客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在主治醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

□ 孫璐 SUN Lu 林箐 LIN Qing 賈英雷 JIA Ying-lei 朱碩斌 ZHU Shuo-bin 王平 WANG Ping

1977年，美國(guó)羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾(G. I. Engle)提出了全新的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式[1]。該模式的提出顛覆了傳統(tǒng)的“生物-醫(yī)學(xué)”模式，使我們將原先只關(guān)注物理、化學(xué)、生物因素等致病因素作用轉(zhuǎn)變?yōu)閷⑿睦怼⑿袨楹蜕鐣?huì)因素納入研究視野[2]，真正將病人看作是一個(gè)身體與精神統(tǒng)一的完整個(gè)體。這種轉(zhuǎn)變需要在臨床醫(yī)師培養(yǎng)過程中運(yùn)用人文關(guān)懷來(lái)解決病人深層次的身心問題，而不只是掌握單純的前沿技術(shù)。研究表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中80%的醫(yī)患糾紛主要是由于溝通不當(dāng)所致[3]。加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出的醫(yī)師能力評(píng)價(jià)框架(Canadian Medical Education Directives for Specialists，CanMEDS)中，將醫(yī)師應(yīng)具備的能力定義為了7種角色，即醫(yī)療專家、溝通者、協(xié)作者、管理者、健康促進(jìn)者、研究者和專業(yè)者[4]，著重強(qiáng)調(diào)了以溝通者為代表的基本角色與醫(yī)療能力同樣重要。

現(xiàn)階段，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)依舊存在認(rèn)可度高但滿意率低的現(xiàn)實(shí)問題。作為臨床醫(yī)生實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷的主要途徑，醫(yī)患溝通的重要性已被普遍接受，但普遍認(rèn)為傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方式作用有限，醫(yī)學(xué)生更希望接受案例導(dǎo)入式的教學(xué)方式[5]。與之相對(duì)應(yīng)，我們也需要不同于傳統(tǒng)筆試形式的考核方式對(duì)醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)作為常用的臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)方式，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試等重要測(cè)評(píng)，其通過考站和標(biāo)準(zhǔn)化角色扮演等有效方式可以充分保證考核的有效性和可靠性[6]。

北京大學(xué)第一醫(yī)院自2014年啟動(dòng)主治醫(yī)師崗位勝任力評(píng)價(jià)項(xiàng)目，于2017—2019年連續(xù)3年舉辦主治醫(yī)師崗位勝任力大賽，以綜合評(píng)價(jià)和提升臨床醫(yī)師的醫(yī)療綜合能力。大賽設(shè)置7項(xiàng)置信職業(yè)行為(Entrustable Professional Activities，EPAs)，包括醫(yī)患溝通、指導(dǎo)病歷書寫、終末病案質(zhì)控、團(tuán)隊(duì)搶救、臨床查房、院感防控和不良事件處置，以期最大程度還原主治醫(yī)師作為病房三級(jí)醫(yī)師體系中承上啟下關(guān)鍵角色的崗位勝任能力。其中，醫(yī)患溝通考站在培養(yǎng)臨床醫(yī)師有效溝通方面做出了有益嘗試。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。本研究以全院2017—2019年3年間晉升主治醫(yī)師職稱滿3年的81名臨床醫(yī)師作為研究對(duì)象。其中，內(nèi)科系統(tǒng)臨床醫(yī)師38人，外科系統(tǒng)臨床醫(yī)師43人。

2.研究方法

2.1 考站設(shè)計(jì)。遴選醫(yī)院大內(nèi)科、大外科具有豐富臨床、教學(xué)背景的資深專家進(jìn)行多輪專家訪談和頭腦風(fēng)暴法，確定考站基本場(chǎng)景設(shè)置。內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師場(chǎng)景模擬為某病人因?qū)？萍膊∪朐海朐?～3天后突然發(fā)生急性心梗等急癥；外科系統(tǒng)醫(yī)師場(chǎng)景模擬為因術(shù)后合并癥等原因須進(jìn)行二次手術(shù)。內(nèi)外科場(chǎng)景中均有極為明確的急診手術(shù)指征。各?？茍?chǎng)景設(shè)計(jì)充分采納本?？茖＜乙庖?。

根據(jù)場(chǎng)景設(shè)置進(jìn)行考站現(xiàn)場(chǎng)布置，模擬病房或手術(shù)室談話間布置，標(biāo)準(zhǔn)病人家屬坐于會(huì)議室一側(cè)，考察對(duì)象進(jìn)入考場(chǎng)后引導(dǎo)至家屬旁邊就坐。對(duì)于場(chǎng)景設(shè)置并不知情，進(jìn)入考場(chǎng)后，通過書面告知形式了解場(chǎng)景設(shè)置(見表1)。

表1 書面告知場(chǎng)景設(shè)置(普通外科)

根據(jù)場(chǎng)景設(shè)置明確考核具體流程(見表2)。每名醫(yī)師考核時(shí)間為12分鐘，考核結(jié)束后3名考官進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)反饋。

表2 考站流程

根據(jù)專家頭腦風(fēng)暴討論結(jié)果，設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)量表(見表3)。量表分為告知完整性和溝通能力兩個(gè)考核維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。告知完整性維度的6項(xiàng)考核內(nèi)容中，“是”或“否”分別對(duì)應(yīng)分值為10分或0分；溝通能力維度的5項(xiàng)考核內(nèi)容中，每項(xiàng)滿分分值為8分。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。本OSCE考站設(shè)置評(píng)委3人，由具備高級(jí)職稱的醫(yī)院資深醫(yī)療、教學(xué)、管理專家組成；設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬1人；設(shè)置工作人員1～2人，負(fù)責(zé)考務(wù)工作。事先由工作人員告知評(píng)委和標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬考核流程。

事先對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬進(jìn)行培訓(xùn)，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化問題，如針對(duì)手術(shù)指征、預(yù)后、費(fèi)用等提出質(zhì)疑。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用Epi Data3.0將回收的問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量服從正態(tài)分布的采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)(25分位數(shù)，75分位數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。評(píng)價(jià)量表中同一維度的評(píng)價(jià)項(xiàng)目比較采用多個(gè)關(guān)聯(lián)樣本的秩和檢驗(yàn)；內(nèi)、外科組間的成績(jī)比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.告知完整性維度差異性比較。告知完整性維度的6項(xiàng)考核內(nèi)容存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.001)。詢問“是否需要其他家屬共同參與決策”成績(jī)明顯低于其他4項(xiàng)，“自我介紹、告知消息-發(fā)生的意外情況、告知消息-擬行的下一步處理”3項(xiàng)成績(jī)高于其他3項(xiàng)(見表4)。

表3 評(píng)價(jià)量表

表4 告知完整性維度差異性比較(n=81)

2.溝通能力維度差異性比較。溝通能力維度的5項(xiàng)考核內(nèi)容存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.001)?！巴硇?在整個(gè)過程中有共情的體現(xiàn)”成績(jī)明顯低于其他4項(xiàng)，告知的邏輯性、告知的充分性和決策力3項(xiàng)成績(jī)高于其他2項(xiàng)(見表5)。

表5 溝通能力維度差異性比較(n=81)

3.內(nèi)、外科組成績(jī)差異性比較。內(nèi)、外科組在醫(yī)患溝通考站的成績(jī)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.001)，內(nèi)科組考察對(duì)象得分顯著高于外科組。在不同維度的各項(xiàng)考核內(nèi)容中，內(nèi)、外科組在詢問是否需要其他家屬共同參與決策、告知消息-基礎(chǔ)疾病情況、告知消息-擬行的下一步處理、告知的邏輯性、告知的充分性、同理心、決策力等7項(xiàng)考核內(nèi)容存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，詳見表6。

討論

1. OSCE考站設(shè)置使考核能夠還原真實(shí)臨床場(chǎng)景。在給被考察醫(yī)師展示的告知內(nèi)容中，雖沒有明確告知談話的最終目的和結(jié)局，但通過對(duì)癥狀和體征的描述可知，我們談話的最終結(jié)果就是要取得患者家屬對(duì)于下一步手術(shù)治療的同意許可。只有拿到患方許可，本次談話的最終目的才能達(dá)成。在此過程中，應(yīng)通過通俗清晰的解釋和耐心平易的共情，而不是居高臨下的指示或生硬晦澀的告知，使家屬同意在文書上簽字。所以在該考站中，醫(yī)患溝通的過程和結(jié)果可謂同樣重要，這也是臨床實(shí)際工作中主治醫(yī)師所必須具備的能力。

相比于紙面上的理論闡述，OSCE考核體系使考察對(duì)象必須在高度還原的標(biāo)準(zhǔn)化情景設(shè)置中進(jìn)行思考和交流，其結(jié)果具有更強(qiáng)的參考性。

2.考核以提升醫(yī)療崗位勝任力為最終目的。本研究對(duì)象選擇為晉升主治醫(yī)師滿3年的臨床醫(yī)師，目的在于該年資醫(yī)師已初步具備一定的醫(yī)療技術(shù)能力和病房管理水平，同時(shí)作為中低年資醫(yī)師，仍具備一定的可塑性。對(duì)該批主治醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)性的考核培訓(xùn)有助于進(jìn)一步提升其綜合能力，從而為提高醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ)。

表6 內(nèi)、外科組成績(jī)比較

同時(shí)，不同于只注重最終成績(jī)的單純考核，本考站設(shè)置充分以提高臨床崗位勝任力為目的，在考核結(jié)束后馬上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)盤和點(diǎn)評(píng)，對(duì)于年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

3.該年資主治醫(yī)師普遍缺乏共同決策意識(shí)和同理心。所有被考察醫(yī)師在交流開始時(shí)都會(huì)明確患方身份，但是大部分在得知對(duì)方為患者配偶時(shí)，就開始履行告知義務(wù)。從法理角度來(lái)看，當(dāng)病人處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)時(shí)，確實(shí)應(yīng)首先征詢病人配偶的意見，但在實(shí)際工作中，往往需要患方多人實(shí)現(xiàn)共同決策。作為主要的談話醫(yī)師，為保證后續(xù)談話能夠高效進(jìn)行，應(yīng)主動(dòng)詢問是否還有其他家屬需要參與進(jìn)來(lái)，以避免二次重復(fù)，使患方在短時(shí)間內(nèi)做出有利于病人預(yù)后的決定。此項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容成績(jī)較低，說明被考察醫(yī)師需加強(qiáng)患方共同決策意識(shí)的培養(yǎng)。

在溝通交流的全過程中，被考察醫(yī)師普遍存在只注重技術(shù)講解、忽略患方感受、講解語(yǔ)言晦澀等問題，普遍缺乏換位思考意識(shí)。?？苹陌l(fā)展使臨床醫(yī)師比以往更加專注于技術(shù)的精進(jìn)，容易因此忽略病人的實(shí)際感受，缺乏同理心[7]，且在病情緊急的情況下，用詞用語(yǔ)會(huì)更加“短、快、狠”。從自我保護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和患方就醫(yī)體驗(yàn)角度分析，有效的溝通與盡快采取下一步措施同等重要，應(yīng)避免因信息完全不對(duì)等情況下所產(chǎn)生的患方不信任情緒蔓延。

4.內(nèi)科組醫(yī)師在告知完整性和溝通能力維度方面均優(yōu)于外科組醫(yī)師。內(nèi)科組醫(yī)師成績(jī)顯著高于外科組醫(yī)師，特別是在告知的邏輯性、同理心和決策力方面，內(nèi)科醫(yī)師優(yōu)勢(shì)更加明顯，考慮與內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師較好的溝通習(xí)慣有關(guān)。作為非手術(shù)科室，內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師日常在病房進(jìn)行問診、查體等工作的時(shí)間更長(zhǎng)，需要更多地與病人溝通交流。

本研究通過OSCE考核方法，提供了一個(gè)臨床醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)體系。該體系還需要在實(shí)踐中不斷摸索，并與日常工作評(píng)價(jià)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，以對(duì)其有效性進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)。