產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動延遲發(fā)生率及影響因素的系統(tǒng)評價

胡珊珊，劉君*，蔣盤華，孫趙娜，朱慶賢，付錦艷

對于哺乳期婦女而言，母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防乳腺癌、卵巢癌和2型糖尿病，而母乳喂養(yǎng)的普及每年可以預(yù)防823 000例5歲以下兒童死亡和20 000例乳腺癌患者死亡；提升母乳喂養(yǎng)率具有長遠的健康和社會效益［1］。2016年Lancet報告［1］中低等收入國家母乳喂養(yǎng)率為37%，2013年我國營養(yǎng)與健康監(jiān)測報告顯示嬰幼兒出生6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為20.7%［2］，均低于世界衛(wèi)生組織提出的6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率至少達到50%的目標(biāo)［3］，亟需提升。產(chǎn)后泌乳Ⅱ期啟動延遲（DOLⅡ）即產(chǎn)后72 h以后泌乳啟動［4］，其已被證實可提高早期母乳喂養(yǎng)停止率和縮短母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間，增加新生兒體質(zhì)量過多減輕及配方奶粉補充的風(fēng)險［4-5］。因而，了解DOLⅡ發(fā)生現(xiàn)狀、甄別DOLⅡ的影響因素、制定有效的干預(yù)措施對于提高母乳喂養(yǎng)率至關(guān)重要。本文就DOLⅡ的發(fā)生率及影響因素進行系統(tǒng)評價，為相關(guān)研究及干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：提供DOLⅡ發(fā)生率及影響因素的原始研究；研究類型為觀察性研究；語種為中文或英文。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻；無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Web of Science、PubMed、EMBase、Cochrane Library、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時段為建庫至2020年8月；英文檢索式：（“Lactation Ⅱ”O(jiān)R“l(fā)actogenesis stage Ⅱ ”O(jiān)R“stage Ⅱ lactogenesis”O(jiān)R“Lactation initiation”O(jiān)R“Lactogenesis Ⅱ”O(jiān)R“Onset of Lactation”）AND（“factor*”O(jiān)R“risk factor*”O(jiān)R“protective factor*”）；中文檢索式：（泌乳Ⅱ期OR泌乳二期OR泌乳啟動OR泌乳發(fā)動）AND（因素OR相關(guān)因素OR影響因素OR危險因素OR保護因素）；通過主題詞與自由詞相結(jié)合方式，使用布爾運算符AND和OR連接；同時對納入研究及相關(guān)研究參考文獻進行梳理，提高查全率。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名循證護理學(xué)的研究者嚴(yán)格按照文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選和資料提取，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、DOLⅡ發(fā)生人數(shù)、研究對象、研究設(shè)計、研究地點、影響因素等，最后結(jié)果交叉核對；有分歧時通過討論確定。

1.4 文獻質(zhì)量評價 參照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對于描述性論文的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［6］，主要包括研究設(shè)計方案、研究過程質(zhì)控及研究結(jié)果分析3個方面共9條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是否代表目標(biāo)人群；（2）樣本量的計算依據(jù)；（3）抽樣方法是否恰當(dāng)；（4）是否詳細描述了研究對象及研究地點；（5）調(diào)查工具是否明確，有無應(yīng)答率、合格率等數(shù)據(jù)，樣本中亞組應(yīng)答率是否相近等；（6）是否采用標(biāo)準(zhǔn)可信的評價方法；（7）資料分析方法是否恰當(dāng)；（8）數(shù)據(jù)分析是否正確；（9）應(yīng)答率是否足夠，處理低應(yīng)答率方法是否恰當(dāng)?shù)取?名研究者獨立完成質(zhì)量評價后，對結(jié)果進行討論并達成共識。將文獻質(zhì)量分為A、B、C級，A級：完全滿足以上9條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較小，可信度高，沒有嚴(yán)重影響研究結(jié)果的因素；B級：滿足6條或以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足，即發(fā)生偏倚的可能性為中度，研究結(jié)果有一些不確定因素；C級：3條或以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足即發(fā)生偏倚的可能性為高度，可信度低，存在嚴(yán)重影響研究結(jié)果的因素。本研究不納入C級文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分析納入研究人群特征及研究方法學(xué)，若人群特征和/或研究方法學(xué)存在差異，行描述性分析；反之采用Q檢驗和I2值對異質(zhì)性進行定量分析，若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P≥0.1，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機效應(yīng)模型。使用Egger線性回歸分析確定發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 根據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入26篇文獻［7-32］，其中中文 11 篇［12，16-19，23-26，30-31］，英文 15 篇［7-11，13-15，20-22，27-29，32］；25 篇文獻［7-8，10-32］用于 Meta 分析，文獻篩選流程見圖1，文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果Table 1 Basic characteristics and methodological quality evaluation results of the included studies

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of studies selection

2.2 結(jié)果分析

2.2.1 DOLⅡ發(fā)生情況 基于報告DOLⅡ發(fā)生率的25篇文獻［7-26，28-32］進行Meta分析，共涉及30 418名產(chǎn)婦。25篇文獻存在異質(zhì)性（I2=98.7%，P＜0.000 1），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，DOLⅡ發(fā)生率為26%〔95%CI（21%，30%）〕，見圖2。經(jīng)敏感性分析，逐一剔除納入研究進行效應(yīng)量合并及選擇固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，獲得的DOLⅡ發(fā)生率值無顯著變化。Egger線性回歸分析結(jié)果顯示：t=-1.35，P=0.191，可認(rèn)為無發(fā)表偏倚。

圖2 DOLⅡ發(fā)生率的森林圖Figure 2 Forest plot of the incidence of DOLⅡ

2.2.2 DOLⅡ的影響因素

2.2.2.1 Meta分析 對可以進行數(shù)據(jù)合并的10個指標(biāo)進行Meta分析，結(jié)果顯示，初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、注射胰島素、孕前超重或肥胖、焦慮、抑郁、開奶時間晚是DOLⅡ的危險因素（P＜0.05）；年齡、新生兒出生體質(zhì)量＞3 600 g對DOLⅡ的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 DOLⅡ影響因素的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis results of the influencing factors of DOLⅡ

2.2.2.2 描述性分析 有研究認(rèn)為緊急剖宮產(chǎn)［7］及夜間剖宮產(chǎn)［27］對泌乳的不利影響大于擇期剖宮產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)孕前消瘦［16］和產(chǎn)后體質(zhì)指數(shù)較大［28］也是DOLⅡ的風(fēng)險因素。2項研究［12，21］發(fā)現(xiàn)孕期體質(zhì)量增加過多是危險因素，李潤等［16］研究認(rèn)為孕前超重或肥胖且孕期增重過多是DOLⅡ的危險因素。HAILE等［20］研究認(rèn)為孕期體重增加過多與種族存在交互作用，但TAO等［22］研究未發(fā)現(xiàn)其對泌乳啟動的影響。另外，第二產(chǎn)程＞1 h［8］、產(chǎn)后0～3 d無乳頭不適［13］、乳頭扁平或內(nèi)翻［8］、使用鎮(zhèn)痛藥物［14］、麻醉方式［23］、睡眠情況［25，29］、妊娠期高血壓［25］、產(chǎn)后水腫［13］、產(chǎn)后疲乏［23］、飲酒［32］也是其影響因素。1項研究［12］調(diào)查了孕期應(yīng)激生活事件對泌乳的影響，發(fā)現(xiàn)孕早期應(yīng)激生活事件暴露是DOLⅡ的危險因素，孕中期和孕晚期應(yīng)激生活事件暴露對DOLⅡ的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于職業(yè)、居住地、教育程度、孕周等變量均有不同報道［12，17-18，28，30-32］。HUANG 等［28］研究結(jié)果顯示嬰兒出生體質(zhì)量較重影響產(chǎn)婦的泌乳啟動，但也有研究［19，31］結(jié)果并不支持嬰兒出生體質(zhì)量對DOLⅡ有影響。2項研究［13，17］認(rèn)為產(chǎn)后24 h或24～48 h嬰兒有效吸吮＞2次是泌乳啟動的保護因素，也有研究認(rèn)為嬰兒吸吮姿勢［23］、早產(chǎn)［31］也是其影響因素。MATIAS等［15］研究認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)充足至關(guān)重要。姜珊等［18］認(rèn)為孕期接受母乳喂養(yǎng)教育是泌乳啟動的保護因素。

3 討論

本研究嚴(yán)格按照系統(tǒng)評價的方法計算出產(chǎn)婦DOLⅡ的發(fā)生率為26%〔95%CI（21%，30%）〕，提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視DOLⅡ問題，需構(gòu)建有效的預(yù)防干預(yù)措施以降低DOLⅡ發(fā)生率及減輕其對母乳喂養(yǎng)的負面影響。

DOLⅡ的影響因素：產(chǎn)婦因素可能包括初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、母親孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期體質(zhì)量增加過多、妊娠期糖尿病及使用胰島素、使用鎮(zhèn)痛藥物、睡眠情況、抑郁、焦慮、妊娠期高血壓、乳頭扁平或內(nèi)翻、產(chǎn)后疲乏、飲酒、孕早期應(yīng)激生活事件暴露等；嬰兒因素可能包括嬰兒出生體質(zhì)量、嬰兒吸吮姿勢、早產(chǎn)、吸吮頻率、添加配方奶粉等；社會因素可能包括開奶時間、孕期接受母乳喂養(yǎng)教育、醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)支持。本研究Meta分析結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)和開奶時間較晚是DOLⅡ的危險因素，研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可能因為術(shù)后疼痛導(dǎo)致早開奶延遲及激素水平等導(dǎo)致DOLⅡ［30］。一項涵蓋51個國家的研究指出，剖宮產(chǎn)新生兒早開奶率明顯較低，剖宮產(chǎn)嬰兒中只有19%在出生后1 h內(nèi)得到母乳喂養(yǎng)，順產(chǎn)嬰兒中39%得到母乳喂養(yǎng)；同時，分娩后獲得保健服務(wù)可以提升43%的早開奶率，提示控制剖宮產(chǎn)率的必要性和分娩后母乳喂養(yǎng)支持的重要性［33］。同時，本研究結(jié)果顯示初產(chǎn)是DOLⅡ的危險因素，可能是由于經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)歷哺乳期的泌乳素高峰、長期上調(diào)乳腺內(nèi)泌乳素受體，從而增加了泌乳素的敏感性和有效性［13］，降低了DOLⅡ的風(fēng)險。本研究Meta分析結(jié)果顯示孕前超重或肥胖、妊娠期糖尿病及胰島素治療是DOLⅡ的危險因素，妊娠期糖尿病阻礙泌乳Ⅱ期啟動的原因可能是由于糖代謝異常［34］，提示合理膳食和體育鍛煉等生活方式管理具有積極作用。研究顯示孕早期應(yīng)激生活事件暴露、焦慮、抑郁等可能較易引發(fā)DOLⅡ，可能是應(yīng)激和心理壓力等抑制了泌乳素和催產(chǎn)素的分泌［7］，提示應(yīng)提高孕產(chǎn)婦社會支持以降低其應(yīng)激和心理壓力，但相關(guān)研究較少，仍需進一步探索。本研究未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡及新生兒出生體質(zhì)量對DOLⅡ的影響，有研究認(rèn)為年齡較大產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平較低，泌乳啟動較晚［19］；經(jīng)產(chǎn)婦年齡較大、乳腺泌乳素受體較高，從而導(dǎo)致泌乳啟動較早［13］。研究認(rèn)為新生兒出生體質(zhì)量較高，產(chǎn)程較長導(dǎo)致產(chǎn)婦疲乏而造成泌乳啟動延遲［8］；也有研究認(rèn)為出生體質(zhì)量較高新生兒母乳吸吮力較強，會促進乳汁的排出和泌乳素的釋放，利于泌乳啟動［13，31］。因而，產(chǎn)婦年齡及新生兒出生體質(zhì)量對于泌乳的影響需進一步研究。聯(lián)合國兒童基金會和世界衛(wèi)生組織2018年的一份報告稱，出生1 h內(nèi)開奶和增加新生兒有效吸吮率可以促進泌乳啟動，然而，據(jù)估算全球有7 800萬（約3/5）新生兒在出生后1 h內(nèi)未能得到母乳喂養(yǎng)，其中東亞和太平洋地區(qū)最低，僅為32%；添加配方奶粉會使嬰兒吸吮頻率下降并導(dǎo)致DOLⅡ，提示醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)支持及在孕產(chǎn)婦及家庭成員間進行母乳喂養(yǎng)教育極具重要性［35］。提升母乳喂養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量及內(nèi)涵可能是有效預(yù)防降低DOLⅡ的方法，這也需要政策支持和相關(guān)人員的重視。

本研究納入的文獻具有較高的異質(zhì)性，可能與研究對象、研究地區(qū)、研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及研究方法等差異有關(guān)。目前相關(guān)研究不多，起步較晚，大部分研究多關(guān)注DOLⅡ的某些較為核心的影響因素，缺乏較為整體、全面的探索，且大多數(shù)影響因素有不同的評價，因果關(guān)系仍需探討。另外，對孕期接受母乳喂養(yǎng)教育、醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)支持等影響因素的探索具有較為重要的啟示作用，但相關(guān)研究數(shù)量少，說服力較弱，需進一步開展研究驗證其作用。同時，多數(shù)研究人群為正常孕產(chǎn)婦，較少涉及特殊孕產(chǎn)婦如雙胎、急危重癥產(chǎn)婦等。后續(xù)可開展高質(zhì)量的縱向研究，多關(guān)注特殊孕產(chǎn)婦，以全面探索、深入了解DOLⅡ現(xiàn)狀和分析其影響因素。

作者貢獻：胡珊珊、劉君進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；蔣盤華、付錦艷進行研究的實施與可行性分析；孫趙娜、朱慶賢進行數(shù)據(jù)收集及整理；胡珊珊進行統(tǒng)計學(xué)處理；劉君對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。