急性心源性胸痛量化影響因素分析與急診分診模型構(gòu)建

賀新鳳，葉秀云，段小林

(深圳市福永人民醫(yī)院 廣東深圳 518000)

心源性胸痛(CCP)主要以急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等心臟源性疾病為主，病情兇險(xiǎn)，病死率高[1]。有研究證實(shí)，急性CCP具有時(shí)間依賴性[2]。同時(shí)，CCP中不乏伴發(fā)心肺功能不全患者，易造成急性CCP的急診分診錯(cuò)誤，影響救治效果。急診科對(duì)胸痛患者的急診分診主要采用危重病評(píng)分系統(tǒng)，如NEWS評(píng)分[3]、全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分[4]等數(shù)據(jù)易得的量表，但這些量表僅局限于對(duì)病情的嚴(yán)重程度的反應(yīng)，難以達(dá)到及時(shí)、高效、準(zhǔn)確區(qū)分胸痛類型。本研究旨在分析CCP的量化影響因素，為急診室的科學(xué)分診構(gòu)建急診分診模型?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月1日～2020年4月30日收治的462例CCP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診入院，存在心前區(qū)疼痛或心前區(qū)壓迫感、緊縮感等疑似CCP患者；②年齡18～75歲；③病史清楚、臨床指標(biāo)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院外轉(zhuǎn)入的已明確診斷患者；②創(chuàng)傷性胸痛患者；③家屬不配合完成相關(guān)檢查或其他原因?qū)е略\斷不明確者；④孕婦及哺乳期婦女。依據(jù)患者出院時(shí)確診的胸痛病因分為CCP組、NCCP組，CCP組納入的CCP患者的疾病為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定性心絞痛。NCCP組納入其他胸痛患者，診斷依據(jù)參照2014年版《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國專家共識(shí)》。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過。本研究共納入CCP患者342例、NCCP患者120例。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 由本院急診科、心血管內(nèi)科共同組建研究小組，由主任醫(yī)師2名、主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名、責(zé)任護(hù)士3名共同制訂研究路線，成立研究小組。

1.2.2 構(gòu)建CCP分診模型 結(jié)合文獻(xiàn)閱讀法、頭腦風(fēng)暴法，小組成員共同制訂并設(shè)計(jì)患者一般資料、臨床資料收集方案。主要包括：患者性別、年齡、合并癥、既往史、本次胸痛程度、NEWS評(píng)分、HEART評(píng)分、SpO2數(shù)據(jù)。其中合并癥包括糖尿病、高血壓。既往史包括既往心臟住院史。胸痛程度采用可視化數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)，評(píng)分0～10分，評(píng)分隨疼痛程度升高而升高[5]。NEWS評(píng)分：依據(jù)患者呼吸頻率、動(dòng)脈收縮壓等5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)測，分為0～2分、0～3分2種評(píng)分方式，總分0～14分，分值增加表示病情嚴(yán)重[6]。HEART評(píng)分：依據(jù)病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素等5個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目0～2分，總分0～10分，評(píng)分越高表示心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。SpO2數(shù)據(jù)依據(jù)本院的邁瑞B(yǎng)ene View T1監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測。由3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)記錄及采集工作。構(gòu)建CCP的Logistics回歸模型，該模型以患者資料為自變量，CCP為因變量構(gòu)建，將最終進(jìn)入回歸模型自變量視為分診模型的相關(guān)條目，依據(jù)相關(guān)條目的OR值作為賦分依據(jù)，以O(shè)R=1為基準(zhǔn)，設(shè)定為0；OR值為2～4，設(shè)定為1分；OR值為5～7，設(shè)定為2分；OR值>8，設(shè)定為3分，最后，采用ROC曲線對(duì)條目界值加以劃分[8]。

1.2.3 驗(yàn)證CCP分診模型 由2名分診護(hù)士采用交替輪換制對(duì)2020年5月1日～12月31日就診的急診胸痛患者200例進(jìn)行分診，依據(jù)患者的入院號(hào)加以分組，單號(hào)采用CCP分診模型，雙號(hào)采用常規(guī)分診，并依據(jù)最終分診結(jié)果確定2名分診護(hù)士的分診準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件構(gòu)建有序Logistics回歸篩選條目，條目界值劃分采用Medcalc軟件繪制ROC曲線，信效度分別采用Cronbach′s α系數(shù)及探索性因子分析加以確定。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料情況比較 見表1。

表1 兩組一般資料情況比較(例)

2.2 研究中相關(guān)變量賦值表 見表2。

表2 研究中相關(guān)變量賦值表

2.3 CCP的量化危險(xiǎn)因素與賦值 見表3。

表3 CCP的量化危險(xiǎn)因素與賦值

2.4 CCP分診模型相關(guān)條目預(yù)測界值及ROC曲線下面積 將研究所得的因變量Y、自變量X納入公式：Y=OR1(X1)+OR2(X2)+……OR8(X8)，其中OR1、OR2代表相應(yīng)條目的OR賦值。X1、X2……為相應(yīng)條目變量具體賦值，該分診模型總分0～11分。最終獲得患者數(shù)據(jù)代入ROC曲線進(jìn)行繪圖，確定該模型用于CCP分診的靈敏度為85.96%、特異性99.17%,ROC曲線下面積(AUC)為 0.979 (ROC曲線見圖1)。

圖1 CCP分診模型評(píng)分用于確診CCP的ROC曲線圖

2.5 CCP分診模型的信效度檢驗(yàn)結(jié)果 將所構(gòu)建的分診模型以抽樣調(diào)查方式對(duì)40例新入的急診胸痛患者進(jìn)行分診1 h后再次評(píng)估，測定復(fù)測Cronbach′s α系數(shù)為0.759，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.645,Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為2438.426(P<0.001)，該模型信度分析結(jié)果符合探索性因子分析數(shù)據(jù)需求，應(yīng)用主成分分析法、最大方差扭轉(zhuǎn)結(jié)果可知，共4個(gè)因子特征值>1，累級(jí)方差貢獻(xiàn)率為75.326%，載荷均≥4，符合效度檢驗(yàn)需求。

2.6 分診效果比較 采用CCP分診模型的護(hù)士分診準(zhǔn)確率為96.94%，常規(guī)分診護(hù)士的分診準(zhǔn)確率為88.24%，兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.275，P=0.039)。

3 討論

3.1 CCP的危險(xiǎn)因素分析 本研究通過Logistics回歸分析，對(duì)CCP的危險(xiǎn)因素加以明確，可確定患者年齡>60歲、男性、糖尿病、既往心臟病住院、NRS>7分、NEWS評(píng)分、HEART評(píng)分、SpO2下降屬于CCP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果與王海燕等[9]研究結(jié)果存在一定的相似性。但該研究并未對(duì)患者的HEART評(píng)分加以關(guān)注。在納入的危險(xiǎn)因素中，年齡、性別、合并癥、既往史均屬于患者的一般資料，由于年齡較大或老年患者，具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管通透性下降等病理生理特征，易引發(fā)CCP[10]。男性較女性的生活壓力大，患高血壓、冠心病風(fēng)險(xiǎn)高，易誘發(fā)CCP。同時(shí)，本研究中危險(xiǎn)因素中的合并癥僅有糖尿病一種危險(xiǎn)因子，高血壓經(jīng)最終計(jì)算不符合分診模型而并未納入。考慮這一結(jié)果與研究中納入的NEWS評(píng)分、HEART評(píng)分內(nèi)容有關(guān)，由于增加2種評(píng)分后，使高血壓的危險(xiǎn)性下降，導(dǎo)致危險(xiǎn)效能降低。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，NEWS評(píng)分和HEART評(píng)分升高患者被確診為CCP患者相對(duì)危險(xiǎn)比更高，OR值>2，NEWS評(píng)分與患者癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，而HEART評(píng)分與患者的心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[11]。兩者相結(jié)合可全面反映患者的癥狀嚴(yán)重程度、心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上提升CCP患者診斷的特異性。SpO2是患者缺氧程度的便捷反映指標(biāo)[12]。有研究證實(shí)，SpO2水平與患者發(fā)生CCP風(fēng)險(xiǎn)成反比，且認(rèn)同SpO2水平下降可作為判斷CCP的一項(xiàng)依據(jù)[13]。從患者的胸痛程度來看，由于胸痛患者入院時(shí)可伴發(fā)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，患者主要通過表情來反映自身疼痛程度。有研究認(rèn)為，胸痛程度與冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度密切相關(guān)[14]。推測胸痛嚴(yán)重程度NRS評(píng)分升高可反映冠脈管腔狹窄程度，從而成為CCP的危險(xiǎn)因素之一。

3.2 CCP的分診模型構(gòu)建價(jià)值 預(yù)檢分診作為急診室搶救危急重癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效快速識(shí)別胸痛原因，是急診分診的工作難點(diǎn)。雖然，既往可依據(jù)患者的臨床資料加以分診，但受年齡、合并癥等多種因素影響，會(huì)增加CCP、NCCP的分診差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)[15]。尤其是CCP較NCCP的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，一旦分診差錯(cuò)事件發(fā)生，直接導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)驟增。既往的研究中針對(duì)CCP的分診，多以單一的評(píng)分系統(tǒng)作為診斷依據(jù)，尤其是NEWS評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用較為廣泛。而缺乏全面系統(tǒng)的分診方案。參照沈紅五等[8]的研究路線，構(gòu)建CCP的分診模型。采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比賦值方式，對(duì)所納入的危險(xiǎn)因素加以匯總，獲得CCP的一個(gè)項(xiàng)全新的分診模型。同時(shí)，將該模型應(yīng)用于急診室分診中，確定診斷界值為5，經(jīng)信效度檢驗(yàn)符合臨床需求。即當(dāng)急性胸痛患者的分診模型評(píng)分≥5分時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)CCP急診急救臨床路徑，開展CCP相關(guān)護(hù)理干預(yù)。比較分診準(zhǔn)確率結(jié)果顯示，以構(gòu)建的分診模型能夠有效改善分診準(zhǔn)確率。本研究所構(gòu)建的分診模型工具與常規(guī)分診比較，處于較高水平。

綜上所述，本研究通過對(duì)急性CCP的量化影響因素加以分析，確定老年、男性、糖尿病、既往心臟病住院、胸痛程度(NRS>7分)、NEWS評(píng)分、HEART評(píng)分、SpO2下降是急性CCP的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步應(yīng)用OR值賦值，構(gòu)建出具有良好的信效度的急性CCP的分診模型，有助于改善分診準(zhǔn)確率，適用于急診胸痛患者分診過程。