卒中后肩手綜合征患者階段性抗阻訓(xùn)練康復(fù)效果觀察

王國英

（河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見病， 是腦組織缺血缺氧性壞死所致， 是目前單病種致殘率最高的疾病，約2/3 患者會(huì)留有不同程度后遺癥。 肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良， 為腦卒中常見的肢體障礙并發(fā)癥，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）發(fā)生率高達(dá)70%。 該病可影響肢體任何部分，主要表現(xiàn)為手臂、腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)浮腫、疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，使患者活動(dòng)受限，逆轉(zhuǎn)困難，多數(shù)患者會(huì)伴隨終身，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為固定的畸形，對其上肢功能活動(dòng)造成極大的危害[2]。 腦卒中患者不僅表現(xiàn)為肢體功能障礙，且常伴隨語言、認(rèn)知等功能障礙，這些障礙對肩手綜合征患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。 腦卒中后肩手綜合征主要采用非甾體類藥物、 物理方法等治療，具有一定療效，但仍有部分患者遺留殘疾；在治療同時(shí)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，提高患者自我管理能力，可在一定程度上促進(jìn)肩手綜合征改善。目前，腦卒中后肩手綜合征護(hù)理方法包括康復(fù)技能訓(xùn)練、心理干預(yù)等，但整體效果不理想。 臨床將腦卒中后肩手綜合征分為早期、后期和后遺癥期，階段性抗組訓(xùn)練結(jié)合患者這一特點(diǎn)，分階段制定訓(xùn)練程度，使患肢循序漸進(jìn)承受訓(xùn)練內(nèi)容。 本研究對卒中后肩手綜合征患者采用階段性抗阻訓(xùn)練結(jié)合綜合康復(fù)護(hù)理， 取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象

選取2016 年12 月—2018 年12 月我院收治的腦卒中后肩手綜合征患者90 例，對其隨機(jī)進(jìn)行單雙編號(hào)后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床分期參照江藤氏肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中風(fēng)次數(shù)不超過2 次；（3）無骨質(zhì)等畸形改變，既往無肩關(guān)節(jié)不利、疼痛癥狀；（4）無重大器質(zhì)性病變，無精神障礙，意識(shí)清醒；（5）均知曉本研究詳情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肌梗死、肝腎功能不全等重大疾?。唬?）顱腦脊髓外傷等原因?qū)е碌募缡志C合征。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 采用綜合康復(fù)護(hù)理， 連續(xù)訓(xùn)練1 個(gè)月。（1）心理護(hù)理：卒中患者往往具有情緒異常（如焦慮、煩躁、抑郁）現(xiàn)象[4]。 與患者加強(qiáng)溝通，使其知曉通過康復(fù)護(hù)理能夠有效改善肢體功能障礙， 從而減輕患者不良情緒。（2）體位護(hù)理：患側(cè)臥位患者，指導(dǎo)其伸展肘關(guān)節(jié)，前臂旋后，張開雙手，防止肩關(guān)節(jié)受壓；使用冷熱交替濕敷法反復(fù)敷患肢腫脹處；健側(cè)臥位患者，將患側(cè)肘與手腕伸展開，前臂先前屈，并在腕下墊上枕頭。 （3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)松解患肢各關(guān)節(jié)；幫助患者做肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)； 待患者病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者做肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、旋后等主動(dòng)活動(dòng)；進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如洗臉、刷牙、如廁、穿脫衣服等。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上， 結(jié)合階段性抗阻訓(xùn)練，在康復(fù)治療師和護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行彈力帶、沙包等抗阻訓(xùn)練，測試患者單次最大負(fù)荷（I Repitions Maximum，IRM），即用力階段吸氣、放松階段呼氣、深呼吸后屏氣再用力呼氣。（1）第1 階段 訓(xùn)練阻力為50%IRM，進(jìn)行搭橋訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練，護(hù)理人員指導(dǎo)患者利用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練等，減輕頸部與患側(cè)屈肌痙攣；重點(diǎn)在于增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉、肌腱粘連，每個(gè)動(dòng)作10 次為1 組，每次訓(xùn)練大約30 min，每天1～2 次，訓(xùn)練幅度應(yīng)以無痛與能承受為度。 （2）第2 階段 訓(xùn)練阻力為60%～80%單次最大負(fù)荷，非痙攣肌力練習(xí)、抗痙攣手法，護(hù)理人員指導(dǎo)患者取平臥位，按摩痙攣肌肉，使用滾法訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，使用推拿手法放松肩關(guān)節(jié)周圍肌群；訓(xùn)練目的在于進(jìn)一步增大關(guān)節(jié)活動(dòng)；每個(gè)動(dòng)作10 次為1 組，每次訓(xùn)練大約30 min，每天1～2 次。（3）第3 階段 以大力量抗阻訓(xùn)練為主并配合關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行上肢與全身運(yùn)動(dòng)，以身體可承受為度，避免過度運(yùn)動(dòng)造成損傷；進(jìn)行拇指與四指伸展練習(xí)、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練及上肢為支撐點(diǎn)的軀干運(yùn)動(dòng)。 訓(xùn)練內(nèi)容可減少，阻力相對增加，每次訓(xùn)練大約30 min，每天1～2 次。 2 組患者均連續(xù)訓(xùn)練1 個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月末，采用180°通用量角器測量2 組患者肩關(guān)節(jié)前屈、 后伸及外展角度。

2.2.2 Ashworth 評分 采用Ashworth 痙攣評定量表，評定患者干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月末的痙攣情況，分為6 個(gè)等級(jí)，0 級(jí)為肌張力未增加，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)無阻，計(jì)0 分；1 級(jí)為肌張力有一定增加，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度終末端有輕微阻力，計(jì)1 分；1+級(jí)為肌張力輕度增加，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住， 在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度后50%呈現(xiàn)輕微阻力， 計(jì)2 分；2 級(jí)為肌張力較明顯增加， 在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大部分時(shí)阻力較明顯， 活動(dòng)受限，計(jì)3 分；3 級(jí)為肌張力中度增加，患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)阻力明顯，活動(dòng)較困難，計(jì)4分；4 級(jí)為肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，基本不可被動(dòng)活動(dòng)，計(jì)5 分。

2.2.3 日常生活自理能力 （activities of daily living ADL） 干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月末，采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行生活自理能力評定，包括穿衣、如廁、進(jìn)食、行走等10 項(xiàng)， 滿分100 分，60 分以上表示患者基本可以自理，分值越高日常生活自理能力越好[5]。

2.2.4 疼痛數(shù)字評價(jià)量表（Numerical Rating Scale，NRS）：干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月末，評定患者疼痛變化，分值為0-10 分，0 表示無痛，10 表示最痛。

2.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 本研究一般資料與觀察指標(biāo)調(diào)查均采用問卷調(diào)查法， 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員發(fā)放， 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語為患者講解問卷填寫方法，填寫后當(dāng)場收回，共發(fā)放90 份，回收90 份，回收率100%。本科室醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)理人員共同參與患者各指標(biāo)的評價(jià)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 處理， 本研究中呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±S）描述，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)。2 組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組一般資料比較 共納入觀察組、 對照組患者各45 例。 2 組患者性別、年齡、疾病類型、受累肢體、 疾病分期等一般資料相比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 2 組卒中后肩手綜合征患者一般資料比較

3.2 2 組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 2 組患者干預(yù)前肩關(guān)節(jié)前屈、 后伸及外展角度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2 組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展角度均較干預(yù)前增大（P＜0.05），觀察組明顯大于對照組（P＜0.05）。2 組在干預(yù)前后自身比較，在肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展角度的差異也有顯著改善（P＜0.001）。詳見表2。

表2 2 組卒中后肩手綜合征患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±S，°）

表2 2 組卒中后肩手綜合征患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±S，°）

前屈 后伸 外展n組別 t P t P t P觀察組對照組45 45 53.32 21.60<0.001<0.001 35.05 17.89<0.001<0.001 34.78 27.23<0.001<0.001 tP干預(yù)前44.72±5.26 45.80±5.53 0.95 0.34干預(yù)后156.78±11.66 82.76±9.79 32.61＜0.001干預(yù)前14.15±2.29 14.63±2.74 0.90 0.37干預(yù)后41.52±4.68 26.72±3.92 16.26＜0.001干預(yù)前39.92±5.10 38.75±4.84 1.12 0.27干預(yù)后97.75±10.58 72.64±7.67 12.89＜0.001

3.3 2 組患者Ashworth、生活自理與疼痛評分比較

干預(yù)前，2 組患者的3 項(xiàng)指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，2 組患者Ashworth、疼痛評分均顯著下降，生活自理評分顯著升高，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。2 組在干預(yù)前后自身比較，3個(gè)評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 詳見表3。

表3 2 組卒中后肩手綜合征患者Ashworth、生活自理與疼痛評分比較（±S，分）

表3 2 組卒中后肩手綜合征患者Ashworth、生活自理與疼痛評分比較（±S，分）

Ashworth 評分 生活自理評分 疼痛評分t P組別 n t P t P觀察組對照組45 45 14.19 7.78<0.001<0.001 13.82 10.40<0.001<0.001 24.14 19.73<0.001<0.001 tP干預(yù)前2.92±0.84 2.78±0.79 1.76 0.45干預(yù)后1.05±0.30 1.66±0.47 7.43＜0.001干預(yù)前46.87±8.56 44.79±7.63 1.22 0.23干預(yù)后69.75±7.40 61.26±6.88 5.64＜0.001干預(yù)前6.68±1.47 6.75±1.34 0.24 0.81干預(yù)后1.28±0.40 2.12±0.63 7.55＜0.001

4 討論

4.1 對肩手綜合征患者實(shí)施階段性抗組訓(xùn)練和綜合康復(fù)護(hù)理的重要意義 肩手綜合征的發(fā)生與中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的血管運(yùn)行功能障礙、 患肢長時(shí)間下垂所致體液循環(huán)不暢、 輸液時(shí)發(fā)生液體外漏等因素有關(guān)[6-7]。 目前，臨床對于腦卒中患者肩手綜合征尚無特效治療手段， 通常給予多療法協(xié)同治療，但療效仍有待提高[8]。 綜合康復(fù)護(hù)理為肩手綜合征常用護(hù)理干預(yù)模式，且內(nèi)容全面，心理護(hù)理有利于疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，改善心理狀態(tài)，提高患者配合度， 確保其以更佳的心理狀態(tài)進(jìn)行患肢功能鍛煉[9-10]。協(xié)助患者正確擺放體位，有利于促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢水腫與疼痛。 適度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過幫助患者盡早活動(dòng)， 可有效改善水腫， 預(yù)防肢體僵硬，從而提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 通過給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來使得患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到擴(kuò)展，預(yù)防其關(guān)節(jié)粘連[11]。綜合康復(fù)護(hù)理中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練雖然也依據(jù)患者耐受程度進(jìn)行循序漸進(jìn)訓(xùn)練， 但并未對運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行量化處理， 護(hù)理人員在為患者制定運(yùn)動(dòng)量時(shí)主觀性較強(qiáng)，導(dǎo)致部分患者超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，不僅起不到促進(jìn)康復(fù)的效果，還可能增加患者痛苦。何雯雯研究指出[12]，抗阻訓(xùn)練可改善腦卒中患者下肢功能。 因此，對肩手綜合征患者實(shí)施階段性抗組訓(xùn)練和綜合康復(fù)護(hù)理具有重要臨床意義。

4.2 階段性抗阻訓(xùn)練可改善肩關(guān)節(jié)功能 我科根據(jù)腦卒中肩手綜合征的階段性特點(diǎn)將訓(xùn)練分為3個(gè)階段， 并依據(jù)單次最大負(fù)荷設(shè)定各個(gè)階段阻力。第1 階段應(yīng)該掌握基本姿勢及運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)，反復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)新的神經(jīng)通路建立。 第2 階段進(jìn)行神經(jīng)促通，依據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)重建正常運(yùn)動(dòng)功能模式，對上肢進(jìn)行前屈、后伸、外展等主被動(dòng)活動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)展，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連；通過滾法、按摩等促進(jìn)靜脈血液流動(dòng)，利用自發(fā)性姿勢反射與平衡反應(yīng)調(diào)節(jié)肌張力，改善肌肉痙攣狀態(tài)[13]。 第3 階段進(jìn)行日常功能性、技巧性動(dòng)作訓(xùn)練，以患者最大承受阻力，進(jìn)行全身功能平衡訓(xùn)練，包括姿勢控制、平衡反應(yīng)、伸手、抓握、穿脫衣等日常動(dòng)作，從而促進(jìn)大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞恢復(fù)和重建。 本研究中，腦卒中后肩手綜合征患者采用階段性抗阻訓(xùn)練結(jié)合綜合康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、 后伸及外展角度均大于對照組，Ashworth 評分均低于對照組。 提示階段性抗阻訓(xùn)練有利于改善肌肉痙攣狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4.3 階段性抗阻訓(xùn)練可提高日常生活能力 上肢功能障礙對患者生活質(zhì)量影響較大， 也影響著患者的生活積極性及自我成就感[14]。腦卒中導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損， 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后脊髓反射活動(dòng)增高可引起痙攣，是由于運(yùn)動(dòng)控制紊亂所致[15-16]。 本研究中， 階段性抗阻訓(xùn)練通過采用反射性抑制來抑制異常的姿勢反射和肌張力， 并對痙攣肌進(jìn)行持續(xù)牽伸訓(xùn)練，從而減弱牽張反射活動(dòng)，改善痙攣狀態(tài)。 臨床研究已證實(shí)[17]，抗阻訓(xùn)練可使核心肌群傾斜角度發(fā)生改變，激活核心肌，提高肌肉活動(dòng)活性。 抗阻訓(xùn)練針對患者不同階段進(jìn)行抓握、進(jìn)食、負(fù)重、穿脫衣服等日常活動(dòng)訓(xùn)練，提高患肢靈活性，也提高了患者參與日?；顒?dòng)的積極性。 腦卒中后肩手綜合征患者日常生活能力的恢復(fù)與生理、心理相關(guān)，該病作為重大應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，對其康復(fù)訓(xùn)練有較大的影響。 本研究中生活自理評分高于對照組，提示將階段性抗阻訓(xùn)練與綜合康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，通過改善患肢靈活性及患者的情緒，進(jìn)而增強(qiáng)其訓(xùn)練的積極主動(dòng)性，從而促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

4.4 階段性抗阻訓(xùn)練可減輕疼痛 腫脹與疼痛是肩手綜合征主要臨床表現(xiàn)之一， 在進(jìn)行早期主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，在不增加患者疼痛情況下進(jìn)行患肢活動(dòng)。 階段性抗阻訓(xùn)練以患者運(yùn)動(dòng)量耐受程度進(jìn)行階段訓(xùn)練，有利于減輕患者疼痛，提高訓(xùn)練積極主動(dòng)性， 而積極主動(dòng)訓(xùn)練反過來也可促進(jìn)血液循環(huán)加快，改善痙攣，減輕患肢疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評分明顯低于對照組， 表明階段性抗阻訓(xùn)練有利于減輕患者疼痛， 提高患者參與訓(xùn)練的積極性。