基于奧馬哈系統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自理缺陷老年人照護(hù)方案的構(gòu)建

丁亞媛，何貴蓉，宋佳牡

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京210023；2.江蘇省老年醫(yī)院)

日常生活活動(dòng)能力(ADL)反映老年人在逐漸衰老的過(guò)程中身體活動(dòng)的能力和對(duì)他人的依賴程度，是衡量老年人綜合健康狀況和是否存在自理缺陷照護(hù)問(wèn)題的重要指標(biāo)[1-2]。如果對(duì)ADL下降的老年人缺乏有針對(duì)性的照護(hù)，無(wú)論是幫助不足還是幫助過(guò)度，都會(huì)導(dǎo)致自理能力進(jìn)一步受損，甚至誘發(fā)跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱等其他照護(hù)問(wèn)題。奧馬哈系統(tǒng)是一種簡(jiǎn)化的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)，被北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系之一，其實(shí)施步驟包括評(píng)估資料、陳述問(wèn)題、確認(rèn)健康問(wèn)題的得分、制訂護(hù)理計(jì)劃并執(zhí)行、評(píng)價(jià)干預(yù)效果[3-4]。國(guó)外奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用領(lǐng)域涉及臨床護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、護(hù)理教育等，在公共健康部門、居家照護(hù)、社區(qū)診所等服務(wù)機(jī)構(gòu)已證明其可靠性、有效性和易用性[5]。本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架，結(jié)合《護(hù)理結(jié)局分類》(NOC)[6]與《護(hù)理措施分類》(NIC)[7]相關(guān)條目，以及入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的特點(diǎn)，構(gòu)建自理缺陷老年人的專業(yè)照護(hù)方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 組建課題組和專家咨詢團(tuán) 課題組由4名成員組成，其中3名護(hù)理學(xué)院專業(yè)教師，均為副教授、老年護(hù)理研究方向；1名是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理和研究的負(fù)責(zé)人。課題組的主要任務(wù)是確定研究主題，編制專家咨詢問(wèn)卷，遴選咨詢專家，對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理反饋，研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。建立專家咨詢團(tuán)：利用我校組織老年護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)的機(jī)會(huì)，遵循代表性、權(quán)威性及自愿性原則遴選專家，選擇從事老年護(hù)理研究方向8年以上的護(hù)理專業(yè)大學(xué)老師和來(lái)自臨床從事社區(qū)和老年慢病護(hù)理10年以上的臨床護(hù)理專家參與焦點(diǎn)訪談和專家咨詢問(wèn)卷調(diào)研工作。

1.2 構(gòu)建專業(yè)照護(hù)計(jì)劃草案 通過(guò)回顧50個(gè)入住機(jī)構(gòu)老年人的照護(hù)病歷，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為研究框架，結(jié)合NOC、NIC及相關(guān)文獻(xiàn)資料,初步篩選出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在自理缺陷照護(hù)問(wèn)題老年人的照護(hù)計(jì)劃草案，內(nèi)容包括照護(hù)結(jié)局指標(biāo)和照護(hù)措施項(xiàng)目表。隨后進(jìn)行2輪專家函詢，對(duì)照護(hù)結(jié)局指標(biāo)的重要性和照護(hù)措施具體條目與照護(hù)結(jié)局之間的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分，以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)算。課題組在第2輪專家咨詢結(jié)果趨于一致的情況下對(duì)照護(hù)計(jì)劃的具體內(nèi)容進(jìn)行再次完善和確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 專家組共有9名從事養(yǎng)老護(hù)理研究方向的護(hù)理專業(yè)大學(xué)教師和9名來(lái)自臨床從事社區(qū)和老年慢病護(hù)理的10年以上的護(hù)理專家，其中有3名臨床護(hù)理專家參與的積極性不夠高，第1輪問(wèn)卷咨詢填寫(xiě)不全而退出專家咨詢團(tuán)。專家年齡為34～52(42.73±5.93)歲，工作年限10～30(18.27±6.53)年；受教育程度：博士研究生2名(13.3%)，碩士研究生7名(46.7%)，本科6名(40.0%)；職稱：副高級(jí)9名(60.0%)，中級(jí)6名(40.0%)。

2.2 專家積極性 第1輪發(fā)放18份咨詢表，回收有效問(wèn)卷15份，有效回收率為83.8%，其中有7名(46.67%)專家提出意見(jiàn)。第2輪發(fā)放15份咨詢表全部有效回收率，其中有3名(20%)專家提出了意見(jiàn)。

2.3 專家權(quán)威程度 在第1輪專家咨詢問(wèn)卷中，判斷系數(shù)0.96、熟悉系數(shù)0.72，權(quán)威系數(shù)0.84；第2輪判斷系數(shù)0.98，熟悉系數(shù)0.79，權(quán)威系數(shù)0.89。表明專家權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第1輪咨詢中專家對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.631，第2輪咨詢中專家對(duì)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.620，2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明專家意見(jiàn)比較一致，協(xié)調(diào)性較高。

2.5 照護(hù)計(jì)劃項(xiàng)目篩選與修改

2.5.1 專家組焦點(diǎn)訪談，擬定專家函詢調(diào)查問(wèn)卷初稿 專家提前獲得討論提綱，并通過(guò)查閱文獻(xiàn)、結(jié)合多年照護(hù)老年人的經(jīng)歷，對(duì)照護(hù)計(jì)劃中列出的照護(hù)結(jié)局指標(biāo)和照護(hù)措施具體條目進(jìn)行初步的刪減和修改。隨后召開(kāi)焦點(diǎn)訪談會(huì)議，討論照護(hù)計(jì)劃的具體內(nèi)容。具體步驟：在《護(hù)理結(jié)局分類》中，與“日常生活活動(dòng)能力下降”相關(guān)的照護(hù)結(jié)局有“自理：日常生活活動(dòng)(0300)”和“自理狀態(tài)(0313)”2個(gè)類別。其中“自理：日常生活活動(dòng)”有進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴等生活活動(dòng)共11個(gè)結(jié)局指標(biāo)?！白岳頎顟B(tài)”有14個(gè)結(jié)局指標(biāo)。隨后還有針對(duì)進(jìn)餐、穿衣、如廁等分項(xiàng)目的自理缺陷問(wèn)題設(shè)立了單獨(dú)的結(jié)局指標(biāo)，如“自理：穿衣(0302)”的結(jié)局指標(biāo)包含選擇衣服、提起衣服、穿上身衣服、穿下身衣服、扣紐扣……以及其他具體的穿衣分解動(dòng)作共13個(gè)條目。自理：進(jìn)食(0303)有16個(gè)指標(biāo)；自理：衛(wèi)生(0305)有12個(gè)指標(biāo)；自理：沐浴(0301)有14個(gè)指標(biāo)；自理：如廁(0310)有11個(gè)指標(biāo)，身體轉(zhuǎn)移執(zhí)行能力(0210)有7個(gè)指標(biāo)。專家討論時(shí)一致認(rèn)為分項(xiàng)目的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)過(guò)于細(xì)致瑣碎，建議就選用“自理：日常生活活動(dòng)”有11個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)入專家咨詢問(wèn)卷中就行。在《護(hù)理措施分類》中同樣有非常具體細(xì)致的照護(hù)措施條目，如“協(xié)助自理” 照護(hù)措施包含：當(dāng)促進(jìn)患者自理時(shí),考慮其文化背景；當(dāng)促進(jìn)患者自理時(shí),考慮其年齡因素；監(jiān)測(cè)患者的自理能力；監(jiān)測(cè)患者在執(zhí)行個(gè)人衛(wèi)生、穿著、修飾、如廁及進(jìn)食時(shí)所需要的輔助器具等；共計(jì)13個(gè)措施。另外，在具體項(xiàng)目如穿衣、沐浴等單個(gè)活動(dòng)項(xiàng)目中還有很多照護(hù)措施，具體為：穿衣(1630)的照護(hù)措施有12個(gè)，沐浴(1610)有11個(gè)，協(xié)助進(jìn)食(1803)有25個(gè)，協(xié)助穿著和修飾(1802)有19個(gè)，協(xié)助沐浴和衛(wèi)生(1801)有14個(gè)，協(xié)助如廁(1804)有14個(gè)，協(xié)助移動(dòng)(1806)有22個(gè)。專家認(rèn)為：選用與照護(hù)結(jié)局指標(biāo)一致的進(jìn)餐、穿衣、如廁等單個(gè)活動(dòng)項(xiàng)目的照護(hù)措施條目并適當(dāng)刪減整合為好。隨后課題組整理了專家組建議并進(jìn)一步篩選和提煉，形成專家函詢調(diào)查問(wèn)卷初稿。

2.5.2 Delphi 法構(gòu)建專業(yè)照護(hù)計(jì)劃表 共進(jìn)行了2次問(wèn)卷調(diào)查：第1輪問(wèn)卷咨詢，請(qǐng)專家判斷每項(xiàng)護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的重要性和每個(gè)項(xiàng)目與對(duì)應(yīng)的照護(hù)措施條目的相關(guān)性，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法分級(jí)，并通過(guò)增加、修改或刪除部分內(nèi)容來(lái)修改問(wèn)卷；隨后課題組對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行了匯總和分析，見(jiàn)表1。專家函詢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，來(lái)自護(hù)理學(xué)院的老年護(hù)理專家對(duì)NOC和NIC上條目認(rèn)可度較高，普遍認(rèn)為護(hù)理服務(wù)就應(yīng)該做細(xì)致全面一些，包括評(píng)估環(huán)境、物品、照護(hù)對(duì)象到整個(gè)操作過(guò)程的安全性，同時(shí)還需要及時(shí)評(píng)價(jià)整個(gè)活動(dòng)過(guò)程的舒適度和遠(yuǎn)期效果，如進(jìn)餐的照護(hù)項(xiàng)目中需要檢測(cè)體重和營(yíng)養(yǎng)。但來(lái)自臨床的護(hù)理專家對(duì)照護(hù)措施項(xiàng)目的得分普遍低一些，他們認(rèn)為根據(jù)臨床工作特點(diǎn)，放在各個(gè)項(xiàng)目本身為好，譬如進(jìn)餐，關(guān)注進(jìn)餐的每個(gè)細(xì)節(jié)為好。同時(shí)，護(hù)理結(jié)局指標(biāo)和照護(hù)措施項(xiàng)目條目不能太多，并盡量要有可操作性，要不就只能停留在書(shū)面。綜合以上觀點(diǎn)，課題組將變異系數(shù)0.25以上的條目逐個(gè)分析和整合：在護(hù)理結(jié)局指標(biāo)中，將“梳理”“衛(wèi)生”“口腔衛(wèi)生”整合為“衛(wèi)生”一項(xiàng)，將“走路”“輪椅活動(dòng)”“轉(zhuǎn)移”“更換體位”合并為“移動(dòng)”。在照護(hù)措施部分，刪除與照護(hù)項(xiàng)目相關(guān)性較小的條目，如進(jìn)餐項(xiàng)目中刪除了“給予必要的生理準(zhǔn)備”“食物位置指導(dǎo)”等，將“打開(kāi)、切碎食物”與“提供合適的食物”進(jìn)行整合。經(jīng)過(guò)篩檢和整合，形成了針對(duì)“自理缺陷”照護(hù)問(wèn)題的照護(hù)計(jì)劃表。再次請(qǐng)專家就意見(jiàn)不一致項(xiàng)目進(jìn)行第2輪問(wèn)卷咨詢，判斷修改后護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的重要性和照護(hù)措施條目的相關(guān)性。第2次問(wèn)卷結(jié)果意見(jiàn)已經(jīng)趨于一致，滿足了重要性和相關(guān)性賦值均數(shù) >3.50，變異系數(shù) <0.25的標(biāo)準(zhǔn)。最后經(jīng)課題組集體評(píng)議，確認(rèn)了專業(yè)照護(hù)計(jì)劃表，見(jiàn)表2。

表1 “自理缺陷”照護(hù)問(wèn)題的照護(hù)結(jié)局指標(biāo)和具體照護(hù)措施

表2 “自理缺陷”照護(hù)問(wèn)題的專業(yè)照護(hù)計(jì)劃表

3 討論

老年人的ADL對(duì)其生活獨(dú)立性非常關(guān)鍵。ADL分為基本的日?；顒?dòng)能力(BADL)和工具性日?；顒?dòng)能力(IADL)，BADL反映老年人最基本的生活能力，而IADL 反映老年人的獨(dú)立生活能力。對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，更有必要關(guān)注他們的BADL。BADL是人們?yōu)橥瓿勺岳砘顒?dòng)而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性身體動(dòng)作的能力，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等方面的基本動(dòng)作和技巧。每個(gè)日?；顒?dòng)都包含一系列分解動(dòng)作，如進(jìn)食包括使用筷子或勺子等進(jìn)食用具獲取食物和水，送至口中等的一組動(dòng)作。只有這系列動(dòng)作能較好完成，才能實(shí)現(xiàn)一個(gè)滿足某個(gè)功能的活動(dòng)。對(duì)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需要重視對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)生活的幫助，包括怎么站、怎么進(jìn)餐、怎么走的具體動(dòng)作的引導(dǎo)和訓(xùn)練上，使老年人能根據(jù)實(shí)際情況獨(dú)立完成一些日常生活活動(dòng)，從而有利于維持其軀體功能。由日本的老年護(hù)理專家大田仁史等[8]主編的《完全圖解現(xiàn)代照護(hù)》中就深入淺出地介紹了針對(duì)老年人和慢性病患者的各種照護(hù)技能及關(guān)愛(ài)技巧。其中以恢復(fù)生活、進(jìn)食照護(hù)、排泄照護(hù)、入浴照護(hù)為主，介紹如何營(yíng)造生活照護(hù)；從討論人的動(dòng)作和翻身、坐起、從地上站起的自立法和協(xié)助法，介紹照護(hù)技能等內(nèi)容，是一本難得的體現(xiàn)老年照護(hù)的精髓并且指導(dǎo)基礎(chǔ)生活照料的學(xué)習(xí)參考用書(shū)。

有必要根據(jù)老年人的ADL分項(xiàng)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃，一方面確實(shí)解決老年人的照護(hù)需求，另一方面也為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的支付提供依據(jù)。我國(guó)大部分地區(qū)老年服務(wù)評(píng)估操作簡(jiǎn)便，僅關(guān)注ADL的總分和能力分級(jí)，不涉及服務(wù)的分級(jí)，不同失能等級(jí)之間的服務(wù)界定不清晰[9]。如王燕君等[10]采用民政部的《老年人能力評(píng)估評(píng)估表》[11]對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行能力調(diào)查，發(fā)現(xiàn)516位老人中僅有124位(24.0%)是日常生活能力完好狀態(tài)，還有76%的老年人具有不同程度的自理缺陷，可沒(méi)有具體數(shù)據(jù)的分享和分析。如梁靖[12]采用改良版巴氏指數(shù)量表對(duì)310 例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)60歲以上老年人的日?；顒?dòng)能力情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)完全自理的有31.0%，自理能力受損率為69.0%。這種結(jié)果并沒(méi)有具體到老年人存在哪些項(xiàng)目的自理缺陷，照護(hù)計(jì)劃也就只能籠統(tǒng)地描述為提供充分的日常生活照料、適當(dāng)?shù)纳钪С值?。有資料顯示：日本的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目與老年衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償模式是根據(jù)老年人身體狀況在翻身、站立或步行不穩(wěn)定、排泄、洗澡、穿衣等自理方面是否需要提供幫助而分為需要幫助及需要照護(hù)等7個(gè)級(jí)別[13-14]。德國(guó)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需要評(píng)估也是基于個(gè)體自理能力的水平進(jìn)行測(cè)量，圍繞個(gè)人衛(wèi)生、飲食或運(yùn)動(dòng)等日常生活及工具性日常活動(dòng)方面的幫助進(jìn)行時(shí)間和頻次的劃分[15]。

針對(duì)護(hù)理問(wèn)題提供照護(hù)計(jì)劃表，有助于提高老年照護(hù)的專業(yè)化進(jìn)程。目前，照護(hù)人員的照護(hù)專業(yè)水平普遍較低，提供的照護(hù)內(nèi)容停留在低水平的穿衣、喂飯、打掃衛(wèi)生等基礎(chǔ)護(hù)理上，面對(duì)具體的個(gè)性化照護(hù)問(wèn)題就無(wú)從下手。本研究在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧及臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架，結(jié)合《護(hù)理結(jié)局分類》和《護(hù)理措施分類》兩大標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言體系為指標(biāo)分類依據(jù)，采用德?tīng)柗品?，?jīng)15名護(hù)理專家的焦點(diǎn)訪談,2輪問(wèn)卷咨詢，針對(duì)存在“自理缺陷”照護(hù)問(wèn)題的老年人構(gòu)建護(hù)理結(jié)局指標(biāo)和照護(hù)措施項(xiàng)目表的專業(yè)照護(hù)計(jì)劃表，具有較強(qiáng)的理論支持依據(jù),可以指導(dǎo)臨床養(yǎng)老護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)照護(hù)。