護理不良事件中護士作為第二受害者的心理體驗和應對策略

郝麗麗，程俊卿，黃 萍，李欣欣，高 偉，魯 琦，孫樂菲

(1.山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南250012；2.淄博市第一醫(yī)院；3.山東大學護理與康復學院)

患者安全一直受到全世界的關注[1]。不良事件的高發(fā)生率嚴重威脅患者的安全[2]。當事件發(fā)生時，同樣會對第二受害者產生直接或間接影響[3]。 2000年，美國學者Wu[4]首次提出“第二受害者”概念，Scott等[5]進一步完善并認為，“第二受害者”是指經歷了意外醫(yī)療失誤或導致患者傷害的不良事件，并感受到與事件相關的創(chuàng)傷和傷害的醫(yī)療保健提供者。護理不良事件是指在臨床照護過程中意外發(fā)生的或不在計劃內的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、管道滑脫、自殺、走失、誤吸、窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[6]。與其他專業(yè)相比，護士更頻繁地涉及護理不良事件，是第二受害者的主要高危人群[7]。本研究采用個人深度訪談和觀察法收集資料，了解護理不良事件中護士作為第二受害者的心理體驗、應對策略及對未來的影響，旨在為醫(yī)療機構及護理管理者提供第二受害者評估及支持管理策略提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2021年1月1日～4月30日選擇山東省4所綜合醫(yī)院經歷護理不良事件的護士進行半結構式深入訪談，納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證書者；②從事臨床一線護理工作資格者；③發(fā)生護理不良事件后1年內者。排除標準：①實習護士；②進修護士；③見習護士。訪談至第16位受訪者時未再出現(xiàn)新信息，共訪談18名。以序號N1～N18代替訪談者的姓名，以A-D代表醫(yī)院名稱。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料

*通信作者

續(xù)表

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 研究者根據(jù)文獻回顧及臨床經驗制訂訪談提綱，采用德爾菲法進行2輪專家咨詢，共征求5名護理專家(副主任護師2名、主管護師3名，其中2名是護理部主任)建議，對專家建議進行整理、歸納形成訪談提綱初稿，預訪談2名，了解訪談提綱是否合適并及時修改。研究者提前與被訪談者溝通并預約訪談的時間和地點，訪談時間安排在白班下班后，在安靜、舒適的會議室進行，確保訪談不被打擾、不中斷。采用面對面、半結構式、深度訪談和觀察法收集資料。訪談開始前研究者與受訪者說明有關事宜，包括自我介紹、訪談的目的、程序、自愿及保密原則，征求同意后錄音，訪談時間30～60 min。訪談內容包括：①發(fā)生不良事件后的內心的感受是怎樣的？②事件發(fā)生后您最希望得到什么幫助？③您是如何應對的？④事件發(fā)生后對您的工作、生活有什么影響？視訪談情況調整提問順序和方式，在訪談過程中使用傾聽、澄清、反饋等技術，鼓勵受訪者表達內心真實想法和感受，觀察并記錄受訪者表情與情感波動。訪談結束贈送提前準備好的小禮物致謝。

1.2.2 資料分析方法 采用內容分析法分析提煉主題。訪談結束后24 h內將錄音轉錄成Word文稿；根據(jù)接觸摘要單的關鍵詞及受訪者當時的表情、眼神、語音、語氣、沉默時間及肢體動作等，多次反復聽錄音獲得整體理解；設計分類綱要，將反復出現(xiàn)的和有意義的陳述進行編碼；將編碼觀點歸類；寫出詳細、無遺漏的描述，辨別出相似的觀點提取主題。

1.2.3 質量控制 選擇表達能力較好的受訪者。研究者具有良好的溝通能力，引導受訪者表達真實想法。將整理好的資料返回受訪者處求證。同一份轉錄資料由2名受過質性研究專項培訓的研究者分別分析，對研究結果反復比較，對有異議的結果由專家及小組成員共同商議確定最終主題。

1.3 倫理原則 研究者首先征求受訪者所在醫(yī)院護理部的同意。向受訪者說明研究目的和意義，征求同意并簽署知情同意書。研究者承諾保護受訪者隱私。受訪者均自愿參加本研究。

2 結果

2.1 負性心理體驗

2.1.1 驚慌、忐忑 受訪者反映在意識到發(fā)生不良事件的一剎那，會優(yōu)先從患者安全出發(fā)，立即采取補救措施降低對患者的傷害。但在整個補救措施實施的過程中仍然伴隨著驚慌和忐忑的心情，并且這種體驗會持續(xù)存在，直到護士意識到患者不會因此加重病情或不會引起糾紛，這種體驗才能減輕。如N6：“第一時間想到的肯定是就是讓他喘氣，幫助他改善這種缺氧的狀態(tài)，然后當坐下來的時候啊有點后怕了，(停頓)對，有點后怕(搓手)，畢竟也不是個小事，他缺氧這么嚴重，會不會停跳啊，畢竟剛做完手術?！盢17：“家屬告訴我患者跌倒了，我就趕緊跑過去看(加快語速)，還沒跑到病房就已經開始害怕，這患者跌倒了，傷得重不重，就開始緊張、害怕(皺眉)?！?N8：“當時就感覺又要倒霉了(苦笑)，領導又要批評了，第2天上白班，護士長就沒讓我分管那例患者，我也怕面對患者家屬，怕人家找我麻煩?！?/p>

2.1.2 焦慮、自責 訪談中發(fā)現(xiàn)：不良事件發(fā)生后，突出表現(xiàn)在事件發(fā)生后的原因分析、總結經驗階段，大多數(shù)受訪者出現(xiàn)自責、難過、后悔、焦慮等負性情緒。如N1：“當時覺得心里挺不得勁，哎喲，咋還成這個樣了？心里特別難，就很內疚?！?N2：“這非計劃拔管畢竟不是一件光彩的事兒(低頭)，作為一個工作年限特別長了，然后經驗也算是比較豐富的人來說，其實之前交接班的時候已經預見了，可能他會拔出來，但沒有采取進一步的措施，真的是很自責！” N12：“那幾天，整天處于焦慮狀態(tài)(搓手)，心里老是想著這個事，閑下來腦子里就是這件事，真的是都快魔怔了?！?/p>

2.1.3 自我認同感下降 不良事件發(fā)生后，部分受訪者會質疑自己能力，表現(xiàn)出羞恥感和職業(yè)挫敗感。并會出現(xiàn)犯錯誤的羞恥感，同時降低工作相關滿意度。如N11：“生活上比較焦慮(摸頭)，如說平時跟同事一塊兒相處，可能也比較在意別人的眼光，別人是不是對你這個工作能力啊，各個方面領導對你的工作能力呀，會不會產生什么不好的影響啊，對不對？然后壓力還是挺大的?！盢16：“一旦遇上這種事啊，從思想上感覺很沉重，以前我的班上從來沒出現(xiàn)過不良事件，今年連續(xù)出現(xiàn)了2次(強調)，我都覺得干下去了?！盢4:“這件事情來我說啊，就像一個污點一樣，這種東西說大不大，說小不小，但是有的時候就被人貼上這種標簽就是，確實也不舒服(面色凝重)?！?/p>

2.2 過程應對

2.2.1 自我修復 護理不良事件發(fā)生后，受訪者大都提到“自我修復”，會用樂觀積極的態(tài)度開導自己或轉移注意力來進行自我治愈。這是護士走出痛苦擺脫不良情緒困擾的主要方式之一。如N13：“失敗是成功之母，在哪跌倒就在哪爬起來，我不能一蹶不振，破罐子破摔(笑)，我相信我自己以后能做得更好，我自己暗自鼓勵自己?！?N4：“回想起患者也經常表揚我說我態(tài)度服務很好，說我打針不疼(微笑)，我給患者講解的知識讓患者很受益，想想這些，我也給自己打氣，慢慢就走出來了。” N14：“我也知道發(fā)生這樣的事情很不應該，很有可能導致患者病情加重，但是我認為我的工作能力還是得到科室同事認可的，這樣的事件確實很難避免，我們科每年都有脫管事件發(fā)生，這不會影響我以后的工作態(tài)度，反而會積累更多的臨床經驗?！?/p>

2.2.2 尋求支持 受訪者均提到以“尋求同伴支持”的方式緩解負性情緒對自身的影響。但大多數(shù)受訪者傾向于向同事或同學進行傾訴和尋求幫助，而由于行業(yè)差異，僅有少數(shù)人選擇向家人傾訴甚至不告訴他們自己的經歷及痛苦。如N5：“大家都是在一個科室的工作，環(huán)境都是一樣的，每天面臨的事情都是一樣的，一起討論這件事，一塊分析原因，她還給我講了以前她發(fā)生的不良事件的經歷，我感覺這樣可以緩解我的壓力?！?N9：“我和關系比較好的幾個同事說這個事，就是感覺說出來以后有人聽你說，然后大家都幫著想辦法，心里覺得就好點了?！?N11：“第一個就是會希望同事過來安慰你，就慢慢地等這個事情就平淡一下，加強自己的工作，在一個適當?shù)臋C會，然后給自己的家人說一聲，其實我家人都不是干我這行的，她也不懂得這個，所以說就是找一些氣氛比較輕松的時候，如散步的時候，兩個人慢慢聊一下這個事情。”

2.2.3 逃避 護理不良事件發(fā)生后，大多數(shù)受訪者能直面錯誤，主觀認定事件的發(fā)生與個人工作不到位有關系并愿意擔責，但部分受訪者會表現(xiàn)出逃避的態(tài)度，不愿意去面對。N7：“護士長喊我去聚餐，我和護士長說，我不去，還把教學干事職位也辭了，我請了病假(低頭)，我不想讓大家看見我這個樣子。”N16：“就是心里在想，就想趕緊解決了，不要再提這件事了，也別再來找我討論這件事了！(語調急促)”N12：“當時發(fā)生不良事件，晚上我給護士長發(fā)了信息，我說我可不可以休息請假2 d，我覺得壓力很大(哽咽)，想要緩解一下?！?/p>

2.3 成長與收獲

2.3.1 主動學習 大多數(shù)受訪者在不良事件發(fā)生后會主動學習或接受相關培訓來提升自己，從而避免類似事件的發(fā)生。如N2:“我出了這個事(非計劃拔管)以后，我就開始分析這個原因，就找資料，然后看了很多文獻，去弄明白這些管道的一些原理或操作方法，感覺學到了很多(笑)?！盢1：“以前這個小組，一兩年都沒有什么活動。我也覺得沒什么用，然后發(fā)生了(壓瘡)以后就接著報名了這個小組來進行一個系統(tǒng)的學習?！盢11：“我就學習到了很多的知識，就是各方面的、比較前沿的一些知識，現(xiàn)在包括現(xiàn)在有一些很舒服的系帶，還有套管的材質，還包括對患者心理上的支持，還有的可能和護理沒有關系，但也能開拓我的思路。”

2.3.2 工作進步 在經歷不良事件后，對受訪者來說，工作上會有明顯的進步。N4：“吃一塹長一智，確實是吸取了教訓(點頭)?！?N3：“總結出來一個經驗,你越著急反而會出錯，會很麻煩，而且耽誤時間很長，你倒不如靜下心來一慢慢干，把這個病號弄好了，你再去干別的，因為這是最快的，也就是用最慢的速度去干最快的活?！盢12：“現(xiàn)在每次上大夜的時候，我就都會想起這個事情，一定不要再犯這樣的錯誤(強調)！工作就會更認真地去對待這個事情?！盢8：“工作上會更加謹慎一些，原來我大大咧咧的性格，然后上班變得越來越細心了。”

3 討論

3.1 增強對第二受害者的認識及關注 國外對第二受害者的概念提出較早，針對醫(yī)療及護理不良事件均有質性及量性研究且相關理論較成熟，包括相關量表的構建、影響因素、干預模式及支持需求等多方面的探討[9]。我國在對不良事件處理過程中，偏重于上報系統(tǒng)模式的探索和原因分析，對第二受害者的了解較少，對不良事件的探討仍處于以醫(yī)療事件為主的階段，對護理不良事件中護士作為第二受害者的認知及認同感不高[10-11]。國外研究表明，即使不是所有醫(yī)務人員都了解“第二受害者”這個概念，但幾乎一半的人在他們的職業(yè)生涯中至少有過一次相關經歷[12]。國內研究表明，護士在經歷不同類型的護理不良事件后，會經歷一系列生理、心理和職業(yè)健康問題，如內疚、抑郁、抑郁、恐懼、工作倦怠[9,13]。本研究訪談期間，許多受訪者在回憶當時的經歷時幾度哽咽、甚至流下眼淚，有些不良事件結束臨近1年，受訪者仍然記憶猶新。這表明不良事件給她們留下了陰影，產生顯著的負性心理體驗，這種負性心理體驗可延長數(shù)月，嚴重者更長，甚至無法完全解脫。荷蘭學者Vanhaecht等[14]研究表明，對患者的傷害程度越高，對第二受害者心理影響的持續(xù)時間越長。雷雪貞等[15]研究發(fā)現(xiàn)，護理工作的質量、醫(yī)院環(huán)境的安全及護士的心理素質等問題均在不同程度上受到負性情緒的影響。由于害怕來自護理管理者的指責與批評，同時出于做錯事的愧疚，第二受害者通常不會主動要求對不良事件進行討論，對不良事件持回避態(tài)度[16]，也不知道如何去求助和重獲信任[5]。因此，醫(yī)療機構及管理者應關注第二受害者現(xiàn)象，在不良事件發(fā)生后及時給予幫助和疏導，使護士盡快恢復到正常的工作狀態(tài)。

3.2 支持第二受害者 目前普遍認為，患者和家屬在不良事件中是最大的受害者，而將醫(yī)務人員看作是事件中的主要責任人，但他們應有的權利仍應該得到合理的保護。Denham[17]認為，第二受害者應該擁有以下權利：正義、尊重、理解和同情、支持和參與。但第二受害者往往得不到他們應有的支持，該問題依然廣泛存在，這應該引起我們的重視并給予解決。Joesten等[18]研究發(fā)現(xiàn)，能夠得到組織積極支持的受訪者大約只占20%，而近30%～60%的受訪者表示他們無法獲得這些服務或干預。在本研究中，被調查者很少提及組織所提供的支持，與先前的研究是一致的。因此，醫(yī)療機構和管理者應強調對第二受害者提供及時、適當?shù)闹С帧?/p>

3.2.1 倡導非懲罰性醫(yī)院安全文化 護理不良事件的有效管理對改善患者安全、提升醫(yī)療質量和服務水平具有重大的意義[19]。不良事件管理的關鍵點是通過根因分析改進系統(tǒng)存在的問題，從而防范再次發(fā)生，而不是問責當事人。比利時一項研究表明，在不良事件的處理過程中，懲罰性文化環(huán)境和組織支持的缺乏會加劇醫(yī)護人員的心理痛苦，同時使醫(yī)療風險隱患增加[20]。本研究中，受訪者害怕自己受到懲處、擔憂出現(xiàn)護患關系緊張，而懲罰性文化增加了受訪者的心理負擔，更不容易從不良事件中恢復。非懲罰安全文化環(huán)境的建立是對第二受害者的組織支持，是第二受害者重要的保護屏障[21]，同時也能鼓勵護理人員從根本上找原因，創(chuàng)造更多從錯誤中學習和改進組織系統(tǒng)和流程的機會。

3.2.2 建立第二受害者評估機制 本研究發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生后第二受害者出現(xiàn)一系列的負性心理體驗，受訪者大都提到自我修復，而一部分受訪者則采取逃避等消極應對反應。約翰霍普金斯醫(yī)院研究表明，第二受害者不知該如何獲得幫助[22]。因此，在不良事件發(fā)生后，及時評估第二受害者痛苦程度以確定是否需要更高水平支持的跡象，并適時提供幫助尤為必要。美國學者Burlison等[23]研制了第二受害者經歷與支持測評量表(SVEST),將第二受害者的生理和心理痛苦，所獲得的同事、上級機構及非工作相關的支持，由于不良事件而產生的離職傾向和缺勤等問題予以量化。后續(xù)有阿根廷[24]、韓國[25]等國家分別于2018年和2020年先后對該量表進行了引進推廣。中國學者陳貴儒等[26]對SVEST量表進行了漢化和信效度測量。醫(yī)療機構和管理者可使用SVEST量表開展第二受害者體驗調查，從而確定痛苦程度并及時提供支持性干預措施。

3.2.3 增強第二受害者組織支持 促進第二受害者恢復身心健康的關鍵因素是情感支持[27]。第二受害者需要談論事件緣由并從同伴那里得到情感上的支持，包括護士長、護理部管理人員、親友等。第二受害者最渴望獲得的情感支持首先是來自同事的支持及與同事討論事件本身[28]。本研究中受訪者認為真摯、誠懇的同伴情感支持可降低負性情緒對自身的影響，也表達了對來自同伴支持的渴望。Scott等[29]認為，應在醫(yī)療機構建立第二受害者快速反應系統(tǒng)(RRS)，有效的支持結構分為以下3個層面，第1層由科室或職能部門受過相應訓練的同事組成，負責不良事件的識別和在痛苦發(fā)生時提供即時的情緒急救，60%的第二受害者將在這里得到足夠的支持。第2層是RRS的重要組成部分，把第1層中受過訓練的人員安排在不良事件高發(fā)科室，實時監(jiān)測相關人員是否出現(xiàn)第二受害者的反應癥狀或跡象，并隨時準備提供面對面支持。及時記錄和匯報，如有需要可轉介其他內部資源，如醫(yī)療心理專家等。第2層能夠滿足30%第二受害者的需求。當?shù)诙芎φ叩那榫w壓力超過了RRS成員的專業(yè)能力時及時轉至第3層，包括牧師、EAP人員、社會工作者和心理咨詢師等，第3層能夠滿足最后10%的需求。以RRS為基礎模式的第二受害者支持項目，如約翰霍普金斯醫(yī)院“RISE”項目[22]、密蘇里大學衛(wèi)生保健中心“You Matter”項目[30]等均取得了良好效果。本研究還表明，“自我修復”也是護士走出痛苦擺脫不良情緒困擾的主要方式之一。因此，可以把同事支持和自我修復作為切入點，從社會、醫(yī)療機構、領導、同事、親友等多個方面幫助第二受害者減少不良事件相關反應，快速恢復。在醫(yī)療機構建立正式的支持體系或組織尤為重要，也是目前亟待解決的問題之一。

總之，通過對18名護士的深入訪談，了解到護理人員在經歷不良事件后大都會產生負性心理情緒，而在處理過程中，一部分護士采取了積極的應對策略，并從護理不良事件的經歷中得到了能力的提升。部分因心理負擔過重而產生消極應對的現(xiàn)象。醫(yī)療機構及護理管理者應盡早甄別出需要支持的護士并為其提供組織支持，幫助第二受害者盡快擺脫不良情緒影響以盡快投入到工作中。本研究由于資源有限，研究對象只來源于山東省4所綜合醫(yī)院，研究尚存在一定局限性。今后需進一步擴大研究人群，并可把護理管理人員納入訪談對象，以管理者的角度探討第二受害者現(xiàn)象。