老年肥胖患者肌少癥發(fā)生情況及其危險因素研究

郭宇樞，薛倩，魏雅楠，劉杰，王晶桐

本研究背景：

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及生活方式改變，近年來我國肥胖患病率逐年升高。部分老年人肥胖與肌少癥共存并相互作用，易導致多種不良臨床結(jié)局，但目前關(guān)于老年肥胖患者肌少癥的危險因素研究較少見。

本研究創(chuàng)新性：

由于采用體質(zhì)指數(shù)（BMI）評估老年人肥胖情況易掩蓋身體成分變化，因此本研究采用操作簡單、便捷并可評估肌肉質(zhì)量的生物電阻抗法測定體脂率，進而探究老年肥胖患者肌少癥發(fā)生情況及其危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其肌少癥發(fā)生率較高（17.9%），年齡及內(nèi)臟脂肪面積增大、BMI及白蛋白降低是老年肥胖患者發(fā)生肌少癥的獨立危險因素，這對老年少肌性肥胖的早期篩查及干預等具有一定參考價值。

人口老齡化是全球面臨的重大公共健康問題之一，隨著老年人口比例大幅度增加，近年來我國肥胖、肌少癥、骨質(zhì)疏松、衰弱、失能等慢性病患者數(shù)量相繼增多。肥胖是指體內(nèi)脂肪比例增高，可導致健康和身體狀況受損［1］。肌少癥指與增齡相關(guān)的進行性全身肌量減少和/或肌強度下降或肌肉生理功能減退［2-3］。研究表明，由于脂肪量隨著衰老逐漸增多而肌量隨著衰老逐漸減少、脂肪組織趨于在腹部聚集［4-5］，因此老年人常存在肥胖與肌少癥共存的狀態(tài)，即少肌性肥胖。既往研究表明，與單純肥胖或肌少癥相比，少肌性肥胖不僅會增加老年人失能、代謝紊亂、心血管疾病發(fā)生風險，還與認知功能減退、抑郁等相關(guān)［6-9］，但目前關(guān)于老年肥胖患者肌少癥危險因素的研究較少見。本研究為橫斷面研究，旨在分析老年肥胖患者肌少癥發(fā)生情況及其危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2018年8月—2019年8月在北京大學人民醫(yī)院老年科及北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的老年患者226例。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）能配合完成本研究所涉及的量表評估及肌少癥、肥胖的診斷測試。排除標準：（1）伴有嚴重骨性關(guān)節(jié)炎或神經(jīng)肌肉疾病等影響活動功能的疾病；（2）伴有急性疾病或嚴重心、肺、腎、腦疾??；（3）因安裝心臟起搏器等而不能進行生物阻抗測定。本研究經(jīng)北京大學人民醫(yī)院倫理審查委員會審查批準（批件號：2019PHB224-01），所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 肌少癥、肥胖、少肌性肥胖的診斷標準 肌少癥的診斷參照2014年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）制定的肌少癥診斷標準［10］：（1）經(jīng)生物電阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）測定男性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（appendicular skeletal mass index，ASMI）＜7.0 kg/m2， 女 性 ASMI＜5.7 kg/m2。（2）握力：男性 ＜26 kg，女性 ＜18 kg；握力的測量采用美國Jamar Plus+數(shù)字握力計，測量時患者取坐位、肘部彎曲90°，測量優(yōu)勢手3次取最大值。（3）身體活動能力：6 m步行速度＜0.8 m/s；6 m步行速度的測量采用簡易機體功能評估法（short physical performance battery，SPPB）中的步態(tài)速度測試，即正常步伐行走6 m的速度，平時需使用拐杖或其他行走輔助工具者測試時繼續(xù)使用。符合（1）且滿足（2）和/或（3）項者即可診斷為肌少癥。本研究主要依據(jù)體脂率診斷肥胖，即男性體脂率≥25%、女性體脂率≥35%診斷為肥胖［11-12］。同時存在肌少癥和肥胖者定義為少肌性肥胖。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓及高血壓、冠心病、糖尿病、脂肪肝等慢性病發(fā)生情況，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.3.2 生化及代謝指標 分析所有患者生化及代謝指標，包括血紅蛋白（Hb）、總蛋白（Tb）、白蛋白（Alb）、C反應蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、血鈣、25-羥維生素D，并計算估算腎小球濾過率（eGRF）。

1.3.3 老年綜合評估結(jié)果 由專人指導所有患者完成老年綜合評估，包括廣泛焦慮量表（GAD-7，用于篩查焦慮）、抑郁癥篩查量表（PHQ-9，用于篩查抑郁）、亞洲骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA，用于篩查骨質(zhì)疏松）、FRAIL 量表（用于篩查衰弱）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA，用于篩查認知障礙）、日常生活活動能力量表（ADL，用于篩查失能）。

1.3.4 身體成分 采用韓國In Body 770人體成分分析儀、BIA測定所有患者體脂率、肌肉含量、蛋白質(zhì)含量、無機鹽含量及內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；老年肥胖患者肌少癥的危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象篩選流程及結(jié)果 226例老年患者中140例診斷為肥胖，其中男84例，女56例；年齡60～93歲，平均年齡（75.7±9.2）歲；單純肥胖者115例（單純肥胖組）、肌少癥合并肥胖者25例（少肌性肥胖組）。本研究中老年肥胖患者肌少癥發(fā)生率為17.9%（25/140），其中男性、女性肌少癥發(fā)生率分別為21.4%（18/84）、12.5%（7/56）。研究對象篩選流程見圖1。

圖1 研究對象篩選流程Figure 1 Flow chart for participants enrollment

2.2 一般資料 少肌性肥胖組患者年齡、收縮壓大于單純肥胖組，BMI小于單純肥胖組，脂肪肝發(fā)生率高于單純肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者女性比例、舒張壓及高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.3 生化及代謝指標 少肌性肥胖組患者Hb、Alb、TG、FINS、血鈣、25-羥維生素D、eGFR低于單純肥胖組，Scr高于單純肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩 組 患 者 TP、CRP、BUN、UA、HDL-C、LDL-C、FPG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者生化及代謝指標比較（±s）Table 2 Comparison of biochemical and metabolic indicators between the two groups

表2 兩組患者生化及代謝指標比較（±s）Table 2 Comparison of biochemical and metabolic indicators between the two groups

注：Hb=血紅蛋白，TP=總蛋白，Alb=白蛋白，CRP=C反應蛋白，BUN=血尿素氮，Scr=血肌酐，UA=尿酸，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)INS=空腹胰島素，eGRF=估算腎小球濾過率

組別 例數(shù) Hb（g/L） TP（g/L） Alb（g/L） CRP（mg/L） BUN（mmol/L）Scr（μmol/L） UA（μmol/L） TG（mmol/L）單純肥胖組 115 132.9±14.2 67.0±8.1 41.9±3.9 14.4±6.2 5.9±3.6 79.1±30.5 349.9±89.3 1.6±0.8少肌性肥胖組 25 125.1±13.4 63.7±4.4 34.1±8.3 14.9±7.6 6.3±1.5 105.2±27.6 335.8±98.3 1.2±0.5 t值 2.513 1.971 7.135 0.351 0.544 3.940 0.703 2.396 P 值 0.013 0.051 ＜0.001 0.727 0.587 ＜0.001 0.483 0.018 eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕單純肥胖組 1.4±1.3 2.6±0.7 5.9±2.0 7.2±2.7 10.1±4.9 2.3±0.2 33.6±16.6 76.4±19.8少肌性肥胖組 1.5±1.4 2.3±0.9 5.6±1.3 6.7±2.2 7.2±3.5 2.2±0.2 26.7±10.2 62.3±18.1 t值 0.344 1.840 0.717 0.865 2.804 2.266 1.995 3.274 P值 0.732 0.068 0.475 0.389 0.006 0.025 0.048 0.001組別 HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FPG（mmol/L）HbA1c（%）FINS（mU/L）血鈣（mmol/L）25-羥維生素D（nmol/L）

2.4 老年綜合評估結(jié)果 少肌性肥胖組患者抑郁發(fā)生率低于單純肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者焦慮、骨質(zhì)疏松、衰弱、認知障礙、失能發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者老年綜合評估結(jié)果比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of comprehensive geriatric assessment results between the two groups

2.5 身體成分 少肌性肥胖組患者肌肉含量、蛋白質(zhì)含量、無機鹽含量低于單純肥胖組，VFA大于單純肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者體脂率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者身體成分比較（±s）Table 4 Comparison of body composition between the two groups

表4 兩組患者身體成分比較（±s）Table 4 Comparison of body composition between the two groups

注：VFA=內(nèi)臟脂肪面積

VFA（cm2）單純肥胖組 115 34.6±5.6 25.6±4.7 9.1±1.5 3.3±0.5 107.9±23.6少肌性肥胖組 25 34.9±5.4 21.0±3.2 7.6±1.0 2.9±0.4 123.2±39.8 t值 -0.244 4.658 4.768 3.744 2.556 P 值 0.807 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.012組別 例數(shù) 體脂率（%）肌肉含量（kg）蛋白質(zhì)含量（kg）無機鹽含量（kg）

2.6 老年肥胖患者肌少癥的危險因素分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量（賦值見表5），以肌少癥為因變量（賦值：否=0，是=1）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡及VFA增大、BMI及Alb降低是老年肥胖患者發(fā)生肌少癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表6。

表5 老年肥胖患者發(fā)生肌少癥影響因素多因素Logistic回歸分析的變量賦值Table 5 Assignment for potential factors associated with sarcopenia in obese elderly patients explored using multivariate Logistic regression

表6 老年肥胖患者發(fā)生肌少癥影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors of sarcopenia in obese elderly patients

3 討論

少肌性肥胖的概念最早由ROUBENOFF提出，雖被定義為肥胖與肌少癥共存的狀態(tài)，但其并非肥胖與肌少癥的簡單組合，而是包括年齡相關(guān)身體成分改變、生活方式（飲食、體力活動）、胰島素抵抗、慢性炎癥、激素（皮質(zhì)類固醇激素、生長激素、胰島素樣生長因子、肌肉生長抑素、睪酮）等在內(nèi)的多種因素相互作用的結(jié)果［13-14］。

目前，全球范圍內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的少肌性肥胖診斷標準；DONINI等［15］進行的薈萃分析結(jié)果顯示，目前共有19種不同的肌少癥測量方法和10種肥胖測量方法來診斷少肌性肥胖，其中ASMI、BMI或體脂率是近年來臨床使用較多的肌少癥、肥胖的測量指標。部分老年人由于肌量減低而導致脂肪含量相對增多，因此盡管其體質(zhì)量相對穩(wěn)定，但以BMI作為測量指標易造成肥胖的漏診［16］，本研究以體脂率作為肥胖的主要診斷依據(jù)。

由于測量方法、判定標準及研究人群不同，因此全球范圍內(nèi)少肌性肥胖患病率波動范圍較大，有研究表明少肌性肥胖患病率為2.1%～42.9%［17］。根據(jù)歐洲老年人肌肉衰減癥工作小組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）制定的肌少癥診斷標準和BMI定義的肥胖，MENG等［18］首次報道≥80歲的中國肥胖男性少肌性肥胖患病率為40%。根據(jù)2014年AWGS制定的肌少癥診斷標準（BIA）結(jié)合體脂率（男性≥25%，女性≥30%）診斷少肌性肥胖，陳敏等［19］發(fā)現(xiàn)老年男性少肌性肥胖患病率為23.1%，女性為18.3%。本研究結(jié)果顯示，老年肥胖患者肌少癥發(fā)生率為17.9%（25/140），其中男性、女性肌少癥發(fā)生率分別為21.4%（18/84）、12.5%（7/56），與陳敏等［19］研究結(jié)果接近，提示相當一部分老年肥胖患者存在少肌性肥胖，而篩查少肌癥對老年肥胖患者具有重要意義。

肌少癥、肥胖既是獨立的疾病，也是多種慢性疾病及其嚴重程度的危險因素。有研究表明，肌少癥與骨質(zhì)疏松相關(guān)［20］，握力減低伴腹型肥胖患者失能、長期住院風險及死亡率升高［21］。因此，應對老年人進行綜合評估以篩查出肌少癥、肥胖及少肌性肥胖患者，進而制定相應的干預措施、減少不良臨床結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組患者骨質(zhì)疏松、衰弱、失能發(fā)生率間無統(tǒng)計學差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

既往研究表明，個體營養(yǎng)物質(zhì)攝入與少肌性肥胖存在潛在聯(lián)系［22］；與單純腹型肥胖患者相比，腹型肥胖合并肌少癥患者營養(yǎng)不良比例更高［23］；長期營養(yǎng)不良可能通過誘導高糖血癥、低蛋白質(zhì)合成而促進少肌性肥胖的發(fā)展，因此，均衡飲食對老年人有重要意義，而通過增加膳食纖維、減少高糖食物攝入及保持一定蛋白質(zhì)攝入量可能有助于預防少肌性肥胖［24］。本研究結(jié)果顯示，少肌性肥胖組患者Hb、Alb、肌肉含量、蛋白質(zhì)含量、無機鹽含量低于單純肥胖組，且Alb降低是老年肥胖患者肌少癥的獨立危險因素之一，表明老年少肌性肥胖患者營養(yǎng)不良風險更大，而營養(yǎng)狀況尤其是Alb減少與老年患者少肌性肥胖的發(fā)生密切相關(guān)。

內(nèi)臟脂肪主要積聚于大網(wǎng)膜和腸系膜［25］，經(jīng)門靜脈代謝時大量代謝產(chǎn)物直達肝臟并迫使肝臟暴露于內(nèi)臟脂肪組織釋放的游離脂肪酸及脂肪細胞因子，進而促進胰島素抵抗的發(fā)生，導致機體代謝紊亂發(fā)生風險升高。目前，臨床研究常采用VFA評估內(nèi)臟脂肪組織堆積程度，而VFA也可作為肥胖類型分型指標，如日本肥胖學會將VFA≥100 cm2定義為腹型肥胖［26］。此外，脂肪組織尤其是內(nèi)臟脂肪組織還能產(chǎn)生炎性因子并加速肌肉分解代謝，從而導致肌少癥和肥胖的惡性循環(huán)：KIM等［27］研究發(fā)現(xiàn)，VFA增大與骨骼肌質(zhì)量下降密切相關(guān)；MURAI等［28］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪增加的2型糖尿病患者肌肉質(zhì)量明顯減低；張?zhí)竦龋?9］研究發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖與BMI正常的老年人肌少癥發(fā)生風險升高相關(guān)。CHOI［30］研究表明，VFA增大和肌少癥均與骨質(zhì)疏松、代謝性疾病相關(guān)，且二者相互作用可造成致殘率、致死率升高，其中涉及的機制包括體力活動減少、慢性炎性反應、胰島素抵抗、激素水平變化等［31］。本研究結(jié)果顯示，少肌性肥胖組患者VFA大于單純肥胖組，且VFA增大是老年肥胖患者肌少癥的獨立危險因素之一，因此臨床應注意VFA增大與肌少癥之間的相互作用、進行綜合管理。

綜上所述，老年肥胖患者肌少癥發(fā)生率較高（17.9%），年齡及VFA增大、BMI及Alb降低是老年肥胖患者肌少癥的獨立危險因素，但本研究為橫斷面研究且樣本量較小，選用了適合本研究的BIA測量VFA而非臨床應用較廣泛的CT法，因此所得結(jié)果、結(jié)論仍需大樣本量、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：郭宇樞、魏雅楠、劉杰進行文章的構(gòu)思、研究的設計與可行性分析；郭宇樞進行資料收集、整理并撰寫論文；薛倩進行論文及英文的修訂；王晶桐負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。