預(yù)警分級管理模式在病房危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

曾春英，杜潔瓊，孫蓓蓓

(1.菏澤市第二人民醫(yī)院 山東菏澤274000；2.菏澤市立醫(yī)院)

由于ICU主要接收來自醫(yī)院各科室的危重患者，以急診科危重患者最常見，部分患者在病房住院期間突然發(fā)生病情惡化，需盡快轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行后續(xù)治療，但此類患者病情變化快、存在惡化、存在生命危險等現(xiàn)象；轉(zhuǎn)運過程一般為10～15 min，但部分患者在轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生并發(fā)癥等意外，加重病情甚至導(dǎo)致死亡，成為臨床急需解決的問題[1-2]。預(yù)警分級管理模式在病房危重患者院內(nèi)ICU轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用效果，在轉(zhuǎn)運前醫(yī)護(hù)人員根據(jù)改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)(MEWS)對危重患者進(jìn)行評估，著重分析危重患者在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)意外事件的原因，制訂安全轉(zhuǎn)運管理計劃，合理安排轉(zhuǎn)運護(hù)送醫(yī)護(hù)人員、準(zhǔn)備各種應(yīng)急搶救設(shè)備及藥品，該項評分操作簡單[3]。2019年1月1日～12月1日，我們對收治的77例危重患者實施預(yù)警分級管理模式，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月1日收治的154例危重患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受緊急搶救后送入ICU進(jìn)行后續(xù)治療者；②本研究已取得患者家屬同意；③獲得醫(yī)院相關(guān)部門及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施；④病情危重者；⑤符合ICU入科標(biāo)準(zhǔn)者；⑥轉(zhuǎn)運時間<20 min者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常者；②轉(zhuǎn)運途中死亡者。將2018年1月1日～12月1日收治的77例危重患者作為對照組，男49例(63.64%)、28例(36.36%)，年齡(49.81±9.02)歲；轉(zhuǎn)運原因：急性上消化道出血伴休克9例(11.69%)、腦卒中15例(19.48%)、急性呼吸衰竭22例(28.57%)、顱腦外傷18例(23.38%)、車禍導(dǎo)致全身大面積骨折13例(16.88%)。將2019年1月1日～12月1日收治的77例危重患者作為觀察組，男50例(64.94%)、27例(35.06%)，年齡(50.33±9.01)歲；轉(zhuǎn)運原因：急性上消化道出血伴休克10例(12.99%)、腦卒中16例(20.78%)、急性呼吸衰竭20例(25.97%)、顱腦外傷19例(24.68%)、車禍導(dǎo)致全身大面積骨折12例(15.58%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩年度科室在職護(hù)士10名，年齡25～38(31.5±1.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用一般風(fēng)險管理模式，即在醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)運醫(yī)囑后，護(hù)士核對并評估患者病情，告知家屬轉(zhuǎn)運要求，在取得同意后確定科室參與轉(zhuǎn)運人員，電話通知ICU準(zhǔn)備接收患者，與家屬協(xié)商后準(zhǔn)備患者相關(guān)病例資料。轉(zhuǎn)運人員準(zhǔn)備需要的轉(zhuǎn)運設(shè)備、物品及工具等，電話通知電梯管理人員，使用轉(zhuǎn)運專用電梯，做好轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備后對患者提供預(yù)處理，多人合作搬運患者移至平車，在轉(zhuǎn)運中提供監(jiān)護(hù)與急救干預(yù)，密切關(guān)注患者病情變化，做好留置針及其他導(dǎo)管固定工作，準(zhǔn)備各項搶救藥品與應(yīng)急設(shè)備。在轉(zhuǎn)運期間護(hù)士應(yīng)選擇快捷道路，縮短轉(zhuǎn)運時間，到達(dá)ICU后妥善安置患者，與ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行書面資料與口頭交接，轉(zhuǎn)運人員在返回科室后書寫轉(zhuǎn)運記錄。

1.2.2 觀察組 實施預(yù)警分級管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 分析危重患者至ICU病房轉(zhuǎn)運期間存在的風(fēng)險 危重患者疾病特點為病情危重復(fù)雜、可能同時伴隨一個或多個并發(fā)癥，對患者生命健康威脅較大。在轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生意外事件，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)可能與下列因素有關(guān)，包括醫(yī)院未制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運管理制度、未嚴(yán)格堅持預(yù)警分級制度進(jìn)行轉(zhuǎn)運管理、部分醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運不夠重視、缺乏?？茡尵燃寄?。轉(zhuǎn)運人員為非專業(yè)人員，未接受轉(zhuǎn)運培訓(xùn)，缺乏轉(zhuǎn)運經(jīng)驗、對轉(zhuǎn)運設(shè)備操作熟練度低、缺乏專業(yè)監(jiān)護(hù)能力；科室醫(yī)護(hù)人員缺乏較好的緊急事件處理能力，對?？茡尵攘鞒滩皇煜?，缺乏動態(tài)病情觀察能力；醫(yī)護(hù)人員與家屬溝通較少，患者機體差異性較大等；由病房至ICU科室路途遠(yuǎn)近不同，存在安全隱患；受患者自身病情變化較快、醫(yī)院硬件及軟件設(shè)施條件制約；導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)運途中發(fā)生意外事件，如呼吸困難、輸液速度受影響、氧氣供給中斷、急救設(shè)備功能障礙、意外脫管、出血、骨折移位等，一旦發(fā)生不良事件可能會直接或間接對患者治療效果產(chǎn)生影響，甚至威脅生命，導(dǎo)致疾病惡化，影響預(yù)后效果[5-6]。

1.2.2.2 針對不良事件處理要點 首先對轉(zhuǎn)運過程中需要輸液的患者，調(diào)整輸液速度，固定輸液架及穿刺部位；轉(zhuǎn)運期間護(hù)士控制推車速度、選擇平坦寬闊的道路轉(zhuǎn)運，避免大幅度顛簸造成輸液中斷；根據(jù)患者病情需要，提供便攜式吸氧裝置、微量輸液泵等設(shè)備隨車移動，做好氧氣儲備，提前評估患者治療期間可能發(fā)生的一切風(fēng)險因素。

1.2.2.3 按照MEWS評分進(jìn)行轉(zhuǎn)運 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)危重患者病情表現(xiàn)做好分級，按照預(yù)警分級評分制訂轉(zhuǎn)運方案及根據(jù)MEWS評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，包括意識、呼吸表現(xiàn)、心率、血壓、體溫等，將危重患者劃分為3級，包括Ⅰ級(<5分)：安排1名責(zé)任護(hù)士與1名醫(yī)生共同陪同轉(zhuǎn)運；Ⅱ級(5～9分)、Ⅲ級(>9分)：安排2名工作經(jīng)驗>3年的護(hù)士、護(hù)師與1名醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運[7]。

1.2.2.4 按照設(shè)備故障風(fēng)險分級 首先應(yīng)堅持設(shè)備分級管理，護(hù)士總結(jié)過往科室常見轉(zhuǎn)運設(shè)備故障表現(xiàn)，制訂并調(diào)整科室設(shè)備分級檢查管理表，要求每次轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運結(jié)束后陪同醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格按照表格檢查設(shè)備功能，查看急救藥品與設(shè)備準(zhǔn)備情況?？剖野凑誖PN值劃分為高、中、低級3個等級。其中低風(fēng)險設(shè)備(RPN<60分)主要包括簡單的急救藥品、吸氧管道等，護(hù)士在轉(zhuǎn)運前應(yīng)妥善清點、確保藥物有效期及設(shè)備功能完好性[8-9]。中級風(fēng)險(RPN 60～125分)主要設(shè)備包括鼻飼管道、吸氧用面罩、便攜式呼吸機等，對中級風(fēng)險設(shè)備要求嚴(yán)格交接班，每班交接前均由雙人進(jìn)行核對器械數(shù)量、定點放置，核對后簽字確認(rèn)。高風(fēng)險級別設(shè)備(RPN>125分)，主要包括移動式心電監(jiān)護(hù)儀、搶救箱、負(fù)壓式吸引器、吸氧裝置、輸液泵等，重點加強器械管理，確保每次轉(zhuǎn)運過程中器械高效使用率及完好性，避免轉(zhuǎn)運途中發(fā)生器械設(shè)備故障表現(xiàn)[10]。

1.2.2.5 對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)警分級管理培訓(xùn) ①強化風(fēng)險教育：首先醫(yī)院應(yīng)明確制訂轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)流程，包括轉(zhuǎn)運過程中需要使用的急救藥品與設(shè)備，醫(yī)院定期組織各科室醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括各種危急重癥知識、常見并發(fā)癥、轉(zhuǎn)運過程護(hù)理觀察要點、轉(zhuǎn)運過程中常見意外事件及不良事件，要求醫(yī)護(hù)人員掌握各種突發(fā)事件處理技能，不斷豐富自身護(hù)理技能及專業(yè)知識。②轉(zhuǎn)運前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)評估患者病情變化，預(yù)見性分析患者發(fā)生不良事件可能性，一般均由主治醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運，提前與ICU醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，簡單交流病情，提前通知做好接診準(zhǔn)備，護(hù)士將轉(zhuǎn)運決定通知患者家屬，取得其理解與支持，簽署知情同意書。同時醫(yī)護(hù)人員如實告知家屬轉(zhuǎn)運期間可能發(fā)生的意外情況，讓家屬做好心理準(zhǔn)備，護(hù)士囑家屬提前整理相關(guān)私人物品，配合轉(zhuǎn)運工作[11]。③護(hù)士為患者選擇留置針，轉(zhuǎn)運前固定各種管路，觀察連接處是否緊密，護(hù)士仔細(xì)清點攜帶急救用品與藥品，觀察患者精神狀態(tài)及各項基礎(chǔ)體征變化，為患者提供吸痰護(hù)理、吸氧，保持呼吸道通暢，根據(jù)實際情況選擇留置針持續(xù)輸液[12]。

1.3 評價指標(biāo) 科室自制轉(zhuǎn)運質(zhì)量評價表進(jìn)行評估，包括轉(zhuǎn)運速度、病情觀察、應(yīng)急處理、管道固定、肢體保護(hù)等，每項指標(biāo)滿分為25分，評分標(biāo)準(zhǔn)：≤15分表示轉(zhuǎn)運質(zhì)量一般；16～20分表示轉(zhuǎn)運質(zhì)量較好；≥21分表示轉(zhuǎn)運質(zhì)量高[13-14]。此表Cronbach′s α系數(shù)為0.834，各項Cronbach′s α系數(shù)為0.759～0.840，調(diào)查結(jié)果可信；由護(hù)士長隨機抽查科室轉(zhuǎn)運工作，進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組轉(zhuǎn)運質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)運質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

3.1 降低不良事件發(fā)生率 對照組在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用一般風(fēng)險管理模式，醫(yī)護(hù)人員按照常規(guī)流程，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運過程中需攜帶物品、藥品等，轉(zhuǎn)運前醫(yī)護(hù)人員觀察患者病情變化，轉(zhuǎn)運期間密切關(guān)注患者體征變化，安全護(hù)送患者進(jìn)入ICU。此階段未實施轉(zhuǎn)運期間預(yù)警分級制度，未按照患者病情危險程度配備醫(yī)護(hù)人員，對轉(zhuǎn)運過程中的風(fēng)險因素提供一般預(yù)防護(hù)理，未提供預(yù)警分級干預(yù)。而觀察組在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用預(yù)警分級管理模式，科室醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運前綜合評估患者5項生理指標(biāo)，綜合考慮轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生的風(fēng)險事件，提供預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，有效提高護(hù)士對患者病情惡化的預(yù)警能力，護(hù)士分級意識較強，對高警戒值評分的轉(zhuǎn)運患者加強監(jiān)測，隨時做好搶救準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情危重等級，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運需要的急救用品，同時加強對轉(zhuǎn)運設(shè)備提供層次化管理，降低設(shè)備故障率，做好轉(zhuǎn)運過程中的細(xì)節(jié)護(hù)理，進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)運安全。本次研究結(jié)果提示，觀察組轉(zhuǎn)運過程不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與劉金金[15]研究結(jié)果一致。

3.2 降低意外事件發(fā)生率 對照組接受一般轉(zhuǎn)運管理模式，患者意外事件發(fā)生率較高。觀察組提供預(yù)警分級轉(zhuǎn)運管理模式，首先醫(yī)院應(yīng)加強對全院各科室醫(yī)護(hù)人員加強預(yù)警分級制度知識培訓(xùn)，醫(yī)院對不同病情分級患者配置不同級別的轉(zhuǎn)運人員，明確規(guī)定科室各層級護(hù)士職責(zé)范圍，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運過程中病情監(jiān)測要點、轉(zhuǎn)運風(fēng)險預(yù)測。通過分析過往轉(zhuǎn)運意外事件因素，總結(jié)原因后進(jìn)行干預(yù)，注重培訓(xùn)護(hù)士自身技能、通過開展模擬訓(xùn)練、視頻，不斷強化患者自身專業(yè)技能，要求轉(zhuǎn)運陪同護(hù)士具備一定的緊急事件處理能力，能夠妥善面對各種緊急事件，及時解決各種意外事件，挽救患者生命，保證轉(zhuǎn)運質(zhì)量[16]。因選擇例數(shù)較少，結(jié)果可能與實際情況存在一定誤差，存在局限性。

3.3 提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)運質(zhì)量評分高于對照組(P<0.01)，說明在轉(zhuǎn)運前由醫(yī)護(hù)人員采用評分表評估患者病情，通過表格評估結(jié)果結(jié)合患者病情現(xiàn)狀，為家屬提供客觀信息，加強有效護(hù)患溝通，按照病情嚴(yán)重程度合理安排轉(zhuǎn)運參與人員，保證人員有序分配，相較于傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運過程，實施預(yù)警分級管理制度可在一定程度上提高轉(zhuǎn)運效率。同時在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中聯(lián)合預(yù)警分級管理，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度合理安排轉(zhuǎn)運人員，合理搭配不同年資的護(hù)士，避免低年資護(hù)士在轉(zhuǎn)運期間出現(xiàn)慌亂狀態(tài)，提高護(hù)士實踐能力及組織協(xié)調(diào)性。

綜上所述，在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用預(yù)警分級管理模式，要求護(hù)士在轉(zhuǎn)運途中，保持良好心態(tài)，以沉著冷靜的態(tài)度面對患者，通過加強護(hù)患交流，取得家屬理解與配合，防止發(fā)生跌倒事件，適當(dāng)使用約束帶約束患者肢體活動，防止躁動；給予吸氧，維持呼吸通暢，及時觀察體征變化，做好護(hù)理記錄；到達(dá)ICU后做好交接班工作，重點交接呼吸、心率、液體出入量，確認(rèn)無誤后雙方簽字確認(rèn)，可有效降低轉(zhuǎn)運途中不良事件發(fā)生率，從而提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量。