肺癌術(shù)后化療患者癥狀群及前哨癥狀的調(diào)查

馬景雙，王愛(ài)平

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

肺癌作為對(duì)人類(lèi)健康和生命威脅最大的惡性腫瘤，已經(jīng)成為全球健康領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。近年來(lái)隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇以及吸煙人口的居高不下，肺癌已成為我國(guó)人口發(fā)病率和死亡率第一的惡性腫瘤[1]。 手術(shù)是目前臨床治療早期肺癌的首選方式，術(shù)后5 年生存率高達(dá)67%[2]。 但是手術(shù)創(chuàng)傷、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂等均可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性情緒， 降低其生活質(zhì)量，同時(shí)，為徹底清除癌癥病灶，延長(zhǎng)生存期，患者需接受化療等后續(xù)治療，但化療藥物易對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生破壞性影響，誘發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有研究顯示，肺癌患者肺葉切除術(shù)后2 周內(nèi)，平均每人存在高達(dá)8.3 個(gè)癥狀[3]。 “癥狀群”概念由Dodd 等[4]于2001 年首次提出， 是指3 種或更多癥狀同時(shí)發(fā)生，這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián)， 對(duì)患者的影響常具有協(xié)同作用，由于多種癥狀間的協(xié)同效應(yīng)，癥狀群對(duì)患者的影響要比單一癥狀更嚴(yán)重[5]。 目前肺癌化療患者癥狀群研究多集中于晚期肺癌患者[6-7]，而對(duì)生存率較高的術(shù)后化療患者卻鮮有報(bào)告[8]。 在同時(shí)出現(xiàn)的癥狀中，患者往往關(guān)注1～2 個(gè)有特殊意義的癥狀，并提及1 個(gè)癥狀的發(fā)生來(lái)解釋其他癥狀[9]。 前哨癥狀被定義為癥狀群存在的一個(gè)指標(biāo)或標(biāo)記， 該癥狀可能提示特定癥狀群內(nèi)的其他相關(guān)癥狀的同時(shí)存在[10]。前哨癥狀在臨床實(shí)踐中可能會(huì)是一個(gè)有用的評(píng)估指標(biāo)，識(shí)別前哨癥狀有助于研究癥狀聚集的潛在機(jī)制，從而簡(jiǎn)化癥狀群的評(píng)估和管理。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于前哨癥狀的研究尚處在萌芽階段[11]，對(duì)前哨癥狀和其他癥狀的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。 本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查方法，對(duì)肺癌術(shù)后化療患者癥狀群進(jìn)行分析，并識(shí)別各癥狀群內(nèi)前哨癥狀， 以期為癥狀群評(píng)估及干預(yù)措施的制定提供一定參考和依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 選取2019 年7月—2020 年10 月在沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受化療的肺癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)病理和細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為原發(fā)性肺癌；（2）術(shù)后正在接受化療；（3）年齡≥18 周歲；（4）意識(shí)清晰，有獨(dú)立溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺癌復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移； （2）合并其他需要治療的惡性腫瘤；（3）合并心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；（4）合并精神或心理疾病。

樣本量采用現(xiàn)況調(diào)查公式計(jì)算[12]：N=（Zα/2/δ）2p（1-p），設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，則Zα/2=1.96，δ 容許誤差取0.05， 根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果獲得癥狀最大發(fā)生率為89%，即p=0.89，經(jīng)計(jì)算，研究所需樣本量為150例，考慮到10%的失訪率，樣本量確定為170 例；實(shí)際納入180 例。 本研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)倫理審查[（2020）2020-280-2 號(hào)]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括人口學(xué)資料和疾病資料。 其中人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式；疾病資料包括病理分型、腫瘤TNM 分期、化療方案、化療次數(shù)和病程。

1.2.2 安德森癥狀評(píng)估量表肺癌特異性模塊 安德森癥狀評(píng)估量表是美國(guó)德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心2000 年研制的多癥狀自評(píng)量表，適用于大部分惡性腫瘤患者[13]。2004 年Wang 等將其翻譯成中文，對(duì)中國(guó)癌癥患者進(jìn)行評(píng)估， 結(jié)果顯示該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.87[14]。 安德森癥狀評(píng)估量表肺癌特異性模塊[15]由張立力等在安德森癥狀評(píng)估量表13 個(gè)核心條目的基礎(chǔ)上增加了6 個(gè)肺癌特異性癥狀，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘和體質(zhì)量下降，共19 個(gè)條目，其Cronbach α 系數(shù)為0.773，內(nèi)容效度為0.944。 量表采用數(shù)字評(píng)分法，每項(xiàng)從0 分到10分，0 分表示“無(wú)癥狀或無(wú)干擾”，10 分表示“能想象的最嚴(yán)重的程度或完全干擾”。 條目得分越高，表明該癥狀越嚴(yán)重。 正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.805。 本研究參照Rha 等[9]的研究方法，首先采用癥狀模塊分析癥狀群， 然后分析各群內(nèi)前哨癥狀。

1.3 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在患者化療最后1 天進(jìn)行床旁調(diào)查。 調(diào)查前向受試對(duì)象介紹本研究的意義、目的，獲得知情同意后告知其填寫(xiě)問(wèn)卷的方法及注意事項(xiàng)。 一般資料調(diào)查表由調(diào)查員參照電子病歷系統(tǒng)填寫(xiě)， 安德森癥狀評(píng)估量表肺癌特異性模塊由研究對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)。對(duì)于不能自行填寫(xiě)者，由調(diào)查員本人采用中性語(yǔ)氣逐條讀出問(wèn)題并復(fù)述答案后代為填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。 共發(fā)放問(wèn)卷200 份，回收有效問(wèn)卷180 份，有效回收率90.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS statistic 22.0 和SPSS modeler 18.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述； 癥狀群分析采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法；癥狀群提取后，應(yīng)用Apriori 算法進(jìn)行癥狀群內(nèi)前哨癥狀的判定， 前哨癥狀在癥狀群內(nèi)各癥狀的關(guān)聯(lián)分析中前項(xiàng)支持度＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前項(xiàng)支持度[16]。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 180 例肺癌術(shù)后化療患者， 年齡（52.16±10.36）歲；其中男112 例（62.2%），女68 例（37.8%）；文化程度：小學(xué)23 例（12.8%），初中77 例（42.8%），高中43 例（23.9%）,專(zhuān)科及以上37 例（20.5%）；醫(yī)療付費(fèi)方式：職工醫(yī)保69 例（38.3%），居民醫(yī)保73 例（40.6%），自費(fèi)22 例（12.2%），商業(yè)保險(xiǎn)16 例（8.9%）；病理分型：腺癌86 例（47.8%），鱗癌65 例（36.1%），大細(xì)胞癌18 例（10.0%），腺鱗癌7 例（3.9%），類(lèi)癌4 例（2.2%）；化療次數(shù)：第1 次48 例（26.7%），第2 次50 例（27.8%），第3 次47 例（26.1%），第4 次35 例（19.4%）；腫瘤TNM 分期：I 期52 例（28.9%），II期98 例（54.4%），III 期30 例（16.7%）；化療方案：培美曲塞+順鉑64 例（35.6%）， 吉西他濱+順鉑54 例（30.0%），多西他賽+順鉑52 例（28.9%），其他10 例（5.5%）；病程：＜3 個(gè)月80 例（44.4%），3～6 個(gè)月100例（55.6%）。

2.2 肺癌術(shù)后化療患者癥狀群現(xiàn)狀 為了能夠更加準(zhǔn)確地表達(dá)肺癌術(shù)后化療患者所體驗(yàn)的癥狀，本研究將癥狀發(fā)生率＜20%的癥狀剔除，不納入癥狀群的因子分析。 經(jīng)適用性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，KMO 值為

0.845，Bartlett 球形檢驗(yàn)顯示P＜0.01，適合進(jìn)行因子分析。 采用主成分分析法對(duì)各個(gè)因子進(jìn)行抽取，使用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)。 提取特征值＞1 的因子共4 個(gè)，各因子的貢獻(xiàn)率依次為23.16%、18.99%、

17.63%、14.83%，共可解釋總變異的74.61%。 4 個(gè)癥狀群分別命名為消化道癥狀群、呼吸道癥狀群、情緒心理癥狀群和軀體癥狀群。 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 肺癌術(shù)后化療患者癥狀群因子分析結(jié)果（n=180）

2.3 肺癌術(shù)后化療患者各癥狀群內(nèi)前哨癥狀分析結(jié)果

2.3.1 惡心是消化道癥狀群的前哨癥狀 通過(guò)Apriori 算法建模進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，消化道癥狀群共生成5 條有效規(guī)則，見(jiàn)表2。 其中惡心、嘔吐支持度為

表2 消化道癥狀群內(nèi)癥狀關(guān)聯(lián)關(guān)系A(chǔ)priori 算法結(jié)果（n=180，%）

78.7%，置信度為80.2%；惡心、便秘支持度為46.3%，置信度為60.5%；惡心、食欲下降支持度為70.3%，置信度為72.4%。 根據(jù)前哨癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)[16]，惡心為消化道癥狀群的前哨癥狀。

2.3.2 咳嗽是呼吸道癥狀群的前哨癥狀 呼吸道癥狀群共生成3 條有效規(guī)則，見(jiàn)表3。 其中咳嗽、咳痰支持度為65.4%，置信度為71.3%；咳嗽、氣短支持度為75.4%，置信度為74.3%。 咳嗽與其他癥狀的前項(xiàng)支持度均＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前項(xiàng)支持度，符合前哨癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)[16]，因此咳嗽為呼吸道癥狀群的前哨癥狀。

表3 呼吸道癥狀群內(nèi)癥狀關(guān)聯(lián)關(guān)系A(chǔ)priori 算法結(jié)果（n=180，%）

2.3.3 悲傷感是情緒心理癥狀群的前哨癥狀 經(jīng)過(guò)分析， 情緒心理癥狀群共生成1 條有效規(guī)則， 悲傷感、苦惱支持度為67.3%，置信度為72.3%，滿足前項(xiàng)支持度＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前項(xiàng)支持度判定標(biāo)準(zhǔn)[16]，因此悲傷感為情緒心理癥狀群的前哨癥狀。

2.3.4 疲勞是軀體癥狀群的前哨癥狀 通過(guò)Apriori算法建模進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析， 軀體癥狀群共生成5 條有效規(guī)則，見(jiàn)表4。 其中疲勞、嗜睡支持度為67.3%，置信度為80.2%；疲勞、疼痛支持度為59.3%，置信度為70.6%；疲勞、麻木感支持度為55.3%，置信度為

表4 軀體癥狀群內(nèi)癥狀關(guān)聯(lián)關(guān)系A(chǔ)priori 算法結(jié)果（n=180，%）

65.0%。 根據(jù)前哨癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)[16]，疲勞為軀體癥狀群的前哨癥狀。

3 討論

3.1 肺癌術(shù)后化療患者癥狀群現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后化療患者存在4 個(gè)癥狀群，包括消化道癥狀群（惡心—嘔吐—便秘—食欲下降）、呼吸道癥狀群（咳嗽—咳痰—?dú)舛蹋⑶榫w心理癥狀群（悲傷感—苦惱）和軀體癥狀群（疲勞—嗜睡—疼痛—麻木感）。 與顏雯晶[7]等研究比較，本研究增加了消化道癥狀群， 原因可能為在前者的研究中醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注了惡心、嘔吐等化療相關(guān)不良反應(yīng)，提前采取了干預(yù)措施。呼吸道癥狀群在肺癌患者中比較常見(jiàn)，考慮主要與惡性腫瘤細(xì)胞侵犯血管及肺組織有關(guān)。 李楠楠等[17]調(diào)查了肺癌患者化療前后癥狀群，發(fā)現(xiàn)患者化療前后均存在氣短—咳嗽—咳痰癥狀群， 與本研究結(jié)果相似。 情緒心理癥狀群普遍存在于惡性腫瘤患者中[18]，肺癌難以治愈且需要忍受長(zhǎng)期治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)，患者容易產(chǎn)生負(fù)性情緒。肺癌患者的情緒問(wèn)題可增加癥狀負(fù)擔(dān)， 影響認(rèn)知功能和睡眠問(wèn)題，因此，有必要為這些患者提供系統(tǒng)的心理支持和有效的癥狀管理。 本研究中軀體癥狀群包括疲勞、嗜睡、疼痛和麻木感。 由于研究對(duì)象的化療方案以鉑類(lèi)為主，嗜睡、麻木感可能與鉑類(lèi)化療藥物應(yīng)用引起的周?chē)窠?jīng)毒性有關(guān)[19]。 Lynch 等[20]的研究表明，疲乏、疼痛、睡眠障礙常以癥狀群形式出現(xiàn)，與本研究結(jié)果相似。 此外，有學(xué)者指出[21]，即使應(yīng)用同一研究工具調(diào)查癥狀群，依據(jù)不同維度提取出的癥狀群也不盡相同，未來(lái)可從癥狀發(fā)生和癥狀困擾層面開(kāi)展研究，對(duì)比不同層面癥狀群結(jié)果，以促進(jìn)癥狀群研究的完善和發(fā)展。

3.2 肺癌術(shù)后化療患者癥狀群內(nèi)前哨癥狀分析

3.2.1 惡心是消化道癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示，惡心是消化道癥狀群（惡心—嘔吐—便秘—食欲下降）的前哨癥狀。 究其原因可能為，化療藥物常具有細(xì)胞毒性， 可通過(guò)外周途徑和中樞途徑刺激延髓嘔吐中樞并傳遞相應(yīng)信號(hào)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)惡心、嘔吐，而惡心常為嘔吐的前奏[22]；化療期間通常會(huì)應(yīng)用止吐藥物緩解惡心嘔吐， 而止吐藥多具有抑制胃腸蠕動(dòng)作用，常常引起便秘[23]；惡心時(shí)胃的張力和蠕動(dòng)減弱， 十二指腸張力增強(qiáng)， 表現(xiàn)為上腹部的不適感，往往伴有食欲下降。 因此，醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注惡心的發(fā)展和嚴(yán)重程度， 例如對(duì)患者進(jìn)行惡心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)擬行化療方案、患者自身的高危因素、既往發(fā)生惡心的嚴(yán)重程度，制訂個(gè)體化的防治方案；對(duì)于出現(xiàn)惡心的患者及時(shí)采取干預(yù)措施， 例如采取放松訓(xùn)練或中醫(yī)干預(yù)手段[24-25]緩解患者惡心程度，從而達(dá)到改善消化道癥狀群的目的。

3.2.2 咳嗽是呼吸道癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示，咳嗽是呼吸道癥狀群（咳嗽—咳痰—?dú)舛蹋┑那吧诎Y狀。 究其原因可能為肺癌術(shù)后咳嗽較為常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)30%～50%[26]；化療導(dǎo)致患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，免疫力降低，容易并發(fā)呼吸道感染而導(dǎo)致咳嗽，炎癥刺激造成呼吸道黏膜損傷，黏膜分泌物增多而引發(fā)咳痰； 咳嗽較為急促頻繁時(shí)由于氣體只出不進(jìn)，導(dǎo)致身體短暫性缺氧，可出現(xiàn)氣短癥狀。 由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)咳嗽癥狀評(píng)估，根據(jù)需要給與患者口服止咳藥物；如果是感染引起的咳嗽，要盡快明確感染的病毒或細(xì)菌； 指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽抑制訓(xùn)

練[27]等，以減輕咳嗽癥狀，從而達(dá)到改善呼吸道癥狀群的目的。

3.2.3 悲傷感是情緒心理癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示，悲傷感是情緒心理癥狀群（悲傷感—苦惱） 的前哨癥狀。 癌癥是一種持續(xù)的負(fù)性心理應(yīng)激源，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。肺癌患者在化療前和化療后均存在情緒困擾， 其中悲傷感為常見(jiàn)的情緒困擾之一[6]，悲傷感易導(dǎo)致患者情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制，從而引發(fā)苦惱等負(fù)性情緒。由于悲傷感是一種主觀情緒體驗(yàn)， 往往不容易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)。 因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意對(duì)患者悲傷感的察覺(jué)，尋找引發(fā)患者產(chǎn)生悲傷感的原因，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力；引導(dǎo)患者采取正念減壓療法、音樂(lè)療法等[28]緩解負(fù)性情緒；轉(zhuǎn)移患者注意力，鼓勵(lì)其做一些能激發(fā)積極情緒的事情；在患者出院后給予延續(xù)性心理護(hù)理干預(yù)， 以達(dá)到改善患者情緒心理癥狀群的目的。

3.2.4 疲勞是軀體癥狀群的前哨癥狀 本研究結(jié)果顯示，疲勞是軀體癥狀群（疲勞—嗜睡—疼痛—麻木感）的前哨癥狀。 原因可能為疲勞患者體力下降，活動(dòng)度降低，睡眠可幫助患者恢復(fù)體力；疼痛、疲勞、 睡眠障礙的產(chǎn)生均與1 種共同的促炎性細(xì)胞因子有關(guān)[20]；過(guò)度疲勞可導(dǎo)致身體局部神經(jīng)暫時(shí)性功能喪失，繼而出現(xiàn)麻木感。 多學(xué)科協(xié)作模式的精準(zhǔn)護(hù)理可改善肺癌化療患者疲勞和睡眠障礙，降低疼痛感[29]。建議醫(yī)護(hù)人員將緩解疲勞放在健康管理工作中的重要位置，并盡早實(shí)施干預(yù)，例如向患者講解疲勞的原因，鼓勵(lì)其積極應(yīng)對(duì)；結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)體化體力活動(dòng)方案和作息表，指導(dǎo)其進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練； 根據(jù)需要為其提供舒適護(hù)理，降低患者疲勞程度，以預(yù)防其他癥狀的發(fā)生或減緩癥狀嚴(yán)重度。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于， 未獲知各癥狀出現(xiàn)的先后順序， 且只采用了1 種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法識(shí)別前哨癥狀， 有待于今后采用縱向調(diào)查及更多的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法進(jìn)一步探討。