早期預(yù)警干預(yù)對(duì)急診患者壓力性損傷的影響

何 冰，謝頌麗，何 丹

(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

壓力性損傷(PI)是由于強(qiáng)烈或(和)長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致皮膚或(和)軟組織的局部損傷，好發(fā)于骨隆突處、皮膚與醫(yī)療或其他器械接觸處[1]。PI主要發(fā)生機(jī)制是局部組織長期受壓后，發(fā)生缺血缺氧及血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部皮膚正常功能喪失及組織破損壞死，伴有疼痛感，常合并感染，影響治療及預(yù)后[2]。急診收治危急重癥患者，在活動(dòng)受限、長期臥床、營養(yǎng)代謝失調(diào)等因素影響下，極易發(fā)生PI[3]。一旦發(fā)生PI，會(huì)導(dǎo)致患者病程延長，甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命，故如何預(yù)防PI的發(fā)生和發(fā)展一直是臨床護(hù)理的重難點(diǎn)[4]。國際PI預(yù)防和治療指南指出，減壓是預(yù)防PI發(fā)生的主要措施，護(hù)理人員在患者入院后8 h內(nèi)完成對(duì)PI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前，臨床出現(xiàn)較多的預(yù)防和治療PI的方法，如翻身、泡沫敷料、水墊、氣墊床的使用等，但對(duì)具體流程尚未完全統(tǒng)一。2018年1月1日～2019年12月1日，我們對(duì)急診收治的58例患者實(shí)施早期預(yù)警干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的116例急診患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②Braden評(píng)分<18分者；③住院時(shí)間>2 d者；④無PI發(fā)生史者；⑤均有不同程度的翻身困難、活動(dòng)受限，但病情允許翻身者；⑥患者或家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)已存在PI或有PI前期癥狀者；②皮膚完整性受損者；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。按照抽簽法將患者分為對(duì)照組和研究組各58例，對(duì)照組男32例、女26例，年齡(52.16±4.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.58±1.25)。研究組男36例、女22例，年齡(51.95±4.18)歲；BMI(21.75±1.34)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察患者生命體征、皮膚情況、心理狀態(tài)；對(duì)患者加強(qiáng)PI健康教育、心理疏導(dǎo)等。同時(shí)，于患者入院6 h內(nèi)護(hù)理人員采用Braden量表進(jìn)行評(píng)估，包括感覺、潮濕、活動(dòng)、活動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6項(xiàng)，總分6～23分，其中15～18分表示輕度危險(xiǎn)、13～14分表示中度危險(xiǎn)、9～12分表示重度危險(xiǎn)、<9分表示極度危險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)分結(jié)果識(shí)別PI高危人群，根據(jù)分級(jí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施：對(duì)13～14分者加強(qiáng)翻身，給予水墊或氣墊床，骨隆突處貼泡沫敷料減壓；對(duì)≤12分者需填報(bào)醫(yī)院相關(guān)的PI高危報(bào)表，同時(shí)密切關(guān)注患者皮膚狀態(tài)和病情。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期預(yù)警干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①成立早期預(yù)警干預(yù)小組：由心內(nèi)科護(hù)士長、壓力性損傷?？谱o(hù)士及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，共同組成早期預(yù)警干預(yù)小組，由壓力性損傷?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)PI的評(píng)估，臨床護(hù)士負(fù)責(zé)PI的觀察及干預(yù)工作，護(hù)士長進(jìn)行工作效率及工作質(zhì)量監(jiān)督。②PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在患者入院2 h內(nèi)完成評(píng)估，評(píng)估方式與對(duì)照組一致。③PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：對(duì)各個(gè)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)采取干預(yù)措施。對(duì)>18分者加強(qiáng)皮膚觀察，對(duì)15～18分者加強(qiáng)翻身、PI相關(guān)健康教育。除上述干預(yù)外，還需加強(qiáng)皮膚護(hù)理、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。④早期預(yù)警干預(yù)：a.環(huán)境護(hù)理。保持室內(nèi)適宜的溫濕度；及時(shí)更換潮濕的床單和衣物；保持床單平整、清潔，避免折痕對(duì)患者的皮膚產(chǎn)生摩擦力。b.皮膚護(hù)理。為患者創(chuàng)建翻身記錄卡，包括翻身時(shí)間、體位及翻身前后皮膚狀況；在病情允許下每隔3.5 h翻身1次，并幫助患者更換體位，皮膚受壓后30 min仍無法恢復(fù)正常顏色時(shí)，適當(dāng)縮短翻身時(shí)間；在肘部、腰部、腘窩處、足踝等易受壓部位墊軟枕；對(duì)高危PI風(fēng)險(xiǎn)患者使用專門的氣圈、海綿墊、水墊及氣墊床等，另外，對(duì)氣墊床者采用循環(huán)交替充放氣法改變患者的受壓點(diǎn)、縮短受壓時(shí)間；對(duì)已發(fā)生PI者，護(hù)理人員需每8 h為患者沖洗1次創(chuàng)面，并采用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，粘貼固定，并確保無菌操作；對(duì)有呼吸機(jī)管路、導(dǎo)尿管、引流管、胃-腸管等管路患者，使用高舉平臺(tái)法進(jìn)行固定及加強(qiáng)二次固定，避免對(duì)皮膚造成壓迫。c.營養(yǎng)干預(yù)。結(jié)合患者病情加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含蛋白質(zhì)、纖維素、礦物質(zhì)的食物；對(duì)無法經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)遵醫(yī)囑早期給予腸外營養(yǎng)支持。d.多樣化健康教育。采用文字、圖片、視頻、口頭講解相結(jié)合的方式，向患者介紹PI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，告知患者及家屬采取翻身、更換體位、保持日常皮膚清潔、使用水墊等措施有效預(yù)防PI的發(fā)生；向患者介紹PI的危害，引起家屬重視；指導(dǎo)患者勿佩戴首飾、勤剪指甲及加強(qiáng)飲食營養(yǎng)等；讓患者及家屬加入科室創(chuàng)建的微信群，囑其加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員及其他患友的交流；同時(shí)讓患者及家屬關(guān)注科室創(chuàng)建的微信公眾號(hào)，告知其公眾號(hào)的功能板塊，若有任何疑問通過此平臺(tái)進(jìn)行咨詢，由專人進(jìn)行解答。e.嚴(yán)格交班管理。加強(qiáng)對(duì)存在PI風(fēng)險(xiǎn)患者PI評(píng)分及皮膚狀況的口頭交班及床邊交班，同時(shí)每班護(hù)士需進(jìn)行評(píng)分，并結(jié)合評(píng)分結(jié)果更改護(hù)理方案。f.心理干預(yù)。評(píng)估患者心理狀態(tài)，給予針對(duì)性疏導(dǎo)；囑患者通過聽音樂、培養(yǎng)興趣愛好等轉(zhuǎn)移注意力的方式，尋找適合緩解心理壓力的方法，以積極正確的態(tài)度面對(duì)疾病。兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①PI發(fā)生情況：采用美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)2016年制定的PI分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。Ⅰ期：皮膚完整，但存在壓之不褪色的紅斑；Ⅱ期：部分皮層缺失，真皮層暴露，創(chuàng)面濕潤，呈粉紅色或紅色，有活力或表現(xiàn)為完整或破裂的漿液性水皰；Ⅲ期：全層皮膚缺失，潰瘍可見皮下脂肪，但未侵犯筋膜層，通?？梢娙庋拷M織和傷口邊緣卷曲，出現(xiàn)腐肉或焦痂；Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失，并伴有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼的暴露；不可分期：全層皮膚和組織缺失，創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋，無法辨別潰瘍內(nèi)組織損傷程度；深部組織損傷：持續(xù)指壓不變白的深紅、栗色或紫色皮膚改變。②時(shí)間指標(biāo)：包括PI愈合時(shí)間及住院時(shí)間，采用壓瘡愈合評(píng)估量表(PUSH)評(píng)價(jià)PI愈合時(shí)間，包括傷口面積、滲液量、創(chuàng)面組織類型3項(xiàng)，總分0～17分，分值越小表示病情越輕。于出現(xiàn)PI時(shí)進(jìn)行首次評(píng)估，其中0分代表創(chuàng)面愈合即停止評(píng)估，首次出現(xiàn)PI至PUSH評(píng)分為0分期間表示PI愈合時(shí)間[6]。③心理狀態(tài)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估，其中SAS共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，其標(biāo)準(zhǔn)差分界值為50分，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮；SDS共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，其分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁[7]。護(hù)理人員指導(dǎo)患者填寫量表方法及注意事項(xiàng)，囑患者對(duì)情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)后護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)分值。④護(hù)理滿意度：結(jié)合急診具體情況制定患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表，于干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理人員的態(tài)度、操作技能水平、工作效率、工作質(zhì)量等，總分100分，分為非常滿意(>90分)、一般滿意(60～90分)、不滿意(<60分)3個(gè)等級(jí)。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組PI發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組PI發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組時(shí)間指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組時(shí)間指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

PI是臨床常見的并發(fā)癥，由于局部皮膚長期受壓所致，血液經(jīng)皮膚及皮下脂肪時(shí)被阻斷，皮膚及皮下組織無法得到氧氣及營養(yǎng)供應(yīng)，從而導(dǎo)致組織壞死[8]。急診收治創(chuàng)傷、骨折、昏迷、感染、惡性腫瘤等多種系統(tǒng)疾病患者，在肢體制動(dòng)、長期臥床、營養(yǎng)不良、呼吸機(jī)輔助通氣、年齡等影響下，壓力、剪切力、摩擦力等多因素相互作用，增加PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。一旦發(fā)生PI，會(huì)影響原發(fā)病的療效，甚至引發(fā)全身感染對(duì)患者的生命安全造成威脅，因此，采取一定的干預(yù)措施預(yù)防PI的發(fā)生非常必要。Mitchell[10]發(fā)現(xiàn)，將壓力性損傷預(yù)警干預(yù)、整體護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于ICU重癥顱腦損傷術(shù)后患者中，能夠有效減少PI的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

我們對(duì)58例急診患者進(jìn)行早期預(yù)警干預(yù)，主要從PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、早期預(yù)警干預(yù)3個(gè)方面采取措施，本研究結(jié)果顯示，研究組PI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，PI愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，說明早期預(yù)警干預(yù)能夠減少PI發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。黃慶萍等[11]表示，將Braden評(píng)估量表作為PI預(yù)防措施的循證證據(jù)，對(duì)存在PI風(fēng)險(xiǎn)因素患者提供個(gè)性化的護(hù)理，能夠顯著降低PI發(fā)生率，因此，PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。在患者入院后2 h內(nèi)完成PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定患者是否存在PI高危因素及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，便于醫(yī)護(hù)人員更加客觀、詳細(xì)地了解病情，從而采取針對(duì)性干預(yù)措施。通過PI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，主要根據(jù)評(píng)分結(jié)果判定PI風(fēng)險(xiǎn)程度，進(jìn)而實(shí)施不同程度的干預(yù)：對(duì)無風(fēng)險(xiǎn)因素者無須特殊處理，但仍不能忽視觀察皮膚狀況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡早進(jìn)行干預(yù)；對(duì)低?；颊咄ㄟ^翻身避免局部皮膚長期受壓，通過健康教育提高患者的認(rèn)知度，引起患者重視，從而取得配合[12]；對(duì)高?；颊咄ㄟ^加強(qiáng)翻身、水墊或氣墊床、泡沫敷料保護(hù)骨隆突處等，避免局部皮膚長期受壓，同時(shí)緩解局部受壓，有效預(yù)防局部皮膚缺血缺氧[13]；對(duì)極高危患者需加強(qiáng)皮膚護(hù)理及營養(yǎng)支持等，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，為發(fā)生PI的局部皮膚提供充足的氧氣和營養(yǎng)，從而避免惡化[14]。

在早期預(yù)警干預(yù)方面，主要從環(huán)境護(hù)理、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)、健康教育、嚴(yán)格交班管理、心理干預(yù)等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹。潮濕的環(huán)境有利于病菌的繁殖而增加皮膚破損的機(jī)會(huì)，因此，保持皮膚干燥尤其重要；另外，床單、毛屑、衣服褶皺對(duì)皮膚產(chǎn)生摩擦力，增加PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故需保持床單潔凈、平整[15]。劉才榮等[16]在對(duì)不同翻身間隔時(shí)間的研究中，認(rèn)為間隔2.0 h會(huì)影響患者的治療、護(hù)理和休息，尤其在夜間會(huì)干擾患者睡眠，不利于疾病恢復(fù)；而3.5 h翻身頻率對(duì)患者夜間睡眠的影響小，同時(shí)能避免頻繁翻身牽拉管路而產(chǎn)生不適，在預(yù)防PI、提高患者整體滿意度、減輕護(hù)理人員工作量方面具有積極效應(yīng)，故本研究中實(shí)施3.5 h的翻身頻率。在骨隆突處墊軟枕、氣圈、海綿墊、水墊、氣墊床，均能夠緩解局部受壓狀態(tài)，減輕壓力和剪切力，具有預(yù)防PI發(fā)生的效果。另外，合理地調(diào)節(jié)氣墊床充氣壓力，能提高氣墊床的使用效果，降低局部皮膚發(fā)紅發(fā)生率。泡沫敷料具有一定厚度，能夠分散一部分摩擦力和剪切力，重新分布?jí)毫Γ瑥亩行Ь徑饩植繅毫?；同時(shí)還能避免外界滲液、大小便刺激，保持局部皮膚清潔干燥；還能減少病菌的侵襲，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；能夠?yàn)閯?chuàng)面提供一個(gè)濕性環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。若管路固定不當(dāng)會(huì)壓迫皮膚，致使皮膚完整性受損，高舉平臺(tái)法是目前臨床上使用廣泛的管路固定方式，將管路緊密固定于膠布上并高于皮膚位置，實(shí)現(xiàn)管路與皮膚零接觸，避免對(duì)皮膚造成壓迫，減輕PI風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良是PI的危險(xiǎn)因素：皮膚中膠原蛋白的合成減少，皮膚因不耐摩擦而易破損；同時(shí)營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生，皮膚出現(xiàn)水腫而破損，因此，加強(qiáng)對(duì)患者營養(yǎng)干預(yù)極其重要。通過上述一系列的預(yù)警干預(yù)能夠有效降低PI風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，同時(shí)促進(jìn)PI愈合，縮短愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

在疾病、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況、知識(shí)缺乏等多種因素的影響下，患者難免會(huì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒，對(duì)疾病的治療效果及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。在早期預(yù)警干預(yù)中，通過多樣化的健康教育能夠提高患者學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解與記憶，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)自身病情的了解，提高認(rèn)知度，避免知識(shí)缺乏引起的不良情緒，有效緩解患者焦慮、緊張等情緒；積極的心理干預(yù)能夠緩解患者的不良情緒，幫助其建立良好的心態(tài)，積極面對(duì)疾病，同時(shí)建立對(duì)抗疾病的信心。干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)；本研究優(yōu)勢(shì)在于能夠借助微信平臺(tái)進(jìn)行護(hù)患之間的交流，不受時(shí)間、空間限制，且有利于保護(hù)患者隱私，幫助患者隨時(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，有助于增加患者信心，緩解其不良情緒。

本研究優(yōu)勢(shì)在于實(shí)施嚴(yán)格的交接班制度，能夠動(dòng)態(tài)掌握患者PI情況，并結(jié)合病情變化更改干預(yù)方案，確保干預(yù)措施的實(shí)時(shí)性、有效性、針對(duì)性。早期預(yù)警干預(yù)不僅注重對(duì)疾病的護(hù)理，還加強(qiáng)對(duì)精神心理方面的關(guān)注，能夠促使患者充分感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與照顧，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任，有利于創(chuàng)建一個(gè)良好的護(hù)患溝通關(guān)系，提高護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，說明早期預(yù)警干預(yù)能夠讓患者有一個(gè)良好的就醫(yī)體驗(yàn)，提升護(hù)理滿意度。

綜上所述，通過對(duì)急性壓力性損傷患者實(shí)施早期預(yù)警干預(yù)，能夠有效減少PI的發(fā)生，同時(shí)有利于患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。但由于本研究選取樣本量較少，故應(yīng)在今后工作中加大樣本量進(jìn)一步論證。