積極情感體驗護(hù)理干預(yù)模式在PD-1/PD-L1抑制劑治療非小細(xì)胞肺癌患者中的應(yīng)用

李心慧，王 倩，梁 楚

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510000)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是一類常見的肺部惡性腫瘤疾病，其發(fā)生與外源性刺激和自身遺傳因素等相關(guān)[1]。在患病初期，患者臨床癥狀與肺炎相似，到確診時病情已進(jìn)入中晚期，現(xiàn)階段NSCLC臨床治療以手術(shù)、化療、放療、免疫治療等方案為主，但疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率仍處于較高水平，導(dǎo)致大多數(shù)患者預(yù)后不佳[2-4]。在惡性腫瘤的免疫治療中程序性死亡分子1(PD-1)/程序性死亡分子配體1(PD-L1)抑制劑取得突破性進(jìn)展，該類藥物能夠激活人體自身免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，同時與其他抗癌治療方案聯(lián)合使用，使NSCLC患者獲益[5]。為改善預(yù)后生存，NSCLC患者需配合臨床堅持用藥治療，然而實際診療過程中NSCLC患者因軀體疼痛和化療引發(fā)的不適反應(yīng)，會對疾病產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，不僅影響患者參與治療依從性和配合度，甚至可能引發(fā)嚴(yán)重的心理疾病，由此可見，NSCLC患者的心理健康狀況應(yīng)得到重視[6]。應(yīng)用積極情感體驗護(hù)理模式對癌癥患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式能夠幫助患者調(diào)節(jié)心態(tài)、緩解不良情緒，同時能夠緩解患者疼痛、顯著提升睡眠質(zhì)量[7-8]。2018年6月1日～2020年6月1日，我們對68例NSCLC患者實施積極情感體驗護(hù)理模式，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的136例NSCLC患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》[9]診療標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查及病理穿刺活檢確診者；②均接受PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療的綜合治療方案者；③預(yù)計生存時間≥3個月者；④精神及認(rèn)知正常者；⑤Karnofsky功能狀態(tài)評分≥60分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心理疾病者；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷者；③合并免疫功能異常者；④藥物過敏者；⑤合并其他類型惡性腫瘤者；⑥合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑦已發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移、需監(jiān)護(hù)治療的重癥患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各68例。觀察組男45例、女23例，年齡51～78(65.13±5.69)歲；病程7個月～3年，平均(1.89±0.71)個月；臨床TNM分期[8]：Ⅲa期19例，Ⅲb期27例，Ⅳ期22例；病理分型：鱗癌31例，腺癌37例。對照組男49例、女19例，年齡50～76(64.84±5.73)歲；病程6個月～3年，平均(1.74±0.83)個月；臨床TNM分期：Ⅲa期15例，Ⅲb期28例，Ⅳ期25例；病理分型：鱗癌29例，腺癌39例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理，由護(hù)理人員對患者進(jìn)行有關(guān)疾病和治療的健康教育，告知護(hù)理期間注意事項，在化療期間產(chǎn)生不良反應(yīng)及時報告醫(yī)護(hù)人員，對軀體疼痛反應(yīng)強烈者適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物治療，指導(dǎo)患者日常用藥，注意飲食營養(yǎng)和管理狀態(tài)，對負(fù)性情緒患者進(jìn)行心理干預(yù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用積極情感體驗護(hù)理模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①邀請1名主管護(hù)士、2名責(zé)任護(hù)士及1名專業(yè)心理治療師成立護(hù)理干預(yù)小組，小組成員需結(jié)合NSCLC患者的實際情緒分析并制訂積極情感體驗的相關(guān)護(hù)理措施，干預(yù)小組在護(hù)理工作期間需持續(xù)關(guān)注方案執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，以小組討論的形式尋求解決方法，并跟進(jìn)方案改進(jìn)后的干預(yù)效果。②收集患者臨床基本資料，了解其疾病進(jìn)展階段、治療及復(fù)診時間，每2周安排1次干預(yù)活動，每次活動持續(xù)時間1 h。a.第1次：首先向患者主動介紹護(hù)理人員，告知積極情感體驗活動的內(nèi)容、意義及具體安排，采用面對面交談的形式，了解患者性格特點、家庭背景、對疾病的看法和顧慮等相關(guān)信息，向患者主動表達(dá)理解與關(guān)心，引導(dǎo)挖掘和發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢所在，發(fā)放日志記錄手冊，要求患者每日記錄至少3件令自己感到愉悅的事情。b.第2～4次：根據(jù)患者記錄結(jié)果，以假想的方式引導(dǎo)現(xiàn)場模擬當(dāng)時情境，回憶自身情感變化，給予“病情正在逐漸好轉(zhuǎn)”的心理暗示，鼓勵患者傾訴生活的煩惱和擔(dān)憂，引導(dǎo)患者更多地關(guān)注日常生活中讓人感到溫暖及值得驕傲的事件，幫助患者積極調(diào)節(jié)心態(tài)；在尊重患者意愿的前提下，邀請患者家屬或親友共同參與活動，了解如何以更易接受的方式給予關(guān)心和陪伴、如何建立輕松舒適的家庭氛圍，為患者情感的交流和宣泄創(chuàng)造有利的環(huán)境條件，同時鼓勵患者向家屬及親友表達(dá)感謝，并體會積極情感帶來的正向影響。c.第5～6次：引導(dǎo)患者回顧之前的活動內(nèi)容及個人心境的改變，對患者在此期間付出的努力加以贊揚，幫助患者總結(jié)和回憶人生歷程、尋找自我價值；邀請癌癥志愿者向患者講述心路歷程，以積極、樂觀的心態(tài)影響患者，幫助患者克服因疾病和治療產(chǎn)生的恐懼心理，建立生存信心；加入病友交流群，在群內(nèi)與其他病友分享日常護(hù)理計劃的執(zhí)行感受，學(xué)會自主體驗積極情感并保持良好的心態(tài)。兩組均持續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 評價指標(biāo) ①負(fù)性情緒：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[10]評估兩組負(fù)性情緒，SAS、SDS量表各包括20個條目，單項條目分別計1～4分，總粗分乘以1.25后取整得標(biāo)準(zhǔn)分，評分≥50分表示存在焦慮、抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。②自我感受負(fù)擔(dān)：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，應(yīng)用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)[11]評估兩組主觀負(fù)擔(dān)感受，該量表包括情感、身體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3個維度、10個條目，采用5級評分法，總分越高表示患者自我感受負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。③希望水平：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，應(yīng)用Herth希望量表(HHI)[12]評估兩組希望水平，包括積極態(tài)度、積極行動、親密關(guān)系3個維度、12個條目，單條目計為1～4分，總分48分，分?jǐn)?shù)越高表示患者希望水平越高。④治療依從性：在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上制定治療依從性調(diào)查量表，評估兩組患者護(hù)理期間依從性，包括遵醫(yī)用藥、按時復(fù)診、功能鍛煉、生活方式改善4個維度、40個條目，單條目根據(jù)患者依從性表現(xiàn)分別計1～3分，分?jǐn)?shù)越高表示患者依從性越好。⑤生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，應(yīng)用肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(FACT-L)[13]評估兩組生活質(zhì)量，包括生理、社會/家庭關(guān)系、情感、功能狀況及肺癌特異性模塊5個維度、36個條目，單項條目采用5級評分制，總分144分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組治療依從性評分比較 見表2。

表2 兩組治療依從性評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SPBS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SPBS評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后HHI評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HHI評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后FACT-L評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后FACT-L評分比較(分，

3 討論

NSCLC給患者帶來的惡性影響是持續(xù)性的，大部分患者在接受有效治療后仍然表現(xiàn)為長期食欲減退、呼吸困難、慢性疼痛、癌因性疲乏等癥狀，部分癥狀甚至可能隨著生存時間延長而不斷加重，導(dǎo)致NSCLC患者生存管理難度加大。由于不同患者疾病進(jìn)展?fàn)顩r不同，在實際診療過程中，除應(yīng)用常規(guī)治療方案外，應(yīng)重視NSCLC患者在功能活動、情緒狀態(tài)、治療態(tài)度等表現(xiàn)，以便積極采取干預(yù)措施，提供全面的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

在確診后，癌癥患者心理應(yīng)激水平較普通患者更高，在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭關(guān)系等背景影響下，NSCLC患者易產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚、焦慮等負(fù)性情緒[14]。雖然常規(guī)護(hù)理方案包含心理干預(yù)，但應(yīng)用效果卻不理想，原因可能在于護(hù)理方案針對性不足、未能結(jié)合實際情況采用正確的干預(yù)方式進(jìn)行情緒引導(dǎo)。積極情感體驗?zāi)Ｊ绞且环N基于積極心理學(xué)理念提出的新型護(hù)理模式，該理論認(rèn)為個體的自我接納能夠提升其自我的認(rèn)知水平，對患者自信心及自我潛能的激發(fā)和社會功能改善均起正向作用，積極的情感體驗?zāi)軌驇椭颊叻€(wěn)定心理狀態(tài)、抵抗消極情緒[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，兩組SAS、SDS、SPBS評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。本研究中利用日志手冊幫助患者記錄并感受日常生活中的積極情感事件，通過心理暗示引導(dǎo)并幫助患者建立樂觀的思維模式，使其建立對抗疾病的自信心，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究邀請家屬和親友為患者提供心理支持，使患者能夠與外界建立積極的情感交互體驗，有助于減輕外界因素給患者帶來的心理壓力和負(fù)擔(dān)感受，同樣有助于負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)與釋放。

有研究表明，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療治療NSCLC患者的客觀緩解率在50%以上，中位生存時間得到顯著延長，但5年總體生存率仍處于較低水平[16-17]。對死亡的恐懼和因機(jī)體功能下降產(chǎn)生的擔(dān)憂情緒是造成癌癥患者希望水平下降的重要影響因素[18]，消極的情感體驗可能使患者產(chǎn)生自暴自棄的心理變化，部分患者因此拒絕配合治療，臨床療效難以得到保障。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，兩組HHI評分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。本研究通過邀請患者加入患友群、舉辦癌癥志愿者交流活動，利用積極的情緒影響患者，使其能夠獲得來自醫(yī)護(hù)人員、親朋好友和社會關(guān)系等支持，幫助NSCLC患者建立治愈信心，使其能夠通過內(nèi)心自我驅(qū)動，積極參與并配合各項治療及護(hù)理工作的開展；通過引導(dǎo)患者主動感知美好的事物，幫助其尋找自我成就感、重塑積極認(rèn)知，使其學(xué)會利用積極情感平衡負(fù)性刺激帶來的不利影響，保持健康積極向上的生活態(tài)度，從而有效提升患者的主觀希望水平。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個月后，兩組FACT-L評分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組治療依從性評分高于對照組(P<0.01)，與陳彩華等[19]研究結(jié)果相近。在積極情感體驗引導(dǎo)下，患者治療依從性顯著提升，能夠遵照醫(yī)囑堅持接受系統(tǒng)化治療護(hù)理，生理狀況相對穩(wěn)定；在良性互動關(guān)系影響下，NSCLC患者的心理狀態(tài)逐漸由消極轉(zhuǎn)向積極，家庭及社會功能有所改善，患者對積極情感體驗的主動性增強，對總體生活質(zhì)量的改善具有積極影響作用。

綜上所述，將積極情感體驗?zāi)Ｊ綉?yīng)用于接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者中，有助于緩解患者焦慮、抑郁情緒，減輕自我感受負(fù)擔(dān)，提升希望水平和治療依從性，從而提高生活質(zhì)量。