預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在ICU腦卒中患者床旁盲插螺旋型鼻腸管中的應(yīng)用

楊新華，高 燕，亓 田

(山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院 山東泰安271000)

腦卒中作為一種腦血管疾病，好發(fā)于中老年人，臨床以運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)及意識(shí)障礙為主，導(dǎo)致患者發(fā)生吞咽困難，但胃腸道消化、吸收功能多正常[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，吞咽功能障礙會(huì)使患者發(fā)生并發(fā)癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸，而給予合理有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠避免出現(xiàn)繼發(fā)性腦細(xì)胞水腫，使腦組織損傷減輕，使?fàn)I養(yǎng)不良、嘔吐誤吸及反流呃逆等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)改善患者預(yù)后有著極其重要的意義。在ICU腦卒中患者的臨床護(hù)理中，鼻胃管置入術(shù)是常用的一種方法，但易出現(xiàn)誤吸和反流。而螺旋型鼻腸管盲插技術(shù)不僅能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，還能使誤吸和反流減少。但此項(xiàng)操作技術(shù)具有較大的難度，對(duì)護(hù)理要求較高。因此，本文針對(duì)床旁盲插螺旋型鼻腸管ICU腦卒中患者存在的問(wèn)題，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月1日～2020年6月1日收治的230例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完善的臨床資料者；②患者及家屬知情，且簽署同意書；③無(wú)插管禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者和家屬對(duì)此研究存在抵觸心理；②存在插管禁忌證者；③中途因其他原因無(wú)法完成治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各115例。對(duì)照組男65例、女50例，年齡48～86(66.5±10.7)歲；疾病類型：缺血性腦卒中70例，出血性腦卒中45例。觀察組男63例、女52例，年齡49～87(66.7±10.8)歲，疾病類型：缺血性腦卒中72例，出血性腦卒中43例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 插管方法 所有患者均行床旁盲插螺旋型鼻腸管，即選擇CH10復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，操作如下：對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估，并加強(qiáng)與患者的交流和溝通；置管前6 h，囑患者保持禁食狀態(tài)；運(yùn)用10 mg甲氧氯普胺對(duì)患者進(jìn)行肌內(nèi)注射；置管方法同普通胃管。同時(shí)，插管方法有兩種：①被動(dòng)等待過(guò)幽門法。即不將導(dǎo)絲撤出，直接置管，然后將注射器與鼻腸管近端相連，朝胃腔進(jìn)行推注，并用左手一邊緩慢推注溫水，一邊用右手在距離鼻孔5～8 cm處輕柔送管。②主動(dòng)置管過(guò)幽門法。即撤出導(dǎo)絲約25 cm再置管，最后將導(dǎo)絲撤出，并進(jìn)行服用藥物或注水操作。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包括密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化、妥善固定導(dǎo)管、給予患者用藥護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理等。

1.2.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上針對(duì)患者易出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。護(hù)理人員以臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)作為基本依據(jù)，再與患者的病情和家屬需求相結(jié)合，對(duì)ICU腦卒中留置鼻胃腸管患者護(hù)理中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，包括以下幾點(diǎn)：置鼻腸管難度大，一次性成功率不高；留置鼻腸管過(guò)程中，患者容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管及管路意外脫出等情況；患者發(fā)生并發(fā)癥如誤吸、嘔吐、反流呃逆的風(fēng)險(xiǎn)較高。將以上問(wèn)題作為基本依據(jù)，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制訂預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施。①預(yù)見(jiàn)性基礎(chǔ)護(hù)理：評(píng)估患者基礎(chǔ)生命體征，了解有無(wú)腸道感染，運(yùn)用引流管標(biāo)識(shí)貼注明管路名稱及置管日期，按時(shí)準(zhǔn)確記錄患者的24 h出入量，及時(shí)觀察患者的口渴情況、皮膚黏膜顏色及彈性變化、尿量情況。②改進(jìn)體位：受胃的解剖部位和形態(tài)的影響，與右側(cè)臥位相比，左側(cè)臥位操作簡(jiǎn)單，且成功率較高。取左側(cè)臥位時(shí)，護(hù)士站于患者左側(cè)實(shí)施操作，右手將無(wú)菌手套戴好，持胃管前端站在前面，左手持油紗布將胃管托住后置管，操作方便，且省時(shí)省力。同時(shí)，置管成功后，將導(dǎo)絲拔出時(shí)，動(dòng)作緩慢、輕柔、勻速，避免導(dǎo)絲拔出時(shí)一起帶出鼻腸管。③鼻腸管妥善固定：若患者出現(xiàn)譫妄或躁動(dòng)，可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和約束，避免出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管和鼻腸管意外脫出。采用約束帶和防護(hù)手套，嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求，持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物。需要注意的是，在進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，要堅(jiān)持由少到多的基本原則，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸使喂養(yǎng)間隔時(shí)間延長(zhǎng)，使喂養(yǎng)量增加，并且要控制好喂養(yǎng)溫度，一般為38～40 ℃，在輸入前后用溫開(kāi)水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，并且鼻飼時(shí)抬高床頭30°或半坐臥位，預(yù)防食物反流。④并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：a.口腔護(hù)理。大多數(shù)患者經(jīng)口呼吸，使其口腔和舌干燥。對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理和霧化吸入，2次/d，使口腔保持濕潤(rùn)，對(duì)口腔黏膜變化進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)真菌感染或潰瘍，則給予4%碳酸氫鈉溶液或0.5%甲硝唑溶液漱口，并用冷開(kāi)水擦拭鼻腔，2次/d，必要時(shí)可以運(yùn)用復(fù)方薄荷滴鼻液滴鼻。b.預(yù)防感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，通常開(kāi)瓶后存放時(shí)間<24 h，注藥和管飼前后，都要對(duì)管路進(jìn)行嚴(yán)格沖洗，且每24 h對(duì)空腸泵管、輸注器及管飼器更換1次。c.吸入性肺炎。協(xié)助患者保持半坐臥位或坐位，定期檢查有無(wú)胃潴留，及時(shí)對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行清理，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立刻停止輸注，對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行抽吸，指導(dǎo)患者正確咳嗽，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求給予抗生素治療。d.胃腸道反應(yīng)?？漳c鼻飼以腸鳴音亢進(jìn)、惡心、腹痛及腹脹等癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重情況下，還會(huì)出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，其發(fā)生與低蛋白血癥、小腸對(duì)脂肪不耐受及輸注速度等有關(guān)。在開(kāi)始24 h內(nèi)，要對(duì)患者的胃腸道反應(yīng)進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥：包括嘔吐誤吸、反流呃逆及意外脫管。②置管一次性成功率。③分別于干預(yù)前后檢測(cè)兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)及上臂肌圍(AMC)。④護(hù)理滿意度：采用科室自行制定的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者的護(hù)理滿意度情況進(jìn)行評(píng)估，分為滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。護(hù)理滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管一次性成功率比較 觀察組一次性成功102例，13例失敗，一次性成功率為88.70%；對(duì)照組一次性成功74例，41例失敗，一次性成功率為64.35%。兩組置管一次性成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，人口老齡化進(jìn)程不斷加劇，再加上生活方式和飲食習(xí)慣發(fā)生改變，我

國(guó)腦卒中患者的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，不僅危害患者健康，在一定程度上還增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。在ICU腦卒中患者中，吞咽功能障礙是較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率，通常為30%～65%，容易出現(xiàn)誤吸，且食管反流發(fā)生率較高[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，ICU腦卒中患者誤吸反流容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，尤其是吸入性肺炎，也是導(dǎo)致腦卒中相關(guān)性肺炎的重要因素之一，嚴(yán)重情況下，還會(huì)危及患者的生命安全，所以預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎尤為重要[3]。

目前，臨床常見(jiàn)的置管方法包括床旁盲插法置管、B超引導(dǎo)下置管、內(nèi)窺鏡置管及X光透視置管等，不同方法各存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)[4]。近年來(lái)，床旁盲插被廣泛運(yùn)用于臨床，分為被動(dòng)等待過(guò)幽門方法、主動(dòng)置管過(guò)幽門方法兩種，前者雖然具有較高的置管成功率，但實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)，ICU患者因胃腸功能障礙，鼻腸管不容易自行通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，無(wú)法獲得較好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果[5]。而復(fù)凱螺旋型鼻腸管作為螺旋型的一種管道，能夠在空腸對(duì)其進(jìn)行固定，發(fā)揮錨定效果，可以使自發(fā)性移位減少，并且幽門置管后，可以降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的反流發(fā)生率。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指患者癥狀未顯現(xiàn)前預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)理，以及預(yù)見(jiàn)某種癥狀并能針對(duì)性采取有效的護(hù)理措施[6]。采用常規(guī)護(hù)理措施留置胃腸管時(shí)，胃管經(jīng)過(guò)咽部會(huì)刺激喉上神經(jīng)，出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀，降低置管成功率[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在預(yù)見(jiàn)性護(hù)理中，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，有效預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能提高胃腸管一次性置管成功率，降低非計(jì)劃性拔管和意外脫管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而確保治療效果[8]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者臨床護(hù)理滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的有效改善。

綜上所述，對(duì)床旁盲插螺旋型鼻腸管ICU腦卒中患者應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，一方面能使患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善；另一方面還能提高置管成功率和患者護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。