喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度調(diào)查及影響因素分析

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(325000) 周雙雙 程堅(jiān)偉 王 帥 黃超群 李仁芳

【提 要】 目的 調(diào)查喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度的現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素。方法 采用整群抽樣法選取溫州市3所三甲醫(yī)院161例行喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表和喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表進(jìn)行調(diào)查，并采用單因素分析和多元逐步回歸分析探討影響喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度的相關(guān)因素。結(jié)果 開(kāi)顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表，總平均分為(108.43±19.54)分，各維度條目均分從高到低依次為面部、感覺(jué)、手部、腿部；開(kāi)顱手術(shù)患者合并糖尿病、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、麻醉藥物類(lèi)型、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時(shí)間是影響喚醒麻醉下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度的影響因素。結(jié)論 喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度較輕，其損害程度受多種因素的影響，臨床工作者應(yīng)根據(jù)患者情況對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，以期減輕喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的損傷。

大腦功能區(qū)的占位病變手術(shù)難度極大，極易造成患者皮質(zhì)功能區(qū)的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致活動(dòng)障礙、偏癱等并發(fā)癥，因此通常被視為外科手術(shù)的相對(duì)禁區(qū)[1]。喚醒麻醉是指在手術(shù)具體實(shí)施前將患者從麻醉狀態(tài)下喚醒，通過(guò)神經(jīng)電生理技術(shù)定位病變區(qū)和功能區(qū)之間的界限，以確定在不損傷大腦功能區(qū)的前提下最大限度的切除病變區(qū)域[2]。大量研究表明，喚醒麻醉技術(shù)不僅有利于手術(shù)過(guò)程中大腦功能區(qū)的精確定位，而且在避免患者術(shù)中劇烈運(yùn)動(dòng)、維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面均有積極作用[3-4]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)于喚醒麻醉技術(shù)的實(shí)施已有不少經(jīng)驗(yàn)，但關(guān)于喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害的研究較少，而對(duì)此研究有助于確定喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害的影響因素，以期行早期干預(yù)手段減輕喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的損傷。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

采用整群抽樣法選取溫州市3所三甲醫(yī)院作為抽樣群體，選擇于2019年12月至2020年6月行喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者161例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)MRI確認(rèn)為腦功能區(qū)腫瘤；(2)患者年齡在25～75歲之間；(3)患者行動(dòng)能力正常，且意識(shí)清晰；(4)知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者心肺功能差；(2)患者嚴(yán)重顱內(nèi)高壓；(3)不適合進(jìn)行喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)者。

2.研究方法

(1)研究工具

①一般資料調(diào)查表

由研究者自行編制量表，包括性別、年齡、疾病類(lèi)型、合并糖尿病、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、麻醉藥物類(lèi)型、病變側(cè)別、病灶與功能區(qū)距離、術(shù)后48h視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量等。

②喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(sensory-motor profile awake，SMP-a)是由Becker等[5]于2016年研發(fā)編制而成，后經(jīng)溫金峰等[6]漢化成中文版，該量表包括面部(7個(gè)條目)、手部(9個(gè)條目)、腿部(4個(gè)條目)、感覺(jué)(5個(gè)條目)4個(gè)維度。該量表每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，從1～5分分別對(duì)應(yīng)無(wú)損傷、輕度損傷、中度損傷、高度損傷以及嚴(yán)重?fù)p傷，總分為25～125分，分?jǐn)?shù)越高表明患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能越佳。

(2)研究資料

本次研究由研究者成立調(diào)研小組，小組內(nèi)人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)人士培訓(xùn)，主要培訓(xùn)關(guān)于喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表的問(wèn)答方式以及本次研究的目的與意義，調(diào)查人員在開(kāi)顱手術(shù)患者手術(shù)后第3天對(duì)其行喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表調(diào)查，另外一般資料情況分別在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行收集。本次研究共調(diào)查165例喚醒狀態(tài)下開(kāi)顱手術(shù)患者，剔除資料及調(diào)查過(guò)程中退出者4例，調(diào)查對(duì)象有效率為97.76%。

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有相關(guān)數(shù)據(jù)均采用Epidata 3.1 軟件錄入，錄入過(guò)程中均采用雙人復(fù)核的模式，然后將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，其中連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用多元逐步線(xiàn)性回歸[7]，以P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.研究工具的信效度分析

本次研究的喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表總Cronbach′ α系數(shù)為0.947，各維度Cronbach′ α系數(shù)為0.903～0.963，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.925，信效度均較高。

2.研究對(duì)象基本情況及喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能水平

開(kāi)顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表總平均分為(108.43±19.54)分，各維度條目均分從高到低依次為面部、感覺(jué)、手部、腿部。開(kāi)顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表總分及各維度得分見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能水平量表得分情況

3.研究對(duì)象一般資料的基本描述及其VAS得分比較

開(kāi)顱手術(shù)患者合并糖尿病、術(shù)前ASA分級(jí)、麻醉藥物類(lèi)型、病變側(cè)別、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時(shí)間與喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能水平得分之間有關(guān)(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象基本特征及喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能水平

4.開(kāi)顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能水平影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

以開(kāi)顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能水平量表總得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性逐步回歸。對(duì)于多分類(lèi)變量進(jìn)行啞變量處理后再行分析，變量賦值情況見(jiàn)表3。分析結(jié)果見(jiàn)表4，年齡、合并糖尿病、術(shù)前ASA分級(jí)、麻醉藥物類(lèi)型、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時(shí)間均進(jìn)入回歸方程。決定系數(shù)R2=0.264。

表3 自變量賦值情況

表4 開(kāi)顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能水平影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

討 論

1.喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度的現(xiàn)狀

本研究中開(kāi)顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表總平均分為(108.43±19.54)分，處于較高水平，說(shuō)明喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能影響較小。張睿等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中喚醒麻醉能夠有效改善患者的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，且不影響患者的心理功能；王彬榮等[9]的研究也顯示，術(shù)中喚醒麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且不良事件發(fā)生率低，因此這也從側(cè)面反映了喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度較輕。喚醒麻醉下，手術(shù)醫(yī)生可以通過(guò)神經(jīng)電刺激來(lái)避開(kāi)大腦功能區(qū)，避免因判斷失誤而誤傷大腦功能區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致各類(lèi)并發(fā)癥。

2.喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度的影響因素

多元逐步線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者的年齡、是否合并其他疾病、術(shù)前ASA分級(jí)、麻醉藥物類(lèi)型、病變側(cè)別、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時(shí)間均是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度的影響因素。

(1)60歲及以上喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度得分要明顯低于60歲以下患者，說(shuō)明高齡患者更易損傷感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，這可能是由于老年患者大腦功能有一定的衰退，在進(jìn)行神經(jīng)電測(cè)試時(shí)可能存在一定的誤差，進(jìn)而導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的損傷[10]；另外老年人身體素質(zhì)本身較年輕人差，經(jīng)歷創(chuàng)傷性手術(shù)后恢復(fù)過(guò)程也較慢，這也可能是不同年齡患者出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度差異的另一原因。

(2)合并糖尿病患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度得分要明顯低于無(wú)糖尿病患者，說(shuō)明合并糖尿病患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能更易受損。研究表明，糖尿病的存在可以加重腦損傷的程度，這可能是由于糖尿病加重了神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，因此相較于無(wú)糖尿病患者其感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度更重[11]。

(3)術(shù)前ASA等級(jí)越高，喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度得分越低，這可能是由于術(shù)前ASA等級(jí)越高，表明患者的身體狀況越差，因此對(duì)創(chuàng)傷性手術(shù)的耐受度降低。大量研究表明，術(shù)前ASA等級(jí)是對(duì)手術(shù)預(yù)后判斷的一種重要指標(biāo)，其等級(jí)越高，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率越高[12-13]。

(4)右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度得分要明顯高于依托咪酯聯(lián)合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者，說(shuō)明右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式對(duì)喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害更輕，這與沈社良等人的研究結(jié)果相一致[14]。右美托咪啶的一些藥物特性可能是導(dǎo)致上述差異的主要原因，首先，右美托咪啶可產(chǎn)生類(lèi)似于可喚醒的自然睡眠狀態(tài)，不影響患者認(rèn)知和語(yǔ)言交流功能，其次其鎮(zhèn)靜作用并不影響術(shù)中神經(jīng)電生理的監(jiān)測(cè)，因此其與瑞芬太尼的組合被認(rèn)為是喚醒麻醉的最理想組合[15]。

(5)病灶與功能區(qū)距離越近，喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度越高。病灶越接近大腦功能區(qū)，在手術(shù)過(guò)程中越容易造成功能區(qū)的損傷，而且神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)也存在一定的準(zhǔn)確度，進(jìn)而導(dǎo)致接近大腦功能區(qū)病灶的界限越難以確定，這可能是導(dǎo)致這一差異的主要原因。

(6)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于4h喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度得分要明顯低于不足4h患者，這說(shuō)明手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度越高。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，表明術(shù)中操作難度越大，操作過(guò)程中越易誤傷到大腦正常功能區(qū)，同時(shí)腦組織長(zhǎng)時(shí)間的缺血狀態(tài)也可導(dǎo)致腦部神經(jīng)元因缺血缺氧而壞死，進(jìn)而導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的損傷，這可能是導(dǎo)致不同手術(shù)時(shí)間患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度差異的主要原因[16]。

綜上所述，喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度較輕，其損害程度受多種影響因素的影響，臨床工作者應(yīng)根據(jù)患者情況對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，以期減輕喚醒麻醉下開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的損傷。本研究也存在著一定的局限性，患者均選自于三甲醫(yī)院，未對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分層抽樣，樣本的代表性可能不夠全面，同時(shí)未對(duì)開(kāi)顱手術(shù)前后的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行對(duì)比研究，因此下一階段可進(jìn)行多中心臨床研究，同時(shí)對(duì)開(kāi)顱手術(shù)前后的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為廣大臨床醫(yī)療工作人員提供借鑒。