.27%，住院率的快速攀升帶來醫(yī)療費用的飛速增長，醫(yī)?；鹈媾R赤字風險，患者個人負擔難以下降。英國預(yù)算和采購責任整合到CCGs一個采購方，為一個地區(qū)的人口采購初級保健、社區(qū)服務(wù)和二級服務(wù)，使得資源在不同部門間轉(zhuǎn)移，促進服務(wù)提供的進一步整合，而且可以創(chuàng)造條件支持能夠提供新型整合服務(wù)的組織，最終更多的服務(wù)在醫(yī)院外提供。而且從患者角度來說，服務(wù)更加整合、更有效率、更有效、更便宜。CCGs采購強調(diào)人群的需要，在一定的地理范圍內(nèi)，利用固定的預(yù)算和關(guān)注結(jié)果導(dǎo)向的采購［32-33］。這跟國際上強調(diào)的戰(zhàn)略性購買十分一致，也進一步證明購買在刺激形成新的整合服務(wù)模式方面有很重要的作用［34］。我國三大醫(yī)保已經(jīng)歸于醫(yī)保局管理，醫(yī)保局作為強大的購買方可以借鑒CCGs的做法，發(fā)揮戰(zhàn)略性購買功能，減少住院服務(wù)利用。

6.3 CCGs由全科診所自下而上主動聚集而成，并根據(jù)各地實際情況采取不同形式的整合服務(wù) 目前我國醫(yī)療服務(wù)存在嚴重的碎片化，不同醫(yī)療機構(gòu)間甚至同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部不同科室間難以提供整合型服務(wù)。為了促進衛(wèi)生服務(wù)整合，國家衛(wèi)生健康委倡導(dǎo)實施縣域醫(yī)共體模式。各地在國家政策文件的引導(dǎo)下，探索了不同的醫(yī)共體模式，有一些成效，但仍存在大醫(yī)院借此“跑馬圈地”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)不斷“萎縮”等問題。英國CCGs并不是NHS自上而下安排、規(guī)劃形成的，而是由全科診所自下而上聚集而成，各地根據(jù)地方的醫(yī)療服務(wù)需要和地方的特定情況，CCGs有不同規(guī)模和運作形式。英國CCGs成立以來，作為采購組織，CCGs購買了很多整合型服務(wù)，如多學(xué)科治療小組、出院處理小組等，將全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、社會組織等聯(lián)合起來提供整合型服務(wù)，減少對住院服務(wù)的依賴。

作者貢獻：張小娟負責資料的收集、整理和文章的撰寫；朱坤對文章的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容提出了修改意見。

本文無利益沖突。