循證護(hù)理對(duì)ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者舒適度和護(hù)理質(zhì)量的影響

王建新，范嚴(yán)君，杜 冰

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450002)

ERCP在診治膽胰疾病方面具有重要作用，但其操作難度較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，故術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，臨床上常結(jié)合護(hù)理手段來(lái)預(yù)防。侯玉[1]研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后鼻膽管引流圍術(shù)期采用針對(duì)性的護(hù)理措施，有利于觀察患者病情變化，并避免鼻膽管堵塞或滑脫發(fā)生。循證護(hù)理是一種根據(jù)臨床循證問(wèn)題制訂護(hù)理對(duì)策，并將其嚴(yán)格運(yùn)用到護(hù)理過(guò)程，以提高護(hù)理效果的模式。李雯等[2]將循證護(hù)理應(yīng)用到ERCP術(shù)后患者中，減輕患者疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究對(duì)ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者給予循證護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年2月1日收治的100例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡25～80歲者；②患者均行ERCP術(shù)后鼻膽管引流；③患者依從性高；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；②既往有胰腺炎病史或患有胰腺炎者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并精神障礙或疾病者；⑤對(duì)造影劑過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各50例，對(duì)照組男23例、女27例，年齡25～75(40.67±6.21)歲；觀察組男20例、女30例，年齡25～76(41.27±7.49)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理，具體如下。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)，5名高年資(3年以上本科室工作經(jīng)驗(yàn))護(hù)理人員為成員。組織小組成員進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，聘請(qǐng)相關(guān)護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行實(shí)證操作指導(dǎo)，并結(jié)合醫(yī)院具體情況制訂針對(duì)性的循證護(hù)理方案，由責(zé)任組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員進(jìn)行模擬演示，嚴(yán)格把控每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，及時(shí)評(píng)估護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 循證問(wèn)題分析 設(shè)置ERCP、鼻膽管引流、并發(fā)癥、護(hù)理、預(yù)防、機(jī)制等關(guān)鍵詞，運(yùn)用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索3年內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀檢索到的文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，制訂護(hù)理對(duì)策[3]。通過(guò)對(duì)100例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者的具體情況進(jìn)行分析，確定循證問(wèn)題為急性胰腺炎、膽道感染、出血等ERCP術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)特征、發(fā)生機(jī)制、護(hù)理干預(yù)方法等，根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)尋找循證支持，制訂具體護(hù)理計(jì)劃。

1.2.3 循證護(hù)理干預(yù)措施 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)為腹部持續(xù)劇痛，并伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀[4]，具體循證護(hù)理措施有：①進(jìn)行ERCP術(shù)后常規(guī)禁食1～2 d后改為流質(zhì)飲食，1周后正常進(jìn)食即可。②患者長(zhǎng)期禁食易導(dǎo)致消化液大量丟失，應(yīng)及時(shí)給予抑酸制劑和營(yíng)養(yǎng)支持。③向患者及家屬介紹ERCP手術(shù)過(guò)程及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)注意事項(xiàng)，以減輕其因病情了解不足的焦慮感。④密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，做好記錄，若如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生協(xié)助治療。⑤遵醫(yī)囑正確使用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等抑制胰腺分泌藥物，術(shù)后使用廣譜抗生素2～3 d，關(guān)注患者血常規(guī)變化。膽道感染主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、黃疸、惡心嘔吐等，并伴有高熱，患者體溫有時(shí)可達(dá)39 ℃，根據(jù)其臨床癥狀給予以下護(hù)理措施。①保持口腔、皮膚清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理，避免出現(xiàn)瘙癢。②患者出現(xiàn)高熱時(shí)，及時(shí)進(jìn)行物理、藥物降溫，必要時(shí)選擇抗生素治療。③關(guān)注患者鞏膜黃染減退情況、尿量和顏色的變化，做好記錄。④為鼻膽管引流患者術(shù)中進(jìn)行鼻膽管相關(guān)護(hù)理，包括置管、固定及連接引流袋時(shí)的護(hù)理操作，由于操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)較高，故術(shù)中給予精心的護(hù)理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)為患者詳細(xì)講解置管的目的及術(shù)后引流管的注意事項(xiàng)，術(shù)后合理固定鼻膽管，將其固定在鼻翼、面頰和床邊，為患者留有翻身、大小便等活動(dòng)空間，將引流袋低于床邊，及時(shí)更換，保證患者的舒適度[5]。⑤協(xié)助醫(yī)生使用生理鹽水2 ml進(jìn)行鼻膽管沖洗，1次/d，預(yù)防膽道堵塞，沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低膽道感染發(fā)生率。出血常發(fā)生于ERCP術(shù)后，主要表現(xiàn)為心率增快、血壓迅速下降，可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀[6]，對(duì)此采取的循證護(hù)理措施如下。①嚴(yán)格檢測(cè)患者生命體征，觀察記錄大便形狀、顏色變化。②患者暫停進(jìn)食，并遵醫(yī)囑給予合理止血藥物進(jìn)行治療，密切觀察患者反應(yīng)。③禁食期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，提高患者免疫力。④患者出血時(shí)，護(hù)理人員立即止血，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒，使其積極配合治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥：觀察比較兩組行ERCP術(shù)后急性胰腺炎、膽道感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。②疼痛程度：分別于護(hù)理前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯。③護(hù)理滿意度：患者出院時(shí)采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷詢問(wèn)患者并對(duì)護(hù)理人員滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為十分滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，護(hù)理滿意度(%)=(滿意例數(shù)+十分滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組護(hù)理前后VAS評(píng)分比較 對(duì)照組護(hù)理前VAS評(píng)分為(7.16±1.38)分，護(hù)理后為(6.52±1.14)分；觀察組護(hù)理前VAS評(píng)分為(7.21±1.29)分，護(hù)理后為(4.33±0.86)分。護(hù)理后，兩組VAS評(píng)分低于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

3.1 ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制 對(duì)行ERCP術(shù)患者留置鼻膽管易引發(fā)急性胰腺炎，有研究表明，ERCP患者約有5%發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎，其病因主要包括患者因素、操作、操作者等因素，患者因素與患者年齡、性別和其本身存在十二指腸憩室有關(guān)，年輕女性易發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎，這與她們精力充沛、體液分泌旺盛有關(guān)，再加上胰腺感覺(jué)敏感，微小創(chuàng)傷即可引起胰腺劇烈應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量胰液，進(jìn)一步加重胰腺損傷。十二指腸憩室主要表現(xiàn)為腸壁向外突出形成凹陷，患者十二指腸憩室長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致膽胰管流出通道梗阻、插管困難，進(jìn)而引發(fā)炎癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致出血、穿孔。操作因素主要是由手術(shù)過(guò)程中反復(fù)多次插管、胰管顯影或行經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)時(shí)導(dǎo)致，其病因可能有造影感染擴(kuò)散，造影劑壓力過(guò)高導(dǎo)致胰管過(guò)度充盈，行EST術(shù)時(shí)結(jié)石未能全部取出引起梗阻，或行EST術(shù)使周?chē)つみ^(guò)度灼傷，這些原因均可導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生。操作者因素與其技術(shù)水平相關(guān)，由于操作者技術(shù)不熟練也有可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生。膽道感染也是ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其主要是因?yàn)榛颊咝蠩RCP術(shù)時(shí)膽道壓力升高，膽管內(nèi)部細(xì)菌增長(zhǎng)進(jìn)入血循環(huán)而致，其中G-菌為主要致病菌種，且與疾病的良惡性、發(fā)生梗阻部位及ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。綻麗等[7]對(duì)243例ERCP術(shù)后感染患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，良、惡性原發(fā)病患者行ERCP術(shù)后膽道感染率分別為6.19%、23.08%；發(fā)生梗阻部位的不同導(dǎo)致的感染情況也有所差異，其中高位梗阻是由肝門(mén)部膽管癌或者惡性腫瘤侵犯肝門(mén)部所致；ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)，難度大，且操作附件反復(fù)進(jìn)出，易帶入細(xì)菌引發(fā)膽道感染。ERCP術(shù)后出血是指對(duì)患者行EST術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)或間歇性消化道出血癥狀甚至發(fā)生失血性休克，有報(bào)道稱[8]EST術(shù)后出血發(fā)生率為2%～5%，病死率為0.1%，其病因主要與機(jī)體因素、局部因素和手術(shù)技術(shù)原因有關(guān)，其中機(jī)體因素可能是由于患者對(duì)阿司匹林、肝素等抗凝藥物的使用，阿司匹林會(huì)抑制環(huán)氧酶的活性，減少凝栓質(zhì)A2形成，進(jìn)而阻止血小板聚集，使其釋放的凝血因子減少導(dǎo)致出血，也有可能是機(jī)體本身凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致；局部因素與結(jié)石塊較大或取石用力過(guò)大有關(guān)，或者是由于患者壺腹部憩室導(dǎo)致行EST時(shí)穿孔所致；手術(shù)技術(shù)原因有切開(kāi)范圍過(guò)大、方向不佳或電流使用不當(dāng)?shù)?，可?dǎo)致ERCP術(shù)后出血的發(fā)生。

3.2 循證護(hù)理特點(diǎn)與結(jié)果分析 循證護(hù)理是一種全新護(hù)理模式，其強(qiáng)調(diào)護(hù)理應(yīng)建立在證據(jù)基礎(chǔ)之上，根據(jù)臨床中遇到的問(wèn)題尋找證據(jù)支持，以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鞣椒ńY(jié)合患者具體情況制訂最佳護(hù)理方案[9]。循證護(hù)理具有以下特點(diǎn)：①其尋找的證據(jù)支持具有科學(xué)性、實(shí)用性。②根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥的典型表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制制訂針對(duì)性的護(hù)理方案，對(duì)患者的護(hù)理更加全面系統(tǒng)，著重于護(hù)理細(xì)節(jié)的操作。③對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)癥患者予以心理支持，為其建立全方位的護(hù)理模式。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明循證護(hù)理對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防起到了積極作用，減少患者臨床并發(fā)癥發(fā)生；觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明循證護(hù)理可減輕患者疼痛；觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明該組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量較高。

綜上所述，對(duì)ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者采用循證護(hù)理，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其舒適度、護(hù)理滿意度。