龐芳芳
平頂山市第一人民醫(yī)院,河南 平頂山 467000
壓瘡是住院患者常見的并發(fā)癥,而手術(shù)患者作為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群,其護理干預措施顯得尤為重要。目前臨床大多采用Braden壓瘡評分標準對住院患者壓瘡風險進行評估[1-2],然而該標準在手術(shù)患者中的敏感性和特異性并不高。手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表是由錢維明等人設計的針對手術(shù)患者的壓瘡風險評估量表,在臨床應用中具有良好的信效度[3]。為進一步提高骨外科患者的壓瘡護理質(zhì)量,改善患者的醫(yī)療體驗,本次研究對兩種評估方法下的評估結(jié)果和護理結(jié)局進行比較,旨在探討優(yōu)勢評估方法,為臨床干預提供最佳的指導,報告如下。
從2018 年1 月—2019 年8 月骨外科收治的患者中選擇符合研究標準的126 例患者作為研究對象進行前瞻性研究,患者年齡40~72 歲,男性79 例,女性47 例。根據(jù)患者入院時間分別對男性和女性編號,單號入觀察組,雙號入對照組,每組各63 例。觀察組患者年齡42~72 歲,平均年齡(56.14±6.73)歲,男性40 例,女性23 例,手術(shù)類型:腰椎管減壓23 例,脊柱側(cè)彎矯形20 例,胸椎減壓13例,頸椎手術(shù)7 例。對照組患者年齡40~70 歲,平均年齡(55.49±6.18)歲,男性39例,女性24例,手術(shù)類型:腰椎管減壓20 例,脊柱側(cè)彎矯形23 例,胸椎減壓11 例,頸椎手術(shù)8 例,生長閥撐開1 例。兩組患者在性別、年齡和手術(shù)類型上差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),具有可比性。
(1)納入標準:①年齡40~75歲者;②均行骨科后路手術(shù)治療者;③配合完成相關(guān)評估者;④住院時間>7 d者;⑤患者或家屬同意,并簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并有免疫系統(tǒng)疾病、血液病者;②術(shù)前存在壓瘡者;③合并有精神疾病、認知功能障礙、意識障礙者。
將護理人員分為兩組,均由1名高年資手術(shù)室護師(≥10 年)和3 名護師(3~5 年)組成。對照組:采用常規(guī)護理,由巡回護士于術(shù)前1 d 病房訪視,核查患者情況,并進行手術(shù)相關(guān)各項評估。術(shù)前采用Braden壓瘡評分標準進行評估,護理人員根據(jù)評分結(jié)果和經(jīng)驗給予保護措施,包括體位墊、低溫管理、術(shù)中壓瘡處理等,并由指定巡回護士在術(shù)中進行壓瘡管理。術(shù)后及時報告壓瘡發(fā)生情況。觀察組:在常規(guī)護理流程上進行改進,術(shù)前1 d 病房訪視時除常規(guī)術(shù)前評估外,采用手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表,當結(jié)果顯示為高風險時告知患者及家屬。兩組患者訪視后根據(jù)患者評估結(jié)果進行分級護理,分級評分標準由護理小組根據(jù)量表各項評分等級擬定,護理干預措施由基礎分級護理措施和高危項針對性護理措施組成。分級護理措施:一般危險給予常規(guī)護理措施,包括保持鋪巾和受壓部位干燥。高度危險者需增加保溫措施,如保溫毯、液體預加溫或棉被覆蓋非手術(shù)部位等,受壓骨粗隆部分給予凝膠體位墊,局部加用凝膠敷料。極度危險由巡回護士監(jiān)查患者皮膚變化,密切觀察壓瘡好發(fā)部位和受壓部位周邊皮膚溫度和顏色變化,若術(shù)中發(fā)生壓瘡及時給予潰瘍貼。在分級護理基礎上,根據(jù)患者評估量表中具體高危項目進行針對性干預,如BMI 指數(shù)<18.5 kg/m2者增加海綿墊,皮膚變色或干裂者給予凡士林潤滑皮膚,手術(shù)時間較長或需要持續(xù)外力操作者術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通壓瘡管理節(jié)點,適時緩解局部壓力,受壓部位增加潤滑或海綿墊。
(1)所有患者均于術(shù)前1 d接受Braden壓瘡評分標準和手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表雙評估,對比風險等級差異。風險等級均由護理小組成員根據(jù)量表中各條目評分等級對應相加而擬定,Braden 壓瘡評分標準根據(jù)各條目評分等級進行分級,6~9 分為極度危險,10~18 分為高度危險,19~23分為一般危險;手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表分級標準:25~38 分為極度危險,14~24 分為高度危險,0~13分為一般危險。(2)手術(shù)壓瘡發(fā)生情況,記錄患者術(shù)后24 h 內(nèi)的壓瘡發(fā)生情況,壓瘡分期按照《壓瘡預防和治療:臨床實踐指南》分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。
術(shù)后24 h 內(nèi)觀察組共發(fā)生壓瘡6 例,占比4.67%,對照組發(fā)生壓瘡15 例,占比11.90%,觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組,且壓瘡分期差異明顯(P<0.05),見表2。
兩種評估方法在風險等級分布上差異顯著(Z=-3.467,P=0.001),其中手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表下高度危險和極高危險的患者較Braden壓瘡評分標準增加。組間比較,兩種評估標準下患者的風險等級分布差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.251/1.310,P=0.211/0.190),見表1。
采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析,其中計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用非參數(shù)檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
表1 患者兩種評估結(jié)果風險等級比較例(%)
為了解當代大學生古建筑文化認知現(xiàn)狀, 2018年1月11日至1月15日,在太原理工大學在校大學生中做了一次問卷調(diào)查。本次調(diào)查回收問卷598份,有效回收率100%。其中男生412人,女生186人;共產(chǎn)黨員36人,共青團員551人,民主黨派1人,群眾10人;本科生545人,研究生53人;學生生源華北地區(qū)398人,東北地區(qū)36人,華東地區(qū)39人,中南地區(qū)28人,西南地區(qū)34人,西北地區(qū)40人,華南地區(qū)32人,符合我校生源特征。
砂石料開采單價應計算相關(guān)費用、利潤及稅金,只適用于單獨招標投標時的計價,而這只有在實施階段才有可能發(fā)生,在概(估)算階段沒法明確也無需明確砂石料的開采主體,只能按主體承包人開采即 “自采”考慮?!白圆伞笔遣粦嬎阆嚓P(guān)費用、利潤及稅金的,這同混凝土工程中的混凝土拌制、模板安裝工程中的模板制作、混凝土構(gòu)件安裝工程中的構(gòu)件預制等是類似的。若由不同的承包人開采,對主承包人而言就不是“自采”,而是“他采”(相當于“外供”)了。
工信部近日發(fā)布了《關(guān)于加快推進虛擬現(xiàn)實產(chǎn)業(yè)發(fā)展的指導意見》。意見要求,緊密結(jié)合國家相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策,利用現(xiàn)有渠道,創(chuàng)新支持方式,重點支持虛擬現(xiàn)實技術(shù)研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化。據(jù)虛擬現(xiàn)實產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟統(tǒng)計,2017年我國虛擬現(xiàn)實產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模已經(jīng)達到160億元,同比增長164%。隨著國內(nèi)相關(guān)鼓勵和扶持政策的陸續(xù)落地,虛擬現(xiàn)實行業(yè)有望加速爆發(fā),相關(guān)公司也將因此受益。
表2 兩組護理干預后壓瘡發(fā)生情況比較例(%)
有國內(nèi)外調(diào)查顯示,手術(shù)壓瘡作為術(shù)后常見并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后1周之內(nèi),其發(fā)生率可達14.3%~23.9%,而臨床研究證實壓瘡的發(fā)生是造成術(shù)后感染的危險因子[4-6]。壓瘡評估是進行壓瘡管理的先決條件,目前臨床針對不同風險患者實施分級管理措施,在合理優(yōu)化資源配置的同時也有利于降低患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生率。Braden 評估標準是目前應用較為廣泛的量表,具有普適性[7]。然而手術(shù)壓瘡與普通住院患者壓瘡不同,其壓瘡發(fā)生與手術(shù)密切相關(guān),受體質(zhì)量、皮膚狀態(tài)、體位、手術(shù)時間以及是否持續(xù)施加外力等多種因素影響。然而常規(guī)的Braden評估標準內(nèi)容僅包括感知能力、皮膚潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪力6 個條目,缺乏與手術(shù)相關(guān)影響因素的關(guān)聯(lián)。手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表是由錢維明等人設計的針對手術(shù)患者的壓瘡評估量表,其內(nèi)容在保留Braden 評估標準中感知能力、皮膚狀況、活動能力相關(guān)因素的基礎上還涵蓋影響手術(shù)壓瘡的諸多因素,相比Braden 評估標準其針對性更好,Cron?bach’s α 系數(shù)為0.812[3]。本次研究通過對同一患者分別進行上述兩種評估,并依據(jù)條目的評分等級進行適用于臨床應用的風險等級劃分,結(jié)果顯示在三級風險劃分后,同一患者采用手術(shù)患者壓瘡危險因素評估后的風險等級普遍較Braden評估標準高,筆者認為量表中手術(shù)相關(guān)影響因素的加入是增加患者風險等級的主要原因,而這一結(jié)果也為手術(shù)強化護理干預措施的實施提供了明確的指向性。其護理結(jié)局也證實,經(jīng)手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表評估并進行護理干預的患者其手術(shù)壓瘡的發(fā)生率和發(fā)生程度均有明顯降低。
綜上所述,筆者認為既往的Braden評估方法其普適性更加適用于內(nèi)科住院患者,外科手術(shù)患者需要針對性更強的量表進行評估,手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表在外科手術(shù)患者中具有顯著優(yōu)勢,有利于降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率和嚴重程度。但本次研究仍有不足之處,一方面研究對象僅選取了骨外科行后路手術(shù)的患者,對于其他手術(shù)類型患者則需進一步研究;另一方面,由于兩種評估方法缺乏風險等級劃分標準,因此筆者通過條目評分標準進行粗劃分,在對比風險等級方面可能存在偏倚,但并不影響對護理干預的指導作用。